Bartonicek Ⅱ型Bosworth骨折脱位一例报道并文献复习

徐蔚蔚 季峰 吉勇

踝关节骨折是四肢骨折中常见损伤，但Bosworth骨折脱位在踝关节骨折中较为罕见，其由Bosworth［1］在1947年首先描述报道并以此命名，特点是腓骨骨折近端嵌入胫骨腓切迹后方，导致脱位难以闭合复位，常需要切开复位。因其损伤机制及特点，容易出现漏诊，如未及时诊治，或按照一般踝关节骨折处理，可能导致围手术期相关严重并发症，如骨筋膜室综合征、距骨缺血性坏死及创伤性关节炎等。Bartonícˇek将此类损伤分为三型，其中报道较多的为Ⅲ型，合并腓骨远端骨折［2］。我院2020年7月收治了1例踝关节Bosworth骨折脱位病人，腓骨全长无骨折，为较罕见的Ⅱ型。该病人经过及时闭合复位、二期内固定手术，未出现不良事件，预后良好，本文通过该病例结合文献复习Bosworth骨折脱位的临床表现、损伤机制、诊断及治疗，分析Bartonicek Ⅱ型Bosworth骨折脱位的特点。

临 床 资 料

一、病史

病人，女，17岁，因“外伤后左踝肿痛畸形3 h”入院，病人行走时被汽车撞伤，受伤瞬间肢体体位描述不清，当即感左踝关节疼痛、肿胀、无法负重，至我院急诊就诊。

二、查体

急诊体格检查发现左踝关节肿胀明显、畸形，踝关节外侧触诊空虚，足趾感觉无减退，血运良好。

三、检查

左踝关节X 线片示踝关节脱位、内踝骨折、腓骨远端后移。入院后查胫腓骨全长X 线片未见腓骨骨折，踝关节CT示腓骨远端交锁于胫骨腓切迹后方、内踝骨折、后踝点片状撕脱骨折、下胫腓关节脱位（图1）。

图1 病人术前影像资料 a：左踝关节X线片示踝关节脱位、内踝骨折、腓骨远端后移、腓骨无骨折；b：左胫腓骨中上段X线片未见腓骨骨折；c：左踝关节CT轴位示腓骨远端交锁于胫骨腓切迹后方、后踝点片状撕脱骨折；d：左踝关节CT重建示下胫腓关节脱位

四、诊断

入院诊断为左踝关节Bosworth骨折脱位。

五、治疗

入院后于床边无麻醉下尝试手法闭合复位失败，完善术前准备后，于伤后8 h 内，全身麻醉下试行闭合复位，术中触诊腓骨远端后方，向前外侧推挤腓骨，并施加内旋力，感明显弹响后，踝关节畸形纠正，跨踝关节外固定支架固定，术中透视及术后影像证实腓骨脱位复位成功，下胫腓间隙基本正常（图2）。伤后1周，待踝关节局部肿胀消退，软组织条件好转后，行踝关节骨折切开复位内固定、下胫腓韧带修补术，术中拆除外固定支架，取内踝弧形切口，见内踝横行骨折，三角韧带深层完整，将骨折复位后予复位钳临时固定，透视见骨折端对位对线良好，沿内踝尖端经导针置入2枚3.5 mm×45 mm空心拉力螺钉。探查见胫后肌腱于内踝后方断裂，予胫后肌腱端端吻合。取踝关节前外侧切口，暴露下胫腓前间隙，探查见下胫腓前韧带于胫骨侧撕裂，骨间韧带撕裂，于下胫腓骨前韧带胫骨侧止点处置入可吸收带线锚钉，缝合修补重建下胫腓前韧带，术中透视骨折复位、踝关节间隙、下胫腓间隙正常，拉钩试验、外旋试验阴性，予轻度跖屈位石膏外固定4周。

图2 闭合复位外固定后影像资料 a：X 线片示踝关节脱位已复位、外固定支架在位；b：CT 轴位示腓骨脱位复位成功，下胫腓间隙基本恢复正常

六、结果

术后予脱水消肿止痛治疗，定期创面换药。术后第一天X线片示骨折复位及内固定物位置良好，4周后拆除石膏，指导踝关节屈伸功能锻炼，术后6 周、12 周随访踝关节屈伸功能满意，骨折愈合良好，下胫腓关节无脱位，逐步负重行走（图3）。术后12 个月病人已可正常负重行走，无疼痛，关节活动良好，美国足踝外科医师协会踝与后足功能评分系统评分为90分，取出内踝空心螺钉（图4）。

图3 切开复位术后随访X线片示骨折脱位复位良好，内固定物位置满意 a：术后1 d；b：术后6周；c、术后12周

图4 术后1年随访结果 a：X线片示骨折已愈合，胫距关节及下胫腓关节在位；b：行内固定物取出术后X线片；c：病人踝关节屈伸良好

讨 论

Bosworth 骨折脱位是一种少见的踝关节骨折脱位［1］，其发病率低，约占踝关节骨折的1.62%，男性发病率大于女性，多见于高能量暴力损伤，常合并内踝骨折、后踝骨折［3-4］。Bosworth骨折脱位临床容易漏诊，术前诊断率仅有56.86%［3］，因此对该损伤的充分认识及早期正确的诊断很重要。踝关节侧位X线片发现腓骨骨折近端后移征象，以及Khan等［5］提出的踝关节正位Axilla征，应警惕Bosworth骨折脱位可能，Axilla 征表现为胫骨远端内侧关节面皮质影，需要注意的是，此征象仅代表胫骨极度内旋，并不能确诊Bosworth 骨折脱位，明确诊断需要进一步CT检查。CT可以判断腓骨的位置，明确诊断，还可发现后踝骨折等微小骨折［4］，MRI检查有助于合并韧带损伤的诊断。Bartonícˇek等［2］总结了60例Bosworth骨折脱位病例，将此类骨折分为三型。Ⅰ型：腓骨完整伴胫骨远端骨骺分离，好发于儿童和青少年。Ⅱ型：腓骨完整，好发于年轻病人。Ⅲ型：腓骨骨折，好发于中老年病人，此型最为常见，而Ⅰ、Ⅱ型均较少见。我们报道的此病例为17 岁女性，腓骨全长无骨折，为较少见的Ⅱ型。目前，对Bosworth骨折脱位的损伤机制还有争议，较为公认的是Perry等［6］通过尸体研究提出的损伤机制，他复制了Bosworth骨折脱位的损伤模型，认为损伤机制类似于Lauge-Hansen 旋后外旋型，其在分别切断下胫腓前后韧带，施加外旋暴力后，依次发生前内侧关节囊撕裂、骨间膜撕裂、腓骨脱位并绞锁于胫骨后侧、腓骨短斜形骨折、内踝骨折或三角韧带损伤。但该损伤机制并不能完全解释所有的Bosworth骨折脱位。Ren等［7］报道两例Bosworth 骨折脱位病例，其内踝为垂直型骨折，损伤机制类似于Lauge-Hansen 旋后内收型。Cappuccio 等［8］报道1例Bosworth 骨折脱位病例，合并后Pilon 骨折，存在垂直暴力。Moerenhout 等［9］报道一例Bosworth 骨折脱位病例，该病例合并有距骨骨折，作者把距骨骨折归为Perry 损伤模型的第八个阶段。Han 等［10］报道了一例未合并下胫腓联合分离及三角韧带损伤的病例，作者结合尸体研究，认为该病例损伤机制为踝关节背伸位受到外旋暴力后，腓骨在下胫腓平面骨折，继而于踝关节背伸位继续受到轴向暴力后，腓骨骨折远端外侧移位，而近端相对内移交锁于胫骨后结节。

对于罕见的Bartonicek Ⅱ型Bosworth骨折脱位的损伤机制鲜有报道，Williams 等［11］报道了1 例19 岁的男性病人，胫骨骨折髓内钉内固定术后1 年余，滑倒暴力导致Bosworth 骨折脱位，未合并腓骨骨折，符合Ⅱ型Bosworth 骨折脱位。该病例予急诊手法复位失败后，麻醉下切开复位后，下胫腓螺钉固定，作者认为同侧胫骨髓内钉的存在可能在损伤过程中起一定作用，但并未详细分析其可能的损伤机制。我们报道的病例腓骨无骨折，合并内踝骨折、下胫腓前韧带损伤、后踝撕脱骨折、胫后肌腱断裂，我们认为其损伤机制更类似于Lauge-Hansen旋前外旋型，足旋前位外旋暴力依次致内踝骨折、下胫腓前韧带损伤、骨间韧带损伤、腓骨后移交锁于胫骨后方。因该型病人均为青少年，骨质柔软，不易导致腓骨骨折，后暴力终止于下胫腓后韧带致后踝撕脱骨折。且本病例术中发现胫后肌腱断裂，更提示伤时足旋前位，胫后肌腱张力较大，导致其被内踝骨折断端卡压切割断裂。这提示Bartonicek Ⅱ型与常见的Ⅲ型的损伤机制存在差异，但这有待更多的病例报道及进一步的尸体试验证实。

解除腓骨在胫骨后方交锁为Bosworth 骨折脱位早期治疗关键。Fan 等［12］报道了1 例闭合复位成功的病人，并描述了手法闭合复位细节，建议在复位时保持被动膝关节屈曲、踝关节跖屈位，因为此体位的腓肠肌处于松弛状态，有利于降低小腿后室张力，术者直接触摸到腓骨近端骨折块后，施加前外侧推挤及内旋力，能显著提高闭合复位成功率，但作者也指出，对于肥胖病人或局部肿胀明显的病人，此方法仍有复位失败可能。Ji等［13］报道了1例使用上述方法复位成功的病人，该病人复位后予U 型石膏夹板外固定，未行手术内固定，取得较好预后。但更多的文献报道认为Bosworth骨折脱位闭合复位成功率极低［3］，甚至有作者认为此类损伤无法成功闭合复位［14］。Cho 等［15］回顾性分析了15 例Bosworth 骨折脱位的病例，认为反复多次闭合复位、延迟切开复位与病人预后不佳密切相关。Bartonícˇek等［16］报道了1例合并骨筋膜室综合征的Bosworth 骨折脱位病例，并回顾总结了167 例Bosworth 骨折脱位病例，骨筋膜室的发生率为5.4%，远高于普通踝关节骨折的发生率，并认为骨筋膜室综合征的发生与损伤后足极度外旋、反复多次的闭合复位以及延迟复位相关。笔者还建议，对于这类损伤，复位成功后应避免使用持续外周麻醉镇痛，因为这可能会掩盖复位后骨筋膜室综合征的症状，影响对该并发症的早期诊断。这提示我们，Bosworth骨折脱位闭合复位失败的病例需避免反复复位，及时切开复位很有必要。

本病例在初次手法复位失败后，为避免多次复位及延迟手术复位，我们拟急诊行切开复位，幸运的是在静脉麻醉后再次尝试闭合复位成功。该病人闭合骨折复位成功，可能与以下三个因素相关：①腓骨远端无骨折，增加了复位时杠杆力臂长度；②Ⅲ型Bosworth骨折脱位病人因局部肿胀及腓骨长短肌阻挡，复位时触及腓骨骨折近端常较困难，而本病例为Ⅱ型，腓骨远端无骨折，其在皮下更易触及，有助于直接施加力量复位；③如前所述，Ⅱ型Bosworth 骨折脱位损伤机制类似于Lauge-Hansen旋前外旋型，足旋前位时暴力更易向近端传导，导致骨间膜撕脱较广泛，腓骨交锁力量减少，容易获得复位。这也提示对于Ⅱ型的Bosworth骨折脱位，闭合复位的成功率较常见的Ⅲ型可能更高。腓骨在胫骨后方的交锁复位后，对于损伤的下胫腓联合的修复固定亦是Bosworth骨折脱位治疗的重点。以往把下胫腓螺钉固定作为下胫腓损伤治疗的金标准，近年有文献认为下胫腓前韧带在维持下胫腓稳定中有着更为重要的作用，下胫腓前韧带缝合加强修复对于维持下胫腓联合稳定，限制距骨外旋有着重要作用［17-20］。结合之前对Bosworth骨折脱位损伤机制的分析，外旋暴力为该病例下胫腓脱位、腓骨后移交锁的主要因素，故该病例我们选择带线铆钉缝合修补下胫腓前韧带，修补后术中外旋试验、拉钩试验均证实了下胫腓联合的稳定性满意，且该病人胫后肌腱断裂，术后辅助石膏外固定。需要强调的是，目前对于Bartonicek Ⅱ型Bosworth骨折脱位的损伤机制及治疗还没有共识，虽该病例采用下胫腓前韧带缝合修复取得满意效果，但下胫腓螺钉固定仍然是下胫腓损伤治疗的金标准，对于该类病例的下胫腓修复固定方法，需结合损伤暴力、损伤机制、合并伤、术中稳定性等综合评判选择。

Bosworth 骨折脱位为少见踝关节骨折，其早期诊断困难，容易漏诊，闭合复位成功率较低，反复闭合复位和延迟复位常常导致严重并发症的发生，需及时切开复位。BartonicekⅡ型Bosworth 骨折脱位更为罕见，其临床特点、损伤机制等与常见的Ⅲ型存在差异，因此可能较易闭合复位成功。