脑卒中病人出院计划的最佳证据总结

叶 繁，朱宁宁

蚌埠医学院护理学院，安徽233000

脑卒中为脑血管疾病的主要临床类型，是目前导致人类死亡的第二位病因，也是成人首要的致残疾病，约2/3幸存者遗留不同程度的残疾[1]。出院计划是通过专业人员的帮助，使病人及照顾者在转换医疗照护环境时能得到完整且持续的照料[2]，其目的是减少住院时间和计划外再入院，协调改善出院后的服务，以提供医院和出院地点之间的有效过渡[3]。但未标准化的出院计划，往往会导致护理的不连续，使病人在出院或早期再入院后面临不良事件的风险[4]。本研究旨在通过循证的方法，整合有关脑卒中病人出院计划的最佳证据，为形成脑卒中出院计划方案提供理论依据和参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索资源包括：①国内外指南制定网站，包括美国国立指南网(NGC)、苏格兰院际指南协作网(SIGN)、英国国家卫生与照护优化研究所(NICE)、新西兰校际指南协作网(NZGG)、加拿大安大略省注册护士协会(RNAO)、国际指南协作网(GIN)、医脉通指南网、MedSci.cn等；②国内外文献数据库，包括Cochrane协作网、JBI 循证卫生保健数据库、Clinicalkey for Nursing、MedLine、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science(WOS)、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库等；③脑卒中相关专业网站，包括美国心脏协会(AHA)/美国脑卒中协会(ASA)、澳大利亚国家健康与医学研究委员会(The National Health and Medical Research Council,NHMRC)、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、国家卒中中心、加拿大心脏卒中基金(Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC)、新加坡卫生部(Ministry of Health,MOH)、英国医学杂志(BMJ)等。检索时限为自建库至2021年5月1日。

中文检索式：“卒中 OR 中风 OR 脑梗死 OR 脑出血 OR 脑血管意外”和“出院计划 OR出院准备服务”和“指南 OR 最佳实践OR临床实践指南OR 推荐 OR共识OR系统评价OR Meta分析OR Meta整合”。英文检索式："stroke OR cerebral infarction OR cerebrovascular accident"AND "discharge planning OR patient transfer OR post discharge" AND "guideline OR best practice OR systematic review OR Meta analysis"。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象年龄≥18岁；②公开发表的指南、专家共识、最佳实践、推荐实践、证据总结、标准、政府文件、系统评价；③语种限定为中英文。排除标准：①有更新版的旧版指南；②内容仅涉及脑卒中诊断、用药、治疗等单方面内容；③指南解读、翻译版；④无法获得全文的文献。在上述数据库进行初步检索，将文献题录导入NoteExpress中进行查重，按照纳入与排除标准，通过文题摘要、全文的顺序进行筛选，最终确定纳入文献。由两名研究者根据文献纳入与排除标准独立完成筛选，核对后对存在异议的文献，讨论或邀请第3名成员进行裁定。

1.3 文献质量评价标准

指南评价标准使用2012年更新的临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[5]，专家共识、推荐实践采用Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心对专家意见和专业共识类文献的质量评价工具[6]，证据总结、临床决策的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行评价。

1.4 文献质量评价过程

纳入文献的质量评价均由本研究小组2名接受过循证护理培训的研究人员独立完成，存在异议时，通过咨询循证护理专家来达成共识。当不同来源的证据结论有冲突时，遵循循证证据、高质量证据、最新发表的权威文献优先的原则。

2 结果

2.1 文献筛选结果与纳入文献的基本特征

共检索到文献2 647篇，依据纳入与排除标准筛选文献，剔重、排除不相关文献2 533篇，对纳入的114篇文献进一步获取全文，经质量评价后最终纳入15篇文献，包括9篇指南、5篇专家共识、1篇标准。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本特征见表1、表2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入指南的基本特征

表2 纳入专家共识/专家意见及标准的基本特征

2.2 文献质量评价

9篇指南各领域标准化百分比、综合评价得分及推荐级别见表3。5篇专家共识、1篇标准具体评价结果见表4。

表3 纳入指南的质量评价

表4 纳入专家共识/专家意见、标准的文献质量评价

2.3 证据描述与汇总结果

本研究汇总总结出44条证据，分为多学科团队合作、入院后24～48 h的早期评估、出院前评估、出院后随访及相关支持、病人及其照顾者健康教育内容、相关工作人员培训6个方面，见表5。

表5 脑卒中病人出院计划的证据汇总

证据1～5明确出院计划多学科团队的构成及角色分工，指出应创建出院协调员职位，指派1名个案管理人员或专业人员对计划的实施进行监督；并应让病人和照顾者参与到出院计划的过程中。证据6～13，证据14～25，证据26～32分别强调了入院后24～48 h、出院前、出院后3个重要节点的评估和主要护理内容，确保病人成功过渡。证据33～42聚焦于病人及其照顾者健康教育内容，强调采用多样性和个体化的方式早期开展及全程教育。证据43和44指出任何参与出院过程的工作人员都应接受定时更新的培训。

(续表)

(续表)

3 讨论

3.1 保障医疗护理的连续性

出院计划作为一个持续的过程，在不同机构间信息交流共享过程中扮演着重要角色，提倡在急性和急性期后护理环境之间建立团队合作，对病人病情、病人及家庭的沟通能力、出院需求、照护能力等需要进行不断的评估，以进行及时调整。因此，在证据总结的基础上，形成规范的出院计划流程、标准和监督机制，是促进病人有效过渡，保障医疗护理连续性的有效举措。

3.2 促进多学科团队沟通与合作

由多学科团队提供早期支持性出院服务(医院早期评估、协调家庭关系和出院后支持等)可以加速病人从医院到家庭的过渡，提高独立能力[21]。典型的多学科团队由医疗、护理、康复治疗师及社会工作人员组成[22]，负责制定出院计划、协调出院和出院后护理、定期组织会议，这被认为是促进出院沟通的核心手段[23]。但目前多学科团队之间仍存在缺乏沟通、协调、成员责任划分、团队成员构成比例不均等问题，本研究进一步明确了团队构成和角色，针对沟通协调问题，可指派1名个案管理人员或专业人员担任出院协调员，监督计划的实施。

3.3 加强对病人及照顾者的健康教育

让病人和家属参与出院计划过程有助于从医院安全有效过渡到家庭，减少不良事件和防止再入院[8]，在这一过程中，多学科团队提供教育、支持和技能培训，并与病人、家属进行沟通至关重要。有研究认为，对脑卒中幸存者来说，了解脑卒中知识及相关信息对于养成健康行为和遵守预防性治疗具有重要作用，有望减少或是延迟脑卒中的复发，改善预后；同时，可以减轻照顾者的负担，提高他们的生活质量[24-25]。但在临床实践中，往往没有足够的资源保证病人在住院期间和出院时获得信息的质量和完整性，缺乏对病人和照顾者的健康教育，导致病人容易出现不良后果和再入院[4,26]。研究表明，尽管团队成员提供了脑卒中教育，但随着时间的推移，病人和主要照顾者未能保留关于脑卒中危险因素、脑卒中预防和症状识别的重要信息[27]。因此，评估脑卒中病人及其照顾者的学习准备程度、需求、能力，采用多样性及个体化的教育方式进行持续性的教育，并及时反馈和效果评价非常必要。

4 小结

本研究通过循证方法汇总了脑卒中病人出院计划的最佳证据，聚焦于多学科团队之间仍存在缺乏沟通、协调、成员责任划分、团队成员构成比例不均等问题，进一步明确了团队构成和角色。同时，强调对病人及照顾者进行评估，根据病人和照顾者个人的信息需求的变化来为病人和家属提供健康教育知识，让病人及照顾者参与计划和决策。出院前评估病人功能状态、家庭情况和照顾者的支持水平等，并在出院后随访，利于帮助幸存者在过渡期间继续康复和早日重新融入社会。本研究纳入文献多为英文文献，今后可以借鉴国外高质量指南及证据并结合临床实际情况做出调整，通过医院内外多机构和多学科团队的协调与合作，进行本土化方案的构建与实施，以指导现阶段临床护理工作，促进有效的出院过渡。