子宫动脉栓塞术联合B超引导下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠患者的临床效果

吴定权，曹春峰(通信作者)，李捷

1 镇江市第四人民医院 (江苏镇江 212003)；2 镇江瑞康医院 (江苏镇江 212000)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)主要是指受精卵、滋养叶细胞在子宫术后瘢痕区种植。CSP初期患者无典型临床症状，故识别及诊断难度较大，易延误最佳治疗时机，严重时甚至会造成子宫破裂[1]。单纯采用药物治疗CSP所需时间较长，难以取得预期效果，仅适用于病情发展初期、症状稳定，且未见子宫破裂的患者，由于CSP发生在有剖宫产史的女性中，其瘢痕区子宫肌壁往往较为薄弱，但新生滋养血管及纤维重构组织较丰富，故妊娠期子宫破裂、大出血等并发症发生率高，严重威胁患者生命安全[2-3]。目前，临床针对Ⅰ、Ⅱ型(国内分型)CSP患者常采取清宫手术治疗，但手术过程中若无影像引导，患者可发生难以控制的大出血[4]。近年来，越来越多的研究发现，因瘢痕区妊娠组织的血供主要来自子宫动脉下行支，故采取子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)可引发妊娠组织缺血坏死[5]。基于此，本研究探讨UAE联合B超引导下清宫术治疗CSP患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2020年12月镇江市第四人民医院收治的100例CSP患者为研究对象，按照手术方式的不同将其分为对照组与试验组，各50例。对照组年龄22～47岁，平均(34.68±3.18)岁；孕次2～4次，平均(2.45±0.40)次。试验组年龄22～47岁，平均(34.36±3.11)岁；孕次2～4次，平均(2.41±0.30)次。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属对本研究内容知情同意。

纳入标准：符合CSP诊断标准；术前行彩色多普勒超声检查显示子宫增大，子宫前壁下段肌层可见孕囊及不均质包块；CSP分型(国内分型)为Ⅰ～Ⅱ型；伴有腹痛、阴道不规则流血及停经等临床症状。排除标准：CSP分型(国内分型)为Ⅲ型；伴有其他部位异位妊娠；伴有妊娠高血压及糖尿病；伴有心脑血管疾病；患有精神疾病。

1.2 方法

对照组采用B超(SonoScape S8 Exp便携式超声诊断仪，探头频率3～5 MHz，粤械注册20142230246)引导下清宫术治疗：患者于术前连续口服3 d米非司酮(武汉九珑人福药业有限公司，国药准字H20033551，规格：25 mg/片)，25 mg/次，2次/d，同时单次肌内注射注射用甲氨蝶呤(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026443，规格：100 mg/瓶)，剂量为50 mg/m2；第4天进行手术，患者取膀胱截石位，行常规消毒、铺巾后，在B超引导下扩张宫颈，选择6～7号刮头对瘢痕妊娠组织进行吸刮，待超声显示孕囊被吸出后完成手术操作；术后密切监测患者阴道出血量。

试验组采用UAE联合B超引导下清宫术治疗：术前经患者子宫动脉注射注射用甲氨蝶呤，剂量为100 mg(左、右侧动脉各注射50 mg)，然后选用艾力康560～710 μm型明胶海绵颗粒[杭州艾力康医药科技有限公司生产，国食药监械(准)字2006第3770360号]作为栓塞剂，使用GE Optima CL323i型DSA机经右股动脉行双侧UAE，即患者取平卧位，行局部麻醉后，用5F邦特子宫动脉导管或Cordis Cobra C2导管成袢后超选择至双侧子宫动脉，各灌注注射用甲氨蝶呤50 mg，然后用艾力康560～710 μm型明胶海绵颗粒将双侧子宫动脉栓塞至残干样改变，保留部分主干，部分患者术前行上腹下丛神经阻滞，经后入路L5/S1左旁穿刺至L5/S1前区，注射造影剂，确认上腹下丛区域后，注入镇痛药(1%罗哌卡因3 ml+0.9%氯化钠注射液17 ml，共20 ml)用以减轻患者术中及术后疼痛，对于术后视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分≥4分的患者，采用止痛药进行止痛；进行介入术后24～28 h，对患者行B超引导下清宫术，方法同对照组。

1.3 评价指标

(1)检测并记录两组术前及术后第1、2天人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)水平(血清酶免化学发光法)，同时观察两组术后第2天子宫内膜厚度。(2)统计两组术中出血量、术后HCG降低至正常水平用时、住院时间及术后12 h疼痛程度(采用VAS进行评估，分值为0～10分，评分越高表示患者疼痛程度越严重)。(3)统计两组术后异位栓塞、低热及下腹痛、闭经、感染等并发症发生情况。(4)统计两组术后妊娠组织残留、大出血、子宫切除及转行宫腔镜手术占比。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术前后HCG水平及术后子宫内膜厚度比较

术前，两组HCG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天，试验组HCG水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后第2天，试验组HCG水平低于对照组，子宫内膜厚度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术前后HCG水平及术后子宫内膜厚度比较

2.2 两组手术相关指标及术后疼痛程度比较

试验组术中出血量少于对照组，术后HCG降低至正常水平用时及住院时间均短于对照组，术后12 h VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标及术后疼痛程度比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.7778，P=0.1824)，见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

2.4 两组手术结局比较

试验组术后妊娠组织残留、大出血、子宫切除及转行宫腔镜手术患者占比均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术结局比较[例(%)]

3 讨论

CSP属于异位妊娠的一种，具有较高的临床发病率，主要是由剖宫产导致子宫内膜损伤后形成瘢痕，孕囊着床于瘢痕处所致。该病临床表现缺乏特异性，具有较高的误诊率，可能诱发子宫大出血，严重时需进行子宫切除手术，且术中患者易发生并发症，威胁生命安全[6-7]。目前，临床关于CSP的发病原因及机制并无统一结论，可能与患者产后子宫切口愈合不良、缝合不当存在密切关联；随着患者病情发展，孕囊逐步增大、血供不断增加，继发子宫大出血的风险较高[8]。近年来，越来越多的研究表明，我国CSP发病率逐渐增高，尽早诊治对于降低患者大出血发生率与子宫切除率、保留患者生育能力具有积极的意义[9]。现阶段，临床仍无针对CSP的统一治疗方案，在保证患者手术安全的前提下，尽早将孕囊排出，保留患者子宫及生育功能是治疗CSP患者的预期目标。针对CSP患者的治疗措施主要包括局部化疗后清宫术、甲氨蝶呤全身用药、超声引导下孕囊内注射等，可抑制滋养细胞生长，促使胚胎组织坏死脱落；然而，不同治疗措施存在不同的弊端，且有其适应证[9-10]。CSP分型为国内Ⅲ型、国外Ⅱ型均为清宫手术禁忌证，即使先行UAE再行清宫术，患者仍有较大可能发生子宫破裂、大出血，危及生命；对于此类患者，临床多直接行开腹或腔镜下病灶清除手术、瘢痕修补手术治疗[10]。

本研究结果显示，两组术前HCG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天，试验组HCG水平高于对照组(P<0.05)；术后第2天，试验组HCG水平低于对照组，子宫内膜厚度大于对照组(P<0.05)；试验组术中出血量少于对照组，HCG降低至正常水平用时及住院时间均短于对照组，术后12 h VAS评分低于对照组(P<0.05)；两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后妊娠组织残留、大出血、子宫切除及转行宫腔镜手术患者占比均低于对照组(P<0.05)。由此可知，采用UAE联合B超引导下清宫术治疗CSP患者的效果显著。采用药物保守治疗CSP耗时较长、瘢痕病灶消退效果不明显，患者HCG水平下降速度也较缓慢，故保守治疗期间患者若出现阴道大量出血的情况，需转行开腹手术，必要时需切除子宫。清宫术在CSP治疗中也较常用，但传统清宫术具有较高的大出血风险，近年来临床逐渐应用B超引导下清宫术治疗CSP患者，该手术借助B超可更加清晰地显示妊娠部位及周围血管分布情况，避免对微血管造成损伤，提高手术操作精确率，进一步降低患者大出血发生风险。进行UAE的过程中，在栓塞子宫动脉前，向患者孕囊局部灌注高浓度甲氨蝶呤，可促使胚胎组织迅速坏死，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉致主干呈残干样改变，可起到降低术中出血量的目的，有效预防大出血，其中，明胶海绵颗粒是一种中期栓塞剂，术后2～12周即可被机体自行吸收[11]，有利于保留患者子宫供血及生育能力；另外，UAE可阻断子宫血供，导致胚胎因缺血及缺氧死亡，而使用合适的栓塞材料栓塞动脉末梢，可保证毛细血管不受损害，通过其他交通支路供血，避免周围组织缺血坏死，故该手术还可作为清宫术后大出血的挽救措施，对促进患者术后恢复具有积极意义。

综上所述，UAE联合B超引导下清宫术治疗CSP患者的效果显著，具有创伤小、术后并发症发生率低、疼痛程度轻等优势，可最大限度保留患者子宫，促进患者康复。