宋金伤寒研究中对“六经之为病”的认识*

程传浩，张海燕，白 杨，李青雅

(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

“六经之为病”即《伤寒论》中三阴三阳六病的提纲条文，即“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”“阳明之为病，胃家实是也”等6条，在《伤寒论》研究中常被视为六经辨证纲领。笔者发现，在宋金时期的伤寒研究中，“六经之为病”并未受到宋金医家的广泛重视，反而更加侧重于《素问·热论篇》《伤寒论·伤寒例》逐日传变的论述，视之为纲领，与明清医家高度重视“六经之为病”形成鲜明的对比。本文就此现象对现存宋金时期伤寒著作进行考查，总结其对“六经之为病”的认知，并与“热论”“伤寒例”进行比较，分析其产生的背后原因，以总结此时期伤寒研究的特点，对分析伤寒学术、学派演变的脉络有一定的意义。

1 《素问·热论篇》《伤寒例》及“六经之为病”相关内容的比较

《素问·热论篇》曰：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋……四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌。故腹满而溢干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”从经络角度对伤寒逐日传变进行分析，并提出三阳宜汗、三阴宜下的治法。《素问·热论篇》曰：“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。”又曰：“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。”[1]

“伤寒例”逐日传变出自宋本《伤寒论》中“伤寒例”篇。“伤寒例”中“逐日浅深”传变的条文为“尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强；尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉侠鼻、络于目，故身热、目疼、鼻干、不得卧；尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发，以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”“尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发，以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干；尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发，以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发，以其脉循阴器、络于肝，故烦满而囊缩”[2]。“六经之为病”即《伤寒论》中论述三阴三阳六病条文，分别为“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”“阳明之为病，胃家实是也”“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。“热论”和“伤寒例”明显有经络辨证的印迹，内容相近，都以伤寒为外感热病，三阴三阳均表现为热证。但在传变日数上，“伤寒例”将“热论”的单日传变改为约略的双日传变，又增加了脉法内容，以脉法为纲，脉证结合，可视为对“热论”的补充与完善。在治法上三阳宜汗、三阴宜下两者亦同，可见“伤寒例”与“热论”是一脉相承的。而“六经之为病”不论是六经证候的复杂性，还是治法的多样性上，与前两者明显不同，如《伤寒论》六经皆有表里、阳明主里、三阴经多虚寒。故而六经之为病更能符合《伤寒论》六经之提纲。此外，“六经之为病”不以“伤寒”起句，直述三阴三阳“之为病”；不述日数而直言脉证，亦不述六病治法。可见，“六经之为病”条文与“热论”“伤寒例”相比，有明显的不同之处。宋金医家研究伤寒多以《伤寒论》为主体，而又以“热论”“伤寒例”为纲，其间辨证、治法存在诸多抵牾之处，可于“六经之为病”窥其肯綮。那么宋金医家又是如何认识并处理其间关系就值得深究。

2 宋金医家著作对“六经之为病”条文的认识及处理

宋代时期伤寒研究著作现存者共14部[3]，同时期北方金代亦有《伤寒明理论》《注解伤寒论》《伤寒直格》《伤寒心镜》《伤寒医鉴》《伤寒心要》等伤寒研究著作，因其大多有承袭关系，本文选其代表性著作《伤寒微旨论》《伤寒总病论》《类证活人书》《伤寒明理论》《注解伤寒论》《伤寒百证歌》《伤寒百问歌》《伤寒补亡论》为研究对象，进行考查。

2.1 《伤寒微旨论》

《伤寒微旨论》是北宋医家韩祗和于元祐元年(丙寅，1086年)所撰，以韩氏对《伤寒论》的研究心得为主要内容，又涉及《黄帝内经》《难经》中关于伤寒的论述。韩氏继承“热论”以伤寒属热证的认识，对伤寒病因提出“伏阳学说”。韩氏重视“热论”的纲领性意义，在“病源篇”中以“热论”逐日传变为纲，释“伤寒之为病，只受于三阳三阴”之理。在“总汗下篇”中，认为“热论”所述“三阴三阳受病之日，乃是圣人立条目之法”，治法以汗下为主，“凡治伤寒病，若能辨其汗下者，即治病之法得其十全矣”。对于“伤寒例”，韩氏以为“黄帝作三阳三阴证在前，仲景述三阳三阴脉在后”[4]，两者本质上是一脉相承的。与之形成鲜明对比的则是韩氏对“六经之为病”的内容及条文，全文均未提及。

2.2 《伤寒总病论》

《伤寒总病论》是庞安时约于元符三年(1100年)撰写的，是作者研读《黄帝内经》《难经》《伤寒论》，经历数年而撰成。此书述六经证治，重视“伤寒例”的纲领性地位，三阴三阳六病均以“伤寒例”为纲，其间未论及“太阳之为病”条文，阳明病提及“胃家实”三字[5]，少阳证中于“伤寒例”条文下，列“少阳之证，口苦，咽干，目眩也”[5]26；三阴证中在“伤寒例”下列出了“六经之为病”的内容[5]32，与“伤寒例”同列。可见庞氏已重视到“六经之为病”，但整体上仍置于“伤寒例”框架之下，如在治法上循“伤寒例”三阳宜法，三阴证入腑应行下之法；太阴病“宜大承气汤下之”[5]36，少阴病“大承气汤下之”[5]38，厥阴证既用“桂枝麻黄各半汤”又“宜承气汤下之”[5]40。同时，亦保留引用了太阴证“当温之，以四逆辈”，厥阴证乌梅丸等方[5]44。可见，庞氏对“六经之为病”的处理是以“伤寒例”脉证、治法为主纲，又选择性保留了“六经之为病”及三阴温法的部分内容。在处理两者的抵牾时，庞氏以“伤寒例”为主，兼纳部分“六经之为病”，而无辨析。

2.3 《类证活人书》

《类证活人书》成书于1108年，作者为朱肱。卷首“经络图”中即以“伤寒例”为主体，设六经证候答，间接引用仲景六经病欲解时及《伤寒论》相关方剂，可见其以“伤寒例”为伤寒之主纲。但对于“伤寒例”的证候表现，又依“六经之为病”而有所增益，如太阳病部分增加了“发热恶寒”[6]3，少阳病增加了“或口苦舌干，或往来寒热而呕”[6]7，太阴病增加了“手足自温，或自利不渴，或腹满时痛”[6]11，少阴病增加了“或口中和而恶寒”[6]12，均出处“六经之为病”相关条文。然于阳明病下独不引“阳明之为病，胃家实是也”[6]13。此外，在卷三、卷四中，“问阳证”“问阴证”中提到了太阳的“发热恶寒、头疼腰痛而脉浮”[6]28，阳明的“不恶寒反恶热，汗出，大便秘”[6]29，少阳的“发热而呕，或往来寒热”[6]33，少阴的“微细心烦，但欲寐，或自利而渴”，厥阴的“消渴，气上冲，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止”等[6]34，亦出自《伤寒论》中“六经之为病”部分。可见，朱氏已经重视“六经之为病”的内容及其重要意义，但不能将其与“伤寒例”做区分明辨，仅采用了并列、糅合的方式混于一体，明显更重视“伤寒例”的纲领性作用。

2.4 注解《注解伤寒论》《伤寒明理论》

《注解伤寒论》《伤寒明理论》为金人成无己所著，书成后传入南方，为宋人推崇而刊行。《注解伤寒论》开仲景《伤寒论》注解之先河，其意义在于突破了宋人研究伤寒病的模式，转为研究《伤寒论》本身。即使如此，成无己于《伤寒论》认知的整体学术思想上仍承袭前人，如对于“伤寒例”逐日传变脉证条文时，与前人认知相较并无创见。在注“六经之为病”原条文时亦未高度重视，注解时复引“伤寒例”为释；“阳明之为病”，则引用华佗“热毒入胃”之说；“少阳之病”，引《黄帝内经》《甲乙经》胆经证候。成无己对于“三阴之为病”的注解是遵从“热论”“伤寒例”的认识，以为三阴病属热证。“至四五日，少阳传太阴经，邪气渐入里，寒邪渐成热，当是时也，津液耗少，故腹满而嗌干。至五六日，太阴传少阴，是里热又渐深也”[7]，以为三阴皆为阳热而渐深。如“太阴之为病”，成无己认为“太阴为病，阳邪传里也”，并以热证病机释“自利益甚，时腹自痛”[8]8。成氏特意将太阴腹痛与阴寒腹痛进行鉴别。“阴寒在内而为腹痛者，则为常痛”，而“阳邪干里”则为“时腹自痛”[8]53。如“少阴之为病”，成无己注为“少阴为病，脉微细，为邪气传里深也。卫气行于阳则寤，行于阴则寐。邪传少阴，则气行于阴而不行于阳，故但欲寐”[8]54，亦当指从热证而非阴寒。“厥阴之为病”，成无己认为“邪传厥阴，则热已深也”[8]55，亦从“热论”。可见，成氏对于三阴病六经之为病的认识服从于“热论”及“伤寒例”中六经皆热的认知，虽注“六经之为病”而不脱热论、伤寒例之巢窠。

2.5 《伤寒百证歌》

此书为许叔微于南宋绍兴二年(1132年)撰成，参考朱肱《类证活人书》，将《伤寒论》中关于证候、方治的内容以七言歌赋形式编为五卷一百证(症)，以便后世学者习诵。许氏对于《伤寒论》中“八纲辨证”的思想着力甚深，然因袭于朱肱，未能突破“热论”“伤寒例”的认知框架。如卷一“三阴三阳传入歌”，首引“伤寒例”，如太阳病中“尺寸俱浮者，太阳受病，当一二日发。以其上连风府，故头项痛，腰脊强”，余经皆如此。对于仲景“六经之为病”内容，存见于卷二、卷三的伤寒症状中，如第八十三证“口燥咽干歌”中，引“少阳之为病”；第七十三证“腹满歌”中，引“太阴腹满必时痛”；第七十四证“阴证阴毒歌”中，引“少阴之为病”“厥阴之为病”相关内容。但未将其作为提纲处理，而且此几处显然将“三阴之为病”的表现当作热证来认知处理的。

2.6 《伤寒补亡论》

此书为郭雍于南宋淳熙八年(1181年)成书。编次“自岐黄以及近代诸书，凡论辨问答证治，合一千五百余条，总五万字，分七十余门”[9]。该书设问自答，系统总结、讨论、梳理了郭氏之前伤寒、热病中的各种学术问题，是一部伤寒研究阶段的总结性著作。此书对伤寒病的认识仍以“热论”“伤寒例”为宗旨，而“六经之为病”则依然未做深究。如在第二十二问中，系统论述了六经循行、六经日数、六经意义、六经脉状等主要问题，独不论及“六经之谓病”。在“六经统论”中，皆从热论经络传变及三阳宜汗、三阴宜下之说，其涉及“六经之为病”处，将其附于“伤寒例”逐日脉法之后，以“又曰”方式复引“六经之为病”。可见郭氏已经重视到六经之为病的条文，但将其附于“伤寒例”条文之后，可见更重视“伤寒例”。总体而言，郭氏仍以仲景“伤寒例”为主，坚持六经病皆为病热，三阳宜汗，三阴宜下，同时又根据仲景条文做了补充。如厥阴病中，治法方药就汇总了大承气汤、桂枝麻黄各半汤、乌梅丸、四逆汤、理中丸、苓桂术甘汤等治法。

2.7 其他著作

宋金时期的其他著作如《活人书括》《伤寒类证》《伤寒要旨》《伤解惑论》《伤寒百问歌》《伤寒直格》《伤寒心镜》《伤寒十劝》《伤寒医鉴》《伤寒心要》《伤寒类书活人总括》等书，大多因袭前人之论，受朱肱《类证活人书》影响最大[10]，或不论“六经之为病”，或袭前人而将其糅合于“伤寒例”中，并无突破性认识。北方金人又受刘完素《伤寒直格》影响较甚，亦守伤寒从属于“热论”之论[11]。

3 宋金医家未重视“六经之为病”的原因

综上所述，宋金伤寒著作中多以“热论”“伤寒例”为伤寒之纲领，对“六经之为病”，或不论涉，或以“或曰”“又曰”的方式附于“热论”“伤寒例”之下，或糅合于“伤寒例”之中。而“热论”“伤寒例”与整个《伤寒论》诸多矛盾、抵牾之处，宋人明显未予以重视。如经络受病证候与“六经之为病”证候的矛盾，“伤寒例”脉法与“六经之为病”脉证的矛盾，“热论”“伤寒例”尽为热病与三阴三阳寒热并现的矛盾，“逐日汗下”治法与三阳有汗下、三阴汗下温的矛盾。宋金医家或已意识到这些问题，但未能深究而有所突破，可能有以下原因。

3.1 研究对象的不同

宋人研究伤寒时，其对象主要是伤寒病，而不是《伤寒论》本身，这一点前人早有论述。宋人研究伤寒病时，虽以《伤寒论》为主体，但以广义的伤寒热病为主，包括温病乃至时病在内。这种研究对象的不同决定了宋金医家更侧重于“热论”为主要框架的辨证体系，将《伤寒论》条文置于广义外感热病的范围之上，对《伤寒论》条文选择性引用，同时有所增删，增以其他医书、医论及方剂，又增加温病[12]及妇儿科内容。

3.2 研究方法的影响

早期的医著如《诸病源候论》《外台秘要》《太平圣惠方》等前人著述是以广纳诸论的文献汇集方法为主，以时间先后为序整理相关内容，则必然以《素问·热论》为渊薮，其他医家则为支流。《伤寒论》显然只是众多医家中的一家，故在对待伤寒诸多问题上，仍要从属于“热论”等经典理论的局限。宋金医家研究伤寒时，受以上著作体例及研究方法影响较大[13]，故不能舍“热论”而就“六经之为病”。此外，不辩驳、批判前人，因循经典的遵经思想，亦是造成此现象的主要原因之一[14]。

3.3 认为“伤寒例”为仲景所述

“伤寒例”不但在《诸病源候论》《外台秘要》《太平圣惠方》中有述录，而且亦录于政府主持校订的宋本《伤寒论》中，作为纲领性内容列于六经病之前。在宋金医家眼中，“伤寒例”出自《伤寒论》原文，是仲景所述，有高度的权威性，故不否定而必遵从之。

3.4 对《伤寒论》研究的侧重

宋金医家对《伤寒论》本身的研究上亦多侧重于证候学，尚未深入理法方药。如朱肱开《伤寒论》“类证”研究专著之先河之后，《伤寒百证歌》《伤寒类证》《伤寒百问歌》《伤寒类书活人总括》等以伤寒症为主要研究内容，或设问答，或编为诗赋，便于记诵[15]。故而宋金阶段，医家研究《伤寒论》主要侧重于证候学[16]，而其他问题尚未及之，这是学术发展的阶段性侧重所致。

4 明清医家对“六经之为病”的重视

随着对伤寒病及《伤寒论》研究的深入，一些医家意识到宋金医家的局限之处。如庞安常著《卒病论》、朱肱著《活人书》、韩祗和著《微旨》、王实著《证治》，虽皆互有阐明之义，但未能尽张仲景之深意。方勺《泊宅编》载朱肱《类证活人书》遭时人指摘之事，曰：“肱之为此书，固精赡矣。尝过洪州，闻名医宋道方在焉，因携以就见。宋留肱款语，坐中指驳数十条，皆有考据，肱惘然自失，即日解舟去。”[17]

宋金诸家将“热论”“伤寒例”六经与《伤寒论》六经混为一谈，给深入研究仲景的辨证论治规律带来了极大的困难，“热论”“伤寒例”与“六经之为病”为代表的辨证论治体系的矛盾为医家揭示。为解决此问题，部分医家将“伤寒例”视为王叔和撰次《伤寒论》时加入的个人认识，而非仲景原文，以此斥责“伤寒例”之非，保证仲景六经辨证的整体精神。元朝王履最早指出王叔和“惜其既以自己之说混于仲景所言之中，又以杂脉杂病纷纭并载于卷首，故使玉石不分，主客相乱”，认为王叔和整理《伤寒论》时将自己的观点与仲景思想混为一谈[18]。明朝方有执承王履之说，认为“伤寒例”等内容为“太医令王叔和附以己意”所加入，非仲景原文。在此基础上直接删“伤寒例”，错简重订，使《伤寒论》的研究摆脱了“热论”的束缚，从伤寒病的探讨转向辨证论治方法的研究[19-20]。即使主张维护旧论的张志聪、陈修园诸伤寒家也主张删去叔和序例，可见“伤寒例”与“六经之为病”的学术逻辑的不可调和已成共识。明末喻嘉言直斥叔和之非，“其序例一篇，明系叔和所撰”，并作“驳正王叔和序例”，以为叔和“造不经之说，混乱经常”，“以此网罗英贤，悉入彀中，其授受之途，盖已千年长夜矣”[21]，“庞安常、朱肱、许叔微、韩祇和、王实之流，非不互有阐发，然不过为叔和之功臣止耳，未见为仲景之功臣也”“林、成二家，过于尊信叔和，往往先传后经，将叔和纬翼仲景之辞，且混编为仲景之书”[21]，明显在批评宋金时伤寒研究缺陷。明末清初柯琴亦认为：“夫叔和不于病根上讲求，但于病名上分解，故序例所引内经，既背仲景之旨，亦舛岐伯之意也。”[22]与之相应的就是“六经之为病”条文的地位得到提升，成为三阴三阳辨证的纲领。如方有执《伤寒论条辨》将“六经之为病”条文移至六病头条，如认为太阳之为病，“此揭太阳之总病，乃三篇之大纲”；阳明之为病，“胃实反得以揭阳明之总”。此后喻氏《尚论篇》、柯琴《伤寒论注》、尤氏《伤寒贯珠集》等均作此调整，视“六经之为病”为六经辨证的提纲。由此以“错简重订”为端，开始了伤寒学派的争鸣阶段，以“六经之为病”为代表的六经本质的讨论，使伤寒研究突破了“热论”“伤寒例”关于外感热病的限制，扩大至临床杂病方面的运用，如柯琴最早提出“夫一身之病，俱受六经范围者，犹周礼分六官而百职举，司天分六气而万物成耳，伤寒不过六经中一症”“夫热病之六经，专主经脉为病，但有表里之实热，并无表里之虚寒”。同时温病学派亦因此而脱离伤寒研究，自立门户[23]，亦是伤寒学研究发展的必然。