富血小板纤维蛋白联合网状中厚皮植皮在手背深度烧伤创面中的应用

洪 武 李少峰 林钰梅

福建医科大学附属闽东医院烧伤科、整形外科，福建福安 355000

手为人的劳动器官，因工作需要必须使其暴露，烧伤机会多而且手背多见，烧伤后遗留瘢痕会造成功能障碍，严重者可使人丧失劳动力；手深度烧伤后，目前仍主张伤后5 d 内切痂或削痂，保存变性真皮基质，移植自身中厚皮片修复[1]。削痂时保存的变性真皮基质不影响皮片的成活[2]，且可减少挛缩畸形及瘢痕增生[3]。富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是第二代浓缩血小板提取物，其内滞留大量生长因子，可促进血管内皮细胞分化、增殖、迁移，促进形成新生血管[4]，有利于肉芽的长入，同时PRF 膜溶解缓慢，可充当真皮基质，董希杰等[5]于慢性创面应用L-PRF，发现其可加速创面愈合，还具有抗感染作用。回顾福建医科大学附属闽东医院烧伤科、整形外科（我科）2017年1月至2020年12月66 例手背深度烧伤患者，采用网状中厚皮移植联合PRF 治疗，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我科2017年1月至2020年12月收治入院的手背深度烧伤患者，其中66 例符合纳入及排除标准。纳入标准：手背深度烧伤面积5.0 cm×5.0 cm～10 cm×10 cm，烧伤面积≤30%TBSA；②无严重基础疾病，能耐受手术；③烧伤后5 d 内行创面切、削痂；④基底无骨膜、肌腱、神经、血管等重要组织外露，部分创面有腱膜外露。排除标准：①面积>30% TBSA 或有严重并发症，不能早期手术患者；②有严重基础病，不能耐受手术患者；③烧伤创面有重要组织外露，周围组织无法覆盖的患者；④拒绝早期手术患者。本研究经医院医学伦理委员会审批。

按不同植皮方法，将其分为观察A 组、观察B组及对照组。观察A 组22 例，男15 例，女7 例，年龄20～65 岁，平均（40.1±6.8）岁，致伤原因：热压伤7 例，烫伤5 例，烧伤10 例，手背深度烧伤面积5.0 cm×5.0 cm～10 cm×9 cm，采用PRF 膜A联合网状中厚皮片植皮。观察B 组24 例，男17 例，女7 例，年龄21～64 岁，平均（41.1±7.8）岁，致伤原因：热压伤7 例，烫伤5 例，烧伤12 例，手背深度烧伤面积5.0 cm×6.0 cm～10 cm×10 cm，采用PRF 膜B 联合网状中厚皮片植皮。对照组20 例，男14 例，女6 例，年龄22～67 岁，平均（40.1±5.3）岁，致伤原因：烧伤9 例，热压伤6 例，烫伤5 例，手背深度烧伤面积5.0 cm×5.0 cm～10 cm×10 cm，采用网状中厚皮片植皮。

1.2 手术方法

PRF 膜制备：清创时，根据植皮创面的范围，用5 ml 采血管（无抗凝剂的真空玻璃管）从静脉采集足够的血样，即刻以3000 r/min 离心12 min[6]。经过静置后，血样分为3 层，上层为血小板血浆，底层为红细胞碎片，中层即为淡黄色PRF 凝胶[7]，倒去上清液，用镊子夹出柱状凝胶，修剪PRF 凝胶，保存和PRF 凝胶相连的部分红细胞碎片，用无菌纱布吸除血清，制出PRF 膜A（5 ml 可制成3.0 cm×1.5 cm大小），用弯盘挤压PRF 凝胶，制出PRF 膜B（5 ml可制成6.0 cm×1.5 cm 大小）。

①三组创面均常规切、削痂后尽量去除坏死组织，保留变性真皮基质，彻底止血，依次用双氧水、生理盐水、碘伏冲洗创面1 次，观察B 组修剪PRF膜B 并覆盖创面内层，共24 例，观察A 组修剪PRF膜A 并覆盖创面内层，共22 例，对照组创面内层不覆盖PRF 膜；②电动取皮刀切取的中厚皮扎孔后覆盖在创面外层，缝合固定后，纱布加压包扎；③各组均首次在术后5 d 换药，7 d 行创面细菌培养，之后隔天换药1 次，皮片坏死创面，待肉芽组织形成后植皮修复，观察创面愈合情况，直至植皮区愈合（创面95%以上愈合计算为愈合）。

1.3 观察指标及评价标准

观察记录并比较各组植皮区创面术后7 d 植皮成活率、术后7 d 创面细菌检出率、创面愈合时间及术后10 d 皮片瘢痕情况。采用温哥华瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）[8]，根据瘢痕的厚度、色泽、柔软度和血管分布4 个指标进行评估，分为轻度（分值为0～5 分）、中度（分值为6～10 分）、重度（分值为11～15 分）。

1.4 统计学分析

应用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行统计分析，用均数±标准差（）表示计量资料，组间比较采用t检验，用[n（%）]表示计数资料，组间比较采用χ2检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后7 d植皮成活率、创面细菌检出率、创面愈合时间比较

观察A 组及观察B 组术后7 d 植皮成活率明显高于对照组，观察A 组及观察B 组术后7 d 创面细菌检出率及创面愈合时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），观察A 组与观察B 组术后7 d 创面细菌检出率、创面愈合时间比较，差异无统计学意义（P> 0.05），见表1。

表1 三组患者术后7 d植皮成活率、创面细菌检出率、创面愈合时间比较

2.2 三组术后10 d皮片瘢痕情况比较

观察发现创面植皮区术后5 d 观察A 组及观察B 组皮片颜色为红色，观察A 组比观察B 组创面皮片颜色稍深，术后7～8 d 变为淡红色，术后10 d观察A 组及观察B 组皮片瘢痕更轻，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2。

表2 三组术后10 d皮片瘢痕情况比较[n（%）]

2.3 典型案例

患者右手热压伤（图1a），5 d 行削痂手术（图1b），覆盖PRF 膜（图1c），术后5 d 去除敷料（图1d），术后7 d 皮片完全成活，皮片质地较软，颜色为淡红色（图1e）。

3 讨论

手部烧伤创面尽早愈合，能减少患者痛苦，提高生活质量[9]，创面愈合需交叉进行炎症反应、形成新生细胞和组织重塑阶段[10]。手背部深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤后，早期削痂或切痂植皮能最大程度减少细菌定植和内毒素吸收[11]；术中需要尽量保留变性真皮及皮下组织，以减少外观和功能影响[12]，因此容易出现部分坏死组织残留，影响皮片成活[13]。网状中厚皮片含表皮和部分真皮，较全厚皮对创面基底要求较低；移植后收缩少、柔软、耐摩擦，网眼可充分引流皮下渗液及积血，减少皮片漂浮，皮片容易存活[14]，后期形成网状瘢痕，减少瘢痕挛缩[15]，但移植后仍存在一定的真皮缺失，皮片颜色及质地较正常皮肤有差别。本研究结果显示，观察A 组及观察B 组均较对照组创面皮片成活率高、愈合时间缩短、细菌感染率低，是因为PRF 膜中的网状三维立体结构可充当细胞附着的真皮框架，其内滞留大量的血小板和白细胞，可以减轻炎症反应[16]，其内滞留的生长因子，如VEGF、PDGF、TGF-β 和IGFs 等，与血小板间形成一种化学键，在7～11 d[17]内在纤维蛋白网架中持续释放，促进合成Ⅰ型胶原和纤连蛋白，促进血管内皮和成纤维细胞分化、增殖[18]；激活成脂相关细胞，促进上皮细胞定植、移行及真皮细胞基质上皮化[19]，从而促进创面愈合。本研究结果也显示，观察A 组与观察B 组创面愈合时间差别不大，创面感染率均低，说明适当浓度PRF 有较强的抗炎作用，而且起真皮基质作用，改善了皮片移植后的质地及颜色，减少了手部外观和功能影响。

此外，PRF 完全取自自体静脉血，制备只需要单次离心，无需添加任何生物制剂，不会出现免疫排斥反应和感染性疾病的传播。因此，PRF 联合中厚皮片移植能够有效减少创面细菌感染，提高手背深度烧伤创面植皮成活率，减少手部外观和功能影响，并可缩短住院时间，有广泛的应用前景。