以不典型症状为首发表现的老年心力衰竭误诊分析

杨文学,钱 婕

心力衰竭是一种好发于老年人群的心血管疾病，为多种心脏疾病的终末阶段，具有发病率高、病死率高、预后差等特点[1-2]。多数心力衰竭患者起病隐匿，早期临床表现无明显特异性，随着心功能进一步恶化，逐渐出现呼吸困难、乏力和心悸等症状[3]。目前，临床上对于有典型临床症状的心力衰竭患者能够做出准确诊断，但是对于首发表现不典型的心力衰竭患者容易出现漏诊或误诊，这给临床工作带来极大挑战。本文回顾性分析2018年1月—2022年1月我院收治曾误诊的以不典型症状为首发表现老年心力衰竭18例的临床资料，探讨其误诊原因及防范措施，以提高临床医生对该病的鉴别诊断能力，减少漏诊或误诊，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组18例，男11例，女7例；年龄60～85(65.37±4.62)岁；病程5 d～2年。原发疾病：冠心病10例(合并高血压4例，糖尿病3例，低蛋白血症1例)，病毒性心肌炎、高血压性心脏病、风湿性心脏病和扩张性心肌病各2例。发病诱因：上呼吸道感染8例，劳累过度或情绪激动3例，心房颤动和血容量增加各2例；不明原因3例。

1.2临床表现 ①首发症状：咳嗽、咳痰6例，疲劳、乏力和胸闷、气促、气短各3例，心律失常、腹胀、恶心、食欲减退和气道高反应性各2例。②体征：心率68～160/min(13例>100/min)；血压>140/90 mmHg 6例；肺部湿啰音7例，哮鸣音1例，无啰音10例；颈静脉充盈13例；下肢水肿9例。③实验室检查：血白细胞升高7例[(10.26～17.36)×109]，B型脑钠肽(BNP)升高6例(456～1215 ng/ml，3例>1000 ng/ml)，白蛋白降低6例(25.0～34.8 g/L，3例>30 g/L，3例25～30 g/L)。④影像学检查：胸部X线检查显示，肺炎6例，支气管炎3例，支气管炎合并胸腔积液和单纯胸腔积液各2例。心电图检查显示，心肌缺血12例，心动过速3例，室性早搏2例。超声心动图显示，14例左心房增大，3例左心室增大，2例全心增大；13例E/A值倒置(0.41～0.85)，9例左心室射血分数降低(32.4%～42.5%)，2例室壁运动呈节段性减弱。

1.3误诊情况 本组发病后11例在当地社区医院就诊，7例在我院门诊就诊。因咳嗽、咳痰和影像学检查结果误诊为肺炎6例，支气管炎5例；因气道高反应性误诊为支气管哮喘3例；因腹胀和恶心等消化道症状误诊为胃炎2例；因影像学检查显示胸腔积液误诊为胸膜炎2例。住院期间共16例接受抗生素治疗，治疗时间1～15(6.75±3.47)d。本组误诊时间1 d～2个月。

1.4确诊经过 本组按误诊疾病给予相关治疗后效果不佳，进一步对病史和影像学检查结果等相关资料进行分析，参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]，确诊为心力衰竭。

1.5治疗和预后 本组确诊后均给予抗感染、利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等治疗。9例4 d内临床症状完全消失或明显好转，6例4～7 d临床症状好转，3例7 d后临床症状好转。治疗后，本组心率降低，早搏次数减少，影像学检查显示病灶吸收。

2 讨论

2.1疾病概述 心力衰竭是指各种原因引起心脏舒张和收缩功能障碍，心脏泵血功能受损，心排血量下降，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足[5]。其发病机制现尚不明确，可能与年龄、感染、心律失常、血容量增多和冠心病等多种因素有关[6]。近年来，心力衰竭发病率逐年上升，严重威胁患者生命安全[7]。心力衰竭根据累及心脏部位不同，可分为左心衰竭和右心衰竭，其中左心衰竭常表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、乏力等症状；右心衰竭表现为颈静脉怒张、腹胀、呼吸困难和水肿等症状[8-9]。目前，临床上主要通过体格检查、血清BNP检测、心电图和超声心动图等方式来早期诊断心力衰竭。症状典型的心力衰竭患者诊断较为容易，但是部分老年心力衰竭患者合并多种基础疾病，导致早期症状不典型，病情隐匿，容易误诊为其他疾病[10]。同时，由于基层医院的医疗水平有限，心血管专科医生少，且临床经验缺乏，从而导致心力衰竭误诊率高。心力衰竭患者病情一般较为严重，如果未能及时进行治疗，病情进一步发展，可导致全心衰竭，预后较差。

2.2鉴别诊断 多数心力衰竭患者早期表现为疲劳、乏力、心率增加，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等症状，此类症状典型患者易确诊[11]。当心力衰竭患者以咳嗽、咳痰、心律失常和恶心等不典型症状为首发症状时，首诊医生可能会考虑常见病、多发病，进而导致误诊或漏诊。老年患者常伴有多种基础疾病，当出现咳嗽和咳痰时，临床多考虑上呼吸道感染性疾病，且影像学检查提示双肺纹理增粗，易与肺炎、支气管炎混淆，临床需要加以鉴别[12]。另外，部分老年患者有高血脂或动脉粥样硬化等疾病，常引起心肌供血能力和心脏储备能力降低，容易诱发心力衰竭，加之早期临床症状不明显，不易被察觉，易与胃肠道疾病、呼吸道疾病等混淆，若按误诊疾病治疗，易引起心脏负荷加重，导致病情进一步恶化。此外，部分医生临床经验不足，仅根据影像学检查结果显示胸腔积液，就诊断为胸膜炎，对此临床上需要加以鉴别。

2.3误诊原因分析

2.3.1临床表现不典型:心力衰竭典型表现包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰和乏力等，医技检查结果显示左心室增大、左心室射血分数降低、奔马律、肺部啰音等[13]。左心衰竭如果不及时进行治疗，易诱发右心衰竭，使病情进一步加重，累及全心。左心衰竭由于早期症状隐匿，诊断较为困难，患者常因为表现为血压升高、气促和乏力等症状，导致误诊或漏诊。本文老年心力衰竭18例均以不典型症状为首发表现，主要表现为咳嗽、咳痰、疲劳、乏力、胸闷、气促等症状。肺炎和支气管炎临床表现为发热和咳嗽、咳痰等，其中咳嗽性质为刺激性咳，以晨间加重，痰咳出后呼吸不畅消失[14]。而心力衰竭咳嗽多于夜间平卧时发生，发生原因与平卧时心回血量降低，加重肺淤血有关。提示老年患者出现夜间平卧咳嗽或咳嗽醒后需端坐，应考虑是否发生了心力衰竭。支气管哮喘患者可表现为胸闷、气促和气短等症状，而心力衰竭患者也会出现此类症状，肺脏血液不能顺利进入左心房和左心室，导致肺淤血和肺水肿，影响肺部血氧交换，进而引起缺血、缺氧，刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，出现胸闷、气促、气短等症状。提示当患者出现胸闷、气促和气短等症状时需要完善相关检查，考虑是否发生了心力衰竭。部分患者出现腹胀、恶心、食欲减退等症状，由于其症状与消化道疾病一致，常误诊为胃炎；而心力衰竭患者由于长期的体循环淤血，导致肝脏和胃肠道淤血，引起消化道症状，如果首诊医生没有仔细进行病史询问、查体及X线、心电图等相关检查，容易忽视心力衰竭，进而造成误诊，影响治疗效果[15]。胸腔积液是胸膜炎的常见症状，多由感染、肿瘤和自身免疫系统疾病引起，毛细血管发生扩张，血管通透性增强，引起胸腔积液，积液性质为渗出液；而心力衰竭患者的体循环压力高，导致胸膜毛细血管通透性增强，诱发胸腔积液，积液性质为漏出液[16]。提示当患者出现胸腔积液时需要积极明确积液性质，这可能对早期诊断以不典型症状为首发表现的心力衰竭具有一定临床价值。

2.3.2实验室检查结果分析不彻底:血清BNP是临床上诊断或评估心力衰竭的常用指标，其血清水平正常，基本可以不考虑心力衰竭。心力衰竭根据左心室射血分数是否正常，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，其中收缩性心力衰竭左心室射血分数降低，左心室增大[17-18]。既往研究发现，舒张性心力衰竭患者由于年龄较大，心肌僵硬程度较严重，舒张功能容易发生障碍[19-20]。相关研究表明，收缩性心力衰竭患者血清BNP水平明显高于舒张性心力衰竭患者。本组以不典型症状为首发表现的老年心力衰竭18例中多数血清BNP水平不高，且E/A值倒置、左心房增大患者较多。分析其误诊原因可能是临床医生对血清BNP检查结果过于依赖及对心力衰竭认知不足。

2.3.3影像学检查结果不典型：心力衰竭患者影像学检查主要表现为间质性或肺泡性肺水肿，其中间质性肺水肿表现为肺部纹理增粗，肺野透亮度增加，膈肌低平，有磨玻璃样密度影，左心室射血分数正常[21]。肺泡性肺水肿表现为双肺弥漫性斑片状或大片磨玻璃样高密度影，伴有心影增大，部分患者有胸腔积液[22]。心力衰竭患者影像学检查结果不典型，若接诊医生影像学诊断经验不足，过分依赖影像学检查结果，不能准确分辨影像学检查结果，易导致误诊或漏诊发生。心力衰竭患者常伴有胸腔积液，左侧积液量常少于右侧，由于心排血量下降，导致肺静脉和肺毛细血管的压力升高，胸腔液体回流障碍，同时部分患者伴有低蛋白血症，引起胶体渗透压降低，血管通透性增加，促使胸腔积液形成。因此，对影像学表现为胸腔积液患者进行诊断时需分辨是心力衰竭，还是原发性胸腔积液，需要综合分析各项检查结果进行诊断。

2.3.4对疾病认知不足及诊断不仔细：①患者方面：缺乏疾病相关知识，认为多喝水会排出身体毒素，而喝水过多易导致容量负荷增加，加剧病情，同时患者肾脏代谢能力降低，无法代谢体内过量水，造成水肿；过度饮水会增加患低钠血症的危险；患者隐瞒病史，导致医生不能准确做出判断，进而出现误诊或漏诊。②医生方面：部分接诊医生对该病认知不足，常根据某些严重临床症状或体征进行诊断，诊断思维先入为主，加之未完善相关检查，导致该病误诊或漏诊。老年患者常伴有多种基础疾病，部分基础疾病临床症状与心力衰竭易发生混淆，若接诊医生临床经验不足，加之诊断思维局限，易误诊为常见病和多发病。一些老年患者表达能力不强，常主诉自身受凉、感冒，且病史叙述不全面，从而干扰临床诊断。此外，部分患者无心脏病史，且临床症状隐匿，若接诊医生对该病认识不全面，导致诊断难度加大，并且医生接诊工作量大，不能做到对每一位患者面面俱到，也易造成误诊或漏诊。

2.4防范误诊措施 为减少或避免以不典型症状为首发表现的老年心力衰竭误诊或漏诊，临床医生应加强对心力衰竭相关知识的认识，强化理论和实践学习，对心力衰竭患者不典型症状进行细化学习，并分析该病与其他疾病的鉴别诊断要点；提高对心力衰竭的警惕性，在接诊过程中要仔细询问患者病史、早期表现，并结合患者有无心力衰竭危险因素进行诊断，尤其要对不典型症状的心力衰竭提高警惕；注重接诊过程中的体格检查，对疑似心力衰竭者要注意心率、血压等基础生命体征监测，同时需要对心脏进行细致检查，以提高早期诊断率；提高临床医生对医技检查结果的判读能力，对血清BNP水平异常患者，需要考虑心力衰竭，及时完善心电图、超声心动图和X线等相关检查，进而减少误诊或漏诊。

总之，临床医师应提高对不典型症状老年心力衰竭的鉴别诊断能力，注重病史询问，仔细查体，并及时完善相关检查，拓展临床思维，以减少或避免该病误漏诊。