脏腑-经穴相关现象的机制探析进展

杨惠敏，韩国宁，郭 义，周 丹

(天津中医药大学，天津 301617)

腧穴是“人体脏腑经络之气输注出入的特殊部位”，不但是疾病的治疗点，也是疾病的反应点[1]。中医讲究并重视“司外揣内”，腧穴作为“疾病的反应点”就是在针灸领域最好的体现。疾病状态下相关经穴会出现与病程相一致的组织形态学、生物物理学等方面的特异性变化，明确此类现象出现的原因有助于增强人们对相关疾病的认识，开拓临床的诊疗手段，也是将针灸与现代医学相结合、证明其科学性的必经之路，因此探寻疾病状态下经穴出现特异性变化的机制十分必要。本研究结合历年研究热点，从疾病状态下腧穴的疼痛反应、电阻改变、温度及血流灌注量变化这几个特性着手，分析其可能的微观机制，为今后的相关研究提供一定思路。

1 脏腑-经穴相关现象之疼痛

疼痛是指伤害性刺激作用于机体时引发的痛觉及机体对该刺激的痛反应，疾病状态下相应腧穴局部往往会出现疼痛反应。古人早已注意到此类现象，唐代孙思邈首创“阿是穴”这个名词，提出“不问孔穴，即得便快成(或) 痛处，即云“阿是”。在现代临床，按压腧穴也是中医用于辅助诊断临床疾病的重要方式。而腧穴局部在疾病状态下出现疼痛的机制，现代医学主要从酸性物质聚集、肥大细胞源性神经炎性反应来阐释。

1.1 酸性物质的聚集

腧穴局部酸性物质的聚集是造成疼痛的原因之一。病理状态下，相关穴区局部供氧下降，氧化代谢受阻、无糖酵解增加，一方面使得局部乳酸、H+等酸性产物堆积，故穴区及经脉“不通则痛”；另一方面，酸性产物的堆积又会造成细胞内酸中毒，因此相关腧穴会出现pH值较低的现象[2]。而随着疾病的好转，穴区pH值也会随之回升。喻凤兰等[2]采用pH传感针测定了健康人、慢性腰腿痛和肩臂痛患者曲池穴和非穴位的pH值，发现63.3%的健康人及72%的患者穴区pH值低于非穴区，且患者穴区及非穴区的pH值均显著低于常人。而当研究人员对同一穴区实施针刺干预后，该部位的pH值又会迅速上升，这可能是由于针刺疏通了经络系统的“阻塞”，使得穴区局部代谢增强，酸性物质得以排出，故pH值升高、疼痛亦随之减轻。郭义等[3]发现实验性心律失常家兔在发生心律失常时左内关穴pH值骤然升高，然后一直呈下降趋势，随着心律失常的好转pH值亦逐渐回升，而内关穴旁开对照点及足三里穴的pH值变化则未出现相应的特异性改变。作者认为当脏腑发生病变时相关经穴的H+浓度可能呈现特异性变化，而H+浓度与穴区局部物质代谢(尤其是酸性代谢产物，如H2CO3等)密切相关，故H+浓度的改变也是“不通则痛”的原因之一。王卫等[4]在此基础上又进行了进一步的研究，发现心律失常时，家兔心包经上的“曲池穴”“天泉穴”的H+浓度亦会升高且具有显著特异性。

1.2 肥大细胞源性神经炎性反应

肥大细胞源性神经炎性反应是造成穴区压痛的另一原因。疾病状态下，由病变脏腑产生的神经冲动经复杂的信号传导激活穴区皮肤感觉神经末梢，促使其释放P 物质(Substance-P，SP)、降钙素基因相关肽(Calcitonin gene related peptide，CGRP)等活性物质，进而激活局部组织中的肥大细胞(Mast cell ，MC)使其脱颗粒释放SP、组胺(Histamine ，HA)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine ，5-HT)及缓激肽(Bradykinin，BK)等血管活性物质及致炎、致痛相关物质，造成血管通透性增加、血浆蛋白外渗，引发神经源性炎症反应，而HA及BK的释放又会进一步刺激神经末梢释放更多的SP和CGRP，不断加强局部的炎症反应；最后，在 SP、5-HT等神经递质的介导下，外周疼痛信息传入中枢，产生疼痛[5-6]。丁宁等[7]使用甲苯胺蓝和免疫荧光染色法观察膝骨关节炎大鼠阳陵泉、鹤顶及委中穴肥大细胞的聚集和脱颗粒及类胰蛋白酶、5-HT和HA的释放情况，发现阳陵泉及鹤顶穴局部的肥大细胞数量及脱颗粒程度显著高于正常对照组及生理盐水组，且与疾病的严重程度呈正相关，部分肥大细胞在脱颗粒时还会释放5-HT、HA及类胰蛋白酶，此类物质与疼痛产生的外周机制密切相关。笔者认为，肥大细胞脱颗粒过程中5-HT、HA及类胰蛋白酶的释放可能会直接影响疾病相关特异性穴位的循环、神经及免疫网络，但不同系统之间是如何影响的尚不清楚。程斌等[6]发现急性胃黏膜损伤大鼠脾俞及胃俞穴的伊文思蓝(Evans blue，EB)渗出频率最高，EB渗出点的出现意味着该穴区皮肤组织出现了以局部血管通透性改变为特征的神经源性炎性反应，这种反应是由内脏病变所引发。此外，该模型大鼠的脾俞及胃俞穴还出现了显著的肥大细胞聚集和脱颗粒现象，SP、5-HT、HA及缓激肽B1受体(Bradykinin B1 receptor ，BK1R)的表达亦呈现增高的状态。BK作为体内最强的致痛物质，在病理状况下，主要通过与B1受体的结合参与各种病理过程，实验中BK1R的升高意味着局部组织可能出现了血管通透性的改变、炎症反应或疼痛。以上促炎、致痛物质的共同作用，造成局部神经炎性反应，致使穴区产生压痛。国外一些学者[8]提出了“经穴可被定义为皮肤神经源性炎性反应点”的观点，他们同样运用伊文思蓝染色的方法观察高血压及结肠炎大鼠的神经源性斑点(即EB渗出点)分布情况，并将其与人体穴位的解剖位置进行对比，发现高血压模型大鼠的大多数神经源性斑点出现在双侧或单侧前肢且67%神经源性斑点与穴位相匹配，如手厥阴心包经的内关、大陵穴及手少阴心经的神门穴等；结肠炎大鼠75%的神经源性斑点出现在后肢，主要分布在胃经的公孙、内庭及膀胱经的足通谷穴。当用电或化学手段刺激此类神经源性斑点时同样也可像传统针刺一样通过内源阿片系统产生一定的治疗效果，且作者认为该神经源性反应点可能代表传统穴位中有真正疗效的穴位。另外，该研究还发现神经源性斑点局部微血管出现了明显的扩张和血浆外渗，CGRP的表达也显著升高，再次验证了CGRP参与皮肤神经源性炎症的形成。

此外，一些离子、嘌呤类物质的变化可能也参与了疼痛的形成，但其是否参与了疾病状态下经穴局部压痛的形成、是如何参与的还有待进一步研究。

2 脏腑-经穴相关现象之电阻

经穴的电学特征是指在生理或病理的不同机能状态下，人体相关经穴组或耳穴群在电阻、电容、电位甚至电感等方面表现出的特异性[9]。既往研究发现经穴具有低电阻、高电位的特性，随着探索的深入，人们认识到该现象并非绝对[10]。无论是生理或是病理状态，经穴的电学特性都是在一定条件下显现出来的，不同条件和不同机体状态下发生特定变化的经穴是不一样的，且经穴的变化与相应脏腑相关，其变化程度也与脏腑的变化程度相关[11]。大量研究表明，疾病状态下相应经穴电阻的特异性变化可在一定程度上反应病变脏腑的功能状态[12]，其机制可能与离子通路的异常变化、一氧化氮(Nitric oxide，NO)水平等有关。

2.1 离子通路的异常改变

脏腑发生病变时，相关经穴电阻的特异性改变可能与穴区局部离子通路的变化有关。迄今为止，腧穴局部离子变化的研究以Ca2+相关研究最为深入、最具代表性。Ca2+分为细胞外Ca2+和细胞内Ca2+[13]，胞外的Ca2+浓度远高于胞内，正常情况下，Ca2+可通过钙泵、Na+-Ca2+交换和Ca2+-H+进入细胞内，Ca2+的聚集使得局部的导电量增加，这可能是经穴在一定条件下表现出低电阻性的原因；而当机体发生病变时，相关穴区的钙通道非正常开启，Ca2+内流导致胞外Ca2+减少，穴区导电量亦随之下降，这或许就造成了病理状态下相关经穴电阻值的增高[14]。早在上世纪90年代初，郭义教授就运用钙离子选择性电极首次发现了正常家兔经穴局部Ca2+富集的现象[15]，随后该现象在健康人体上也得到了证实[16]。胡利民等[17]运用Ca2+选择性针型电极观察急性心律失常家兔心包经上的左曲泽穴及肺、胃、大肠经上相应对照点的Ca2+浓度变化，发现心律失常发生时，左曲泽穴处的Ca2+浓度先下降然后逐渐回升，与心律失常的变化呈同步趋势，其他经络上的对照点则无此特异性变化。王秀云等[18]发现大鼠胃痛时足三里穴区的Ca2+浓度呈降低的趋势，随着疾病的好转Ca2+离子浓度又逐渐恢复至原有水平。除Ca2+外，该团队还发现正常家兔手三里、曲泽和足三里等腧穴存在着K+的富集[19]；在胃痛的病理状态下，大鼠足三里穴区还出现了K+、Na+浓度升高的现象，同样随着病变的好转K+、Na+浓度又恢复至原有水平[18]。K+、Na+在经穴电阻特异性变化中是否也起着类似Ca2+的作用还有待进一步探究。除了离子，经穴附近可能还存在着大分子元素的富集，赵钦等[20]在胸膜炎家兔的特定耳穴敏感区(耳穴染色区)发现了Zn、Fe及Ca等元素的富集，生理状态下Zn、Fe等微量元素均以大分子形式存在，处于所谓的“封闭系统状态”，当脏腑发生病变时，其大分子就遭到一定程度的破坏，并以金属离子的形式游离出来，“封闭体系”的破坏和离子的程度造成了Zn、Fe等微量元素在特定耳穴区的富集，而Zn是生物膜的结构成分，Zn的破坏影响了Ca2+-ATP酶的活性，细胞膜对Ca2+的通透性增加从而导致更多的Ca2+游离出来，这可能是Ca2+富集的原因，同时膜通透性的改变会使得渗出液增加。笔者认为胸膜炎家兔相关耳穴出现低电阻的特异性变化可能正是由于元素、离子(尤其是Ca2+)的富集以及渗出液的增加使敏感穴区的导电性增加造成的。

2.2 NO水平的变化

疾病状态下经穴电阻的改变可能与局部NO的水平有关。NO是一种重要的神经递质，能刺激中枢及外周神经系统释放去甲肾上腺素(Norepinephrine，NE)，从而增强交感神经兴奋性[21-22]。研究证明增强交感神经的兴奋性可以降低皮肤电阻水平[23-25]。马胜兴发现生理状态下皮肤低电阻穴区NO及神经一氧化氮合酶(Neuronal nitric oxide synthase，nNOS)的浓度显著高于非低电阻的对照区域[26]，经过一系列相关实验得出结论：NO介导交感神经系统释放NE是经穴低电阻特性形成的重要原因[27-28]。而病理状态下的情况则较为复杂。丁娜[29]发现心肌缺血大鼠心包经的内关、郄门与天泉穴的皮肤电阻值显著低于正常组，但其表里经上的外关穴及胃经的足三里穴却没有明显变化，经低频电针针刺内关穴后，内关、郄门的电阻值显著升高，天泉穴电阻值则无明显改变。同样在心肌缺血模型下，胡琅琳[30]观察到大鼠内关、天泉、郄门、外关与足三里穴的NO含量及一氧化氮合酶(Nitric oxide synthase，NOS)活性水平均明显下降，而通过高频电针刺激内关后，上述穴位上NO含量及NOS活性水平均随着心肌缺血的恢复显著升高，但心肌缺血时NO及NOS的改变在心包经相关经穴上未表现出显著的特异性。从以上实验可见，NO与心肌缺血时内关、郄门、天泉穴的电阻的特异性降低可能存在一定关系，两者之间是否存在必然联系还有待进一步证实。

此外，一些学者发现经穴局部肥大细胞、P物质及神经束等显著升高可能是造成经穴低电阻的原因[31-33]，但其是否参与了疾病状态下腧穴电阻的特异性改变尚待探究。

3 脏腑-经穴相关现象之温度和微循环血流灌注量

近年，随着红外热像技术的发展与广泛应用，经穴在疾病状态下的温度特性成为了经穴特异性方向的研究热点。生理状态下经穴局部的皮肤温度高于非穴且呈现出一定的规律性；而病理状态下经穴温度会因疾病的不同升高或降低[34]。经穴温度的变化往往伴随着局部微循环血流灌注量的改变，两者相互影响，一定程度上反应了脏腑的功能状态。研究发现生理状态下经穴局部的血流量较高，与温度类似，其分布也具有一定规律性[35-36]；而当脏腑发生病变时，相关经穴在表现出温度特异性的同时局部微循环血流量也会出现相应变化[37-38]。由于温度与血流的密切关系，笔者认为两者在病理状态下表现出特异性的机制也可能极为相似。现代医学主要从肥大细胞源性神经炎性反应及能量代谢的角度探究造成疾病状态下经穴温度及微循环血流灌注量改变的可能原因。

肥大细胞源性神经炎性反应前文已有详细叙述，其不但是经穴出现压痛的原因，因其复杂的反应过程中有大量血管活性物质的参与，使得血管通透性增加、血管扩张，在造成血浆蛋白外渗引发神经源性炎症反应的同时，也会使局部微循环血流量增加，经穴体表温度也随之上升。此处将不再赘述肥大细胞源性神经炎性反应，后文将从能量代谢(主要涉及氧代谢及腺苷代谢)角度叙述疾病状态下经穴温度及微循环血流灌注量变化的机制。

3.1 氧代谢

经穴组织的代谢离不开氧气的参与，研究发现，生理状态下腧穴局部氧含量较其周围非穴组织具有显著差异性；而病理状态下，不同的疾病其相关经穴氧含量会出现不同的变化[39]。黎敬波等[40]用醋酸法及寒热刺激的方式构建了实寒、实热证的胃溃疡大鼠模型，发现胃实热组大鼠中脘穴温度升高的同时二氧化碳分压(Partial pressure of carbon dioxide，PO2)也升高，PO2升高意味着组织氧气含量升高，提示该证型大鼠中脘穴局部组织代谢增强。相反，胃实寒组中脘穴温度降低的同时PO2值也降低，说明该穴区局部组织代谢减弱。杨海波等[41]在观察脓毒症患者足三里穴位的组织氧变化时，监测了穴区组织氧分压(Tissue oxygen partial pressure，PtO2)与动脉血氧分压(PaO2)，并将PtO2指数(PtO2/PaO2)作为监测衡量的指标，PtO2指数反映了组织从微循环中摄取氧的比例大小，在一定程度上可以说是“组织氧摄取率”。该研究发现脓毒症患者PaO2显著低于对照组，在有显著全身性氧输送障碍的情况下，足三里穴区组织氧分压不降反升且显著高于对照组，PtO2指数也随之升高，这意味着严重感染时足三里经穴组织氧需求增加、氧代谢旺盛。可见脓毒症时，足三里穴区组织可以通过显著提高组织氧摄取率来满足自身异常增高的氧需求，从而使局部组织代谢增强。

3.2 腺苷代谢

腺苷代谢是能量代谢的主要环节，腺苷与磷酸的结合可以用来储存能量。正常情况下，细胞内三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate，ATP)浓度普遍高于细胞外浓度，一旦身体经历缺氧、缺血、机械拉伸或其他刺激，正常细胞和神经末梢就会释放细胞内的ATP，ATP通过去磷酸化降解为二磷酸腺苷(Adenosine diphosphate，ADP)、一磷酸腺苷(Adenosine monophosphate，AMP)和腺苷(Adenosine，ADO)，导致细胞外嘌呤的积累和细胞膜嘌呤受体的激活，而ADO又可进一步降解为三氧化二砷、肌苷等代谢产物[42]。这一系列降解的过程就是释放能量的过程，当这些能量转化为热能时可能会变现为经穴温度的特异性升高。周玉梅等[42]用高效液相色谱法测量了健康和心肌缺血大鼠内关、曲泽、天泉、曲池及肩髃5个穴的嘌呤变化情况，发现与健康组相比，模型组在内关、曲泽、天泉及肩髃的ADO含量显著增加，而ADP、AMP及ATP则无显著变化。内关、曲泽和天泉为手厥阴心包经经穴，其穴区ADO的特异性改变是脏腑-经穴特异性的表现；肩髃穴作为手阳明大肠经经穴却也出现了ADO的显著升高，这与临床上心绞痛患者会出现肩背部及上臂的放射痛相一致。心肌缺血状态下，尤其是内关、曲泽及天泉穴ADO的升高提示穴区局部能量代谢旺盛，ADO的变化可能是引起经穴特异性变化的重要因素。朱伟等[43]发现慢性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜与足三里穴区组织的代谢产物十分相似，从组织代谢的角度印证了经穴与脏腑之间的相对特异性关系。实验发现模型组大鼠足三里穴一磷酸腺苷含量显著减少而肌苷明显升高，提示腺苷降解旺盛，能量代谢增强。此外，氨基酸代谢也可以多种方式参与到三羧酸循环，该实验模型组大鼠足三里区还检测出赖氨酸的减少，天冬氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸的增多，提示氨基酸代谢旺盛。可见在慢性萎缩性胃炎病理状态下，局部穴区组织代谢处于代谢紊乱状态，其中能量代谢的增强与本文所探讨的疾病状态下经穴温度及微循环血流灌注量的特异性有重要联系。

4 小结

纵观历年有关疾病状态下脏腑-经穴相关现象及机制的研究，总结有以下几点特征：一是现象与机制分离。大多数研究只观察疾病状态下相应经穴的理化现象或疾病状态下腧穴局部的生化机制，少有学者将二者结合起来。二是思路局限，尚不成体系。目前有关脏腑-经穴相关现象的机制探索只限于有限的推理，未展开研究，因此缺少创新性的成果。今后应拓宽思路，引入组学研究的方法，全面探寻脏腑-经穴相关背后的复杂机制。三是存在争议，有待验证。例如经穴电阻特性与NO含量的关系，生理状态下NO的升高被认为是造成经穴电阻值降低的重要因素，而有学者[29-30]的研究中却发现病理状态下经穴局部NO的降低并不具有特异性，且电阻值也并未因NO的降低而升高，造成此类分歧的原因还有待进一步探讨。此外，本研究仅对近年较为热点的脏腑-经穴相关现象的产生机制进行了浅析，而脏腑-经穴相关现象远不止疼痛、电阻、温度及血流灌注量这几种，更多的领域亟待进一步地挖掘和完善。