重庆市分级分类高危儿管理模式的运行状况分析

肖贵元 王念蓉 陈君萍 苏祥英

国际上关于高危儿童的概念尚不统一。我国儿童保健领域的高危儿童目前主要指从胎儿期到3岁，具有可能影响身心发育的各种高危因素（包括生物、心理、社会环境等）的儿童［1，2］。随着围产医学水平的提高，存在高危因素的新生儿存活率越来越高，这部分儿童经常会存在不同程度的近期或远期生长发育问题，如运动、语言发育障碍、社会交往障碍、听觉或视觉损伤或丧失等。例如神经发育受损或脑瘫的发生率在早产儿/低出生体重儿中分别高达21.4%和11.2%，在存活的出生窒息儿童中高达34.6%和22.8%[3]。据统计我国每年约2000万新生儿出生，高危儿的比例约为10%～20%[4]。0～2岁是儿童中枢神经发育迅速、可塑性强、代偿能力最好的脑发育关键期［5，6］。早期综合全程干预能有效减少高危儿脑损伤等后遗症，提升高危儿的生存质量和健康水平[6～9]。为加强高危儿管理，重庆市于2021年开展高危儿分级分类管理模式试点工作，构建了依托三级妇幼保健网络的高危儿转诊体系。本研究通过访谈的形式，了解重庆市高危儿分级分类管理模式的运行情况及对儿童、家长、机构的提升效果，从而为深入推广奠定基础，并制订对策方案，以改进高危儿分级分类管理模式的运行效率和质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年4月～2022年1月，根据重庆市主城区、西片区、东北片区、东南片区的地区分布，在每个地区随机选取2个项目区县，对8个区县31人进行实地调研。对相关工作人员进行访谈，访谈对象包括区县卫健委工作人员、区县妇幼保健院分管院长、项目主要负责人、儿保临床人员以及辖区管理人员。

1.2 资料收集方法

访谈围绕分级分类高危儿管理模式运行状况，采用半结构式访谈的形式进行。访谈提纲分为模式运行、儿童提升、家长提升、机构提升4个方面，提纲如下：（1）模式运行方面：①您觉得院内及辖区高危儿转介的畅通程度如何？②是否使用信息系统，使用效果如何？③在高危儿分级分类管理过程中，您觉得有什么困难、问题及建议？（2）儿童提升方面：通过分级分类模式的高危儿管理，您觉得是否对本区县儿童健康水平有提升作用？（3）家长提升方面：①通过本模式，您觉得家长对于高危儿管理的意识改变如何？②通过本模式的管理，您觉得家长对于高危儿干预的依从性改变如何？（4）机构提升方面：①本机构是否设立高危儿门诊，运行效果如何？②通过高危儿分级分类管理，本机构儿童保健技术水平、业务量等改变如何？③通过高危儿管理，本科室人才队伍建设方面改变如何？④您觉得家长的满意度如何？

1.3 资料分析方法

采用定量分析法，访谈结束后及时整理录音和笔录资料，将录音资料整理为文本，由2名研究人员分别计数研究对象提及相同意义回答语句的频次。

2 结果

2.1 一般资料

访谈对象中男性10人（32.26%），女性21人（67.74%）；年龄多为30～45岁（38.71%）及45岁以上（48.39%）；工作年限多为20年以上（41.94%）；职称主要为中级（64.52%）；按项目角色划分，卫生行政人员占9.68%（3/31），医院分管领导占19.35%（6/31），项目主要负责人占25.81%（8/31），儿保临床人员占19.35%（6/31），辖区群体管理人员占25.81%（8/31）。

2.2 重庆市高危儿分级分类管理模式

为规范高危儿管理，探索符合实际情况的高危儿管理模式，保障高危儿身心健康，重庆市于2021年1月～12月在10个区县开展高危儿分级分类管理模式试点工作。本次试点工作参考《高危儿童保健指导手册》[2]，对0～3岁儿童按照生长发育的不同风险程度分为3类高危儿（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类），并根据高危儿分类由不同级别的机构进行健康管理。其中Ⅰ类高危儿由社区卫生服务中心或乡镇卫生院进行登记管理和健康指导，同国家基本公共服务频次。Ⅱ、Ⅲ类及时转诊至区县级妇幼保健院，由区县级妇幼保健机构进行专案管理，强调更多频次定期的生长发育监测和针对性的早期干预，频次为6个月内每个月随访一次，6～12月为每2个月随访一次，1岁以上每3～6个月随访1次。如果区县级妇幼保健机构管理效果不明显或无法处理的转诊至市级妇幼保健机构，如果发生疾病先转专科诊疗，再到省市级或区县级妇幼保健机构，建立依托三级妇幼保健网络的高危儿转诊体系。

2.3 高危儿分级分类管理模式的运行情况

2.3.1 高危儿分级分类管理模式的运行 所有研究对象认为目前高危儿分级分类管理模式运行畅通，原因如下：①模式科学，结合较为完善的三级妇幼体系，能够顺利运行分级分类的高危儿管理模式。②卫生行政部门比较重视，积极支持高危儿分级分类管理模式的实施。③大部分区县以前也对高危儿的管理进行了初步探索，有较好基础。④高危儿管理的社会意义极强，对儿童和家长受益非常大，能促进母婴安全。⑤通过高危儿管理，可以提升机构及辖区的儿童保健水平。

2.3.2 信息系统的使用 所有研究对象均认为信息系统能有效促进高危儿分级分类管理的实施，访谈的8个项目区县均开发了信息平台，其中4个区县实现了整个辖区内的信息管理，4个区县表示有意愿进一步开发贯通整个辖区的信息平台。但各项目区县的信息系统仍不完善，卫生行政人员或医院领导层面反馈问题主要为信息系统仅停留在院级层面，无法覆盖至辖区的高危儿管理；信息系统虽已贯通辖区，但在自动识别高危儿方面的效果欠佳。临床人员层面反馈的问题主要是系统统计功能较弱、使用速度较慢、内容不完善。

2.3.3 高危儿分级分类管理模式运行存在的问题高危儿分级分类管理模式在实施过程中遇到的突出问题主要集中在家长意识、基层医疗机构能力与积极性、组织管理及其他客观原因等方面。卫生行政人员或医院领导层面认为问题主要有：项目缺乏经费支持、缺乏考核机制，导致部分工作人员积极性不高；部分家长意识不足；基层人员流失大、能力弱；信息系统不完善。临床人员谈及的问题有：部分家长意识薄弱，依从性较低；区县级转市级成功率低。辖区管理人员反馈问题为：基层管理程序繁琐，有事还需纸质登记管理，严重影响积极性；当地综合医院的配合程度不高。

2.4 高危儿分级分类管理模式对儿童、家长、机构的提升情况

2.4.1 对儿童的提升 所有研究对象均认为高危儿分级分类管理模式对儿童健康水平有较大提升，29人（93.55%）提及高危儿分级分类管理模式可以早发现、早诊断、早治疗高危儿童，降低高危儿出现后遗症的风险；25人（80.65%）提及对于整个辖区的儿童发育问题有较明显改善，相较以前儿童Gesell各能区评分增加、需要康复干预的儿童比例变少；20人（64.52%）提及早产儿群体得到更加规范的管理；15人（48.39%）提及可以提高脑瘫、自闭症、语言发育落后等儿童的社会适应能力和日常生活自理能力，让更多患儿融入社会。

2.4.2 对家长的提升 家长对高危儿管理的意识提升（27人，87.10%）以及家长对于高危儿干预的依从性增加（25人，80.65%）。家长意识方面，25人（80.65%）认为家长群体开始认可高危儿管理理念；25人（80.65%）认为相较于以前只关注儿童体格生长状况，家长更加关注儿童的发育问题；23人（74.19%）认为家长认同更多频次的生长发育监测。家长依从性方面，23人（74.19%）认为家长更能按医生要求定时带孩子进行体检；24人（77.42%）认为家长从乡镇/社区转诊到区县级的依从性提升；22人（70.97%）认为家长定期带高危儿到县级以上妇幼保健机构体检的比例上升。

2.4.3 对机构的提升 研究对象主要提及了学科发展、技术提升、人才队伍建设及其他方面的提升。学科发展发面，所有研究对象均表示在区县妇幼保健院设立了专门的高危儿门诊，由高年资及高职称医生轮流坐诊，规范就诊流程，将高危儿集中在高危儿门诊处理。技术提升方面，31人（100.00%）提及开展了新技术、新项目，如天轨步态训练、声导抗、PEP3、听觉统合训练、多感官训练、Timp(婴儿运动能力测试）、婴幼儿睡眠问卷等；24人（77.42%）提及配备了相应仪器设备，如完善各类筛查或测评的量表与工具、康复及干预工具、设立测评室与训练室等；28人（90.32%）提及机构业务量有所提升。人才队伍建设方面，17人（54.84%）提及引进、招聘相关儿保人员，扩充儿保人员队伍，以满足群众需求；28人（90.32%）提及选派了人员进修学习，补足相关筛查、测评、干预方法的技能空缺；所有研究对象均提及定期进行培训，包括对相关技术和管理方式的培训。另外，25人（80.65%）提及家长对机构提供所儿保服务的满意度提升，以及6人（19.35%）提及申请了相关科研项目，促进科研水平提升。

3 讨论

3.1 重庆市高危儿分级分类管理模式整体运行通畅，对儿童、家长、机构的提升效果明显，应进一步推广高危儿分级分类管理

在为期1年的试点工作中，项目区县高危儿分级分类管理模式整体运行良好，能够促进儿童、家长、机构方面的提高，这与国内其他研究一致[10，11]。一方面通过高危儿管理，提升了家长对于高危儿童保健的意识和依从性，使其意识到儿童生长发育过程中的潜在风险，从而带孩子及早、定期地进行诊断、监测、治疗，降低后期伤残风险，提高生活质量。另一方面，医疗机构可以在高危儿管理过程中提升自身实力，从学科发展、技术提升、人才队伍建设方面提升，以满足群众对于高危儿童保健的需求，尽可能降低机构的医疗风险。

《健康儿童行动提升计划（2021-2025）》[12]明确提出，建立健全高危儿转诊服务网络和机制，规范高危儿管理，说明高危儿管理将是提升儿童健康水平的重点工作。本研究证实应深入推广高危儿分级分类管理，加强高危儿的系统管理与专案管理，促进整体儿童保健水平的提升。

结合重庆市儿童保健水平地区差异大的实际情况，本研究认为推进高危儿分级分类管理模式可从以下思路着手：市级制定统一的高危儿分级分类管理规范，给出需要关注的高危儿范围，范围应尽可能全面，并明确重点管理高危儿，要求对重点管理高危儿做好专案管理；各区县根据自身条件水平，因地制宜地确定纳入其他需要管理的高危儿，逐步扩充管理目标范围。

3.2 重庆市高危儿分级分类管理模式仍待完善，需多种方式提高运行效率与质量

目前模式运行时间仅为1年，项目区县在实施过程中仍存在问题，主要集中于家长意识低、无经费支持、无考核机制、基层人员识别能力弱、综合医院不配合、信息系统不完善。这些问题需进一步深入解决，才能实现高危儿分级分类管理模式的深度推广。

根据试点的经验，对于高危儿管理有以下建议：一是卫生行政部门给予支持，如经费、文件、考核、信息系统等方面，增加模式运行的外部驱动力，使得基层工作人员有动力做好高危儿管理，其他医疗机构能够积极配合；二是加强人员培养与培训[13]，一方面市级与区县级妇幼保健院要致力于培养高危儿保健的人才以满足群众需求，另一方面要加强对基层工作人员的培训，切实保证基层工作人员对高危儿的准确识别并及时转诊；三是加强宣教[14]，采取多种方式加强对家长的宣教，可提前到孕妇时期，加强家长对高危儿的认识及早期监测和早期干预的主动性；四是建立辖区统一的信息平台，通过互联互通的信息平台简化管理程序，减少基层工作人员压力[15]，实现高危儿的自动识别，减少高危儿漏管现象[16]。

致谢：感谢参与重庆市高危儿分级分类管理模式试点工作的10个区县妇幼保健院以及基层工作人员的大力支持。