脑胶质瘤临床误诊分析

李 旭，陈 智

脑胶质瘤是起源于神经胶质细胞的一类颅内最常见的弥漫浸润性中枢神经系统原发性恶性肿瘤，在所有原发性脑肿瘤中发生率最高(40%～50%)[1]，且预后较差，复发率高。脑胶质瘤可发生于任何年龄段人群但以青壮年高发，且无明显性别差异，多为亚急性、进行性加重，主要临床表现为头痛、呕吐、精神症状、视力障碍等颅内压升高症状，因肿瘤压迫、浸润、破坏脑组织引起的肢体瘫痪、抽搐、癫痫等局灶性症状，以及皮质脊髓束受累、智力减退或痴呆等[2]。因本病临床表现缺乏特异性，与其他颅内占位性病变有相似之处，加之部分接诊医生对本病认识不足，行组织病理学检查前有误诊为颅内其他疾病的可能。现回顾分析我院2018年2月—2020年3月收治的脑胶质瘤79例的病例资料，其中初期曾误诊11例(13.92%)，本文总结脑胶质瘤的临床特点、误诊原因及防范误诊措施，以期减少此类情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组中男6例，女5例；年龄11～71(32.21±8.63)岁，其中<30岁4例，30～40岁5例，>40岁2例；病程1～9(4.16±1.70)个月；肿瘤部位：右侧基底节区9例，左侧顶叶、左侧颞叶海马区各1例。3例有头部外伤史，均无烟酒嗜好，无高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症史。误诊为急性播散性脑脊髓炎4例发病前有上呼吸道感染史。

1.2症状体征 11例均有头痛、恶心、呕吐，头痛呈发作性，每次持续约1 h，可自行缓解，每日发作1～2次，发作过程相似；受累肢体乏力、感觉和运动障碍7例；表情淡漠6例，癫痫发作及视物模糊各2例，意识障碍伴吞咽困难1例。11例均双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力及听力正常；口角斜7例，均肌腱反射无异常、病理反射未引出。11例心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。触及浅表淋巴结增大4例。

1.3实验室检查 查血白细胞计数升高[(19.8～32.6)×109/L]4例，大便隐血试验阳性1例；尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱检测、风湿免疫分析均未见显著异常。3例眼底检查示视乳头轻度水肿；7例心电图示：窦性心律，肺性P波，电轴右偏。4例脑脊液检查示：颅压升高(200～242 mmH2O)，余无异常。

1.4影像学检查 误诊为急性脑梗死7例心脏B超检查示：右心扩大；头颅CT检查示：右侧大脑基底核区有多个点片状低密度病灶影，边缘较清晰，脑沟、脑裂加深增宽，脑室扩大；头颅MRI示：右侧基底节区见等低T1、长T2信号影，FLAIR像呈高信号，弥散加权成像可见扩散受限。误诊为急性播散性脑脊髓炎4例头颅MRI示：左侧顶叶、左侧颞叶海马区、右侧基底节区可见多发片状稍长T2、稍长T1信号影，弥散加权成像未见明显高信号。

1.5误诊误治情况 11例中4例根据急性发病，有前驱上呼吸道感染史，主要症状为头痛、呕吐、表情淡漠，颅压升高，头颅MRI示颅内多发片状稍长T2、稍长T1信号，考虑急性播散性脑脊髓炎。给予甘露醇及甘油果糖氯化钠降颅压，甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/kg、醋酸泼尼松片2 mg/kg冲击治疗。余7例因尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱检测、风湿免疫分析、脑脊液检查未见显著异常，头颅CT及MRI示右侧基底节区多个点片状低密度病灶或信号影，初步诊断急性脑梗死，给予丁苯肽氯化钠注射液促进侧支循环开放，依达拉奉注射液清除氧自由基，阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片降脂及稳定斑块等治疗。误诊时间1～3个月。

2 结果

2.1确诊经过 误诊为急性播散性脑脊髓炎4例经糖皮质激素冲击治疗3个疗程后，头痛、呕吐等症状好转，复查头颅MRI却无好转，停用糖皮质激素后1个月症状反复，遂转至我院神经外科行脑穿刺组织病理学检查。误诊为急性脑梗死7例，经相应药物治疗后症状发作不缓解，自觉肢体无力症状加重，复查头颅MRI示：右侧基底节区见结节状、团片状高低混杂信号，FLAIR像变化不著，周围见环形低信号影及片状水肿带包绕，增强扫描见环形强化，考虑为脑胶质瘤，为求进一步诊治，转我院神经外科行脑穿刺组织病理学检查。11例脑组织病理学检查均发现，病灶组织主要由弥漫分布的胶质样细胞组成，细胞密度较大，核中度异型，可见核分裂象，部分区域坏死，间质小血管显著增生；免疫组织化学染色示：EGFR、GFAP、MAP、Vim均阳性，Ki-67、P53、NeuN部分阳性，CD34、EMA、NF、S-100及IDH-1均阴性。遂诊断为脑胶质瘤，均为星形细胞瘤，WHO分级为Ⅱ级9例、Ⅳ级2例。

2.2治疗及预后 误诊为急性播散性脑脊髓炎4例确诊后均经手术治疗联合术后辅助放化疗，症状缓解；3个月后复查头颅MRI，多发异常信号消失；随访1年无复发。误诊为急性脑梗死7例确诊后均予开颅手术治疗，但术中见肿瘤呈浸润性生长，肿瘤组织致密坚韧，且病灶累及范围较大，切除较困难，与患者家属充分沟通后结束手术,并行放化疗;随访1年3例失访，2例死亡，2例病情稳定，目前尚在随访中。

3 讨论

3.1疾病概述 脑胶质瘤起源于神经间质细胞，为神经系统最常见原发性恶性肿瘤，约占全部中枢神经系统恶性肿瘤的80%，可发生于任何年龄但多发于青壮年，且无性别差异[3]，本组发病年龄以30～40岁人群为主，占45.45%。脑胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤等[4]，以星形细胞瘤占比最大，达70%，本文误诊的11例中均为星形细胞瘤。脑胶质瘤常呈慢性或亚急性起病，癌灶呈浸润性生长，周围2 cm内组织常被累及[5]。脑胶质瘤经治疗可暂缓症状，但病情逐渐加重，病死率较高，文献报道其5年病死率居全身肿瘤第3位，仅次于胰腺癌和肺癌[6]。

3.2临床特点 脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压升高及神经功能缺失症状体征，包括癫痫、头晕头痛、恶心呕吐、受累肢体运动和感觉障碍、偏瘫、精神异常、表情淡漠、视物模糊等[7]，但因病灶范围大，临床表现多种多样，以头痛、恶心呕吐为首发症状就诊者多见，呕吐常呈喷射状。脑胶质瘤CT表现为：①不均匀低密度灶影，边缘较清晰；②无出血、坏死，内可见血液密度影；③部分瘤内有钙化；④瘤周无水肿或仅轻度水肿；⑤增强扫描一般不强化或部分不规则强化[8]。MRI平扫见病灶呈弥漫性浸润信号，脑灰白质区交界不清，呈低T1WI、高T2WI混杂信号，FLAIR像呈高信号，占位效应不明显；增强扫描见病灶区无强化或稍强化或进展期强化。因本病临床表现及影像学改变无特异性，极易误诊；当颅内病变呈多发或弥漫性分布不能明确诊断时，应尽早行脑组织活检[9]。

3.3鉴别诊断

3.3.1与急性播散性脑脊髓炎鉴别：急性播散性脑脊髓炎病变范围广，可累及脑和脊髓，脑灰白质均可受累，且以脑白质受累为主[10]。本病临床表现多种多样，中枢神经系统MRI改变是诊断该病的重要依据，MRI特点为弥漫性、边缘欠清晰、大型病灶(直径>1 cm)，主要累及脑白质，T1WI呈低、等混合信号，T2WI序列和FLAIR像呈高信号[11]。而脑胶质瘤影像学特点为病灶呈不均匀低密度灶或混杂信号影，边缘较清晰，无出血、坏死，内可见血液密度影，部分瘤内有钙化，瘤周无水肿或仅轻度水肿，占位效应不明显；增强扫描一般不强化或部分强化[12]。二者鉴别需结合临床并排除肿瘤、自身免疫性疾病、视神经脊髓炎及颅内感染所致脱髓鞘病变等疾病，必要时可行脑组织活检以确诊[13]。

3.3.2与急性脑梗死鉴别：急性脑梗死急性起病，病情进展迅速，以老年人高发。回顾相关文献发现，应主要从2个方面鉴别急性脑梗死和脑胶质瘤。①临床特征：急性脑梗死急性起病，病程短，短期内加重，治疗后病情好转；脑胶质瘤多生长缓慢，慢性起病，病程较长，通常进行性加重，瘤卒中时病情以缓慢进展并突然加重为特征。②影像学特征：急性脑梗死发病部位常与病变血管分布一致，梗死区脑组织形态结构基本正常；CT可见病灶边界清晰，多呈扇形改变;MRI呈长T1、长T2信号影，FLARI像呈稍高信号，弥散加权成像扩散受限，增强扫描可见脑回状强化，随时间推移强化可减弱或消失；治疗后病灶会缩小或消失，最终好转或变为脑软化灶[14]。而脑胶质瘤病灶部位与血管分布无关，病灶呈弥漫性浸润表现，灰白质交界不清，血管结构少，且肿瘤邻近脑组织结构常受破坏，周围脑水肿轻微或无水肿；CT平扫呈边界不规则的均匀低密度影，增强扫描病灶无强化或稍强化或肿瘤进展期强化，病灶随时间推移可逐渐增大。

3.4误诊原因分析 脑胶质瘤临床表现不典型，极易误诊为中枢神经系统脱髓鞘病变、脑血管疾病、中枢神经系统感染等，本文误诊为急性播散性脑脊髓炎4例和急性脑梗死7例，回顾文献资料总结误诊原因如下。

3.4.1接诊医生经验不足，诊断思维定势：接诊医生经验不足，诊断思维定势，未全面分析病情，对头颅MRI检查发现单个占位性病变者易考虑肿瘤可能，但对表现为颅内弥漫性病灶的脑胶质瘤认识不足，遇到此类就诊者极易误诊[15]。本组误诊急性播散性脑脊髓炎4例急性起病，有前驱上呼吸道感染史，以头痛、呕吐、表情淡漠为主要症状，脑脊液检查示压力升高，头颅MRI示脑内弥漫性、多发异常信号，接诊医生认为此病例为非典型的占位性病变表现，遂结合上述检查结果初步诊断为急性播散性脑脊髓炎。

3.4.2被初诊疾病治疗后病情好转结果迷惑，未仔细分析影像学改变：本组误诊为急性播散性脑脊髓炎患者按相关疾病治疗后症状改善，考虑治疗有效，但未充分分析头颅MRI表现未明显改善的原因，与常见的急性播散性脑脊髓炎表现不符合，患者停用糖皮质激素后1个月症状反复，此时才考虑到急性播散性脑脊髓炎大多为单相型病程，再发率低，且糖皮质激素冲击治疗后影像学表现应有所改善，故而怀疑原有诊断，行脑组织活检后确诊为脑胶质瘤。

3.4.3过分依赖影像学检查结果：影像学检查是诊断脑胶质瘤的重要手段。CT和MRI是目前应用最广泛的无创性脑肿瘤诊断技术，可做出定位、定性诊断，但又有其局限性。本组9例低级别脑胶质瘤因生长缓慢，血管结构少，边界清，周围脑水肿轻微或无脑水肿，占位效应不明显，影像学检查呈边界不规则的均匀低密度病灶影或信号，接诊医师若过度依赖影像学检查结果极易误诊为其他颅内疾病[16]。

3.5防范误诊措施 ①临床医生应详细收集患者病史资料，仔细分析病情，认真鉴别诊断，拓宽诊断思维，避免误漏诊。②注重影像学的异病同影现象，对颅内占位性病灶，除关注病灶区信号特点外，还应综合分析病灶的大小、形态、周围信号特点及邻近脑组织结构受压等改变[17]，切勿过度相信头颅CT/MRI检查结果，必要时行脑组织活检以明确诊断。③接诊头晕头痛、恶心呕吐、单肢乏力或不适、表情淡漠、记忆力下降、视力视野障碍患者，按炎症性疾病治疗效果不佳均应考虑脑胶质瘤等颅内占位性病变可能[18]。④注意动态追踪患者病情变化，当按初诊疾病治疗无效时，要进一步行MRI或脑组织活检，及时寻找病因修正诊断及治疗方案。

3.6治疗及预后 目前，脑胶质瘤的治疗方法包括手术、放化疗及靶向治疗、肿瘤电场治疗等，而最终采用何种治疗手段要综合患者功能状态、肿瘤部位、恶性级别等多种因素考量，从而制定个体化综合治疗方案[19]。有文献报道，经治疗后WHO分级Ⅰ～Ⅱ级脑胶质瘤患者中位生存期为8～10年，WHO分级Ⅲ级脑胶质瘤患者中位生存期为3～4年[20]。且脑胶质瘤很难根治，术后复发率较高，复发后应根据患者功能状况考虑再次手术、放化疗等。本组中4例经手术治疗联合术后辅助放化疗，随访1年无复发；7例因病灶累及范围较大，切除较困难，故与患者家属充分沟通后结束手术行放化疗，随访1年3例失访,2例死亡,2例病情稳定，目前尚在随访中。11例均未发现复发。

综上，脑胶质瘤患者以头晕头痛、恶心呕吐、受累肢体运动和感觉障碍、偏瘫、精神异常、表情淡漠、视物模糊等为主要表现，临床表现多样，若影像学表现为弥漫性、多发性病变时，极易误诊为中枢神经系统脱髓鞘病变、脑血管疾病，当低年资接诊医生遇到此类表现患者时，若按初诊疾病治疗后效果不佳，应考虑到脑胶质瘤可能，尽早行脑组织活检以确诊。