累及双侧泪腺的儿童木村病诊疗体会及临床分析

王欣悦，彭粤，高阳，程超，卢蓉

(中山大学中山眼科中心，眼科学国家重点实验室，广东省眼科视觉科学重点实验室，广东省眼部疾病临床医学研究中心，广州 510060)

木村病(Kimura disease，KD)是一种罕见的、病因不明的、由免疫介导的慢性进行性炎症性疾病[1]。KD的主要特征是发生于单侧皮下、腺体或淋巴结的无痛性肿块，外周血嗜酸性粒细胞及免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)升高，病理活检有大量嗜酸性粒细胞聚集、浸润[2]。木村于1948年详细报道了首例KD[1]，尽管KD现在时而被报道且可以通过病理以明确诊断，但累及双侧泪腺的儿童KD依然十分罕见，且在中国从未有过报道。

现分析1例KD累及双侧泪腺的8岁男性患者，回顾并总结该患者及眼眶KD的临床特征，旨在加深广大眼科临床工作者对该罕见病的认知。

1 临床资料

患者，华裔男孩，8岁，主诉“双眼睑肿胀伴左眼睑抬举无力1年余”，于2020年11月26日以“双眼眼眶肿物”收入中山大学中山眼科中心住院治疗。患者于就诊前1年，无明显诱因出现双眼睑肿胀伴左眼睑抬举无力，行眼眶磁共振检查时发现患者双侧泪腺肿大，当时考虑：1)炎性假瘤；2)淋巴细胞增生性病变。患者无疼痛、异物感，无复视、视物模糊、流泪，无头痛、恶心、呕吐等不适。患者1年前于外院予口服泼尼松龙治疗，开始时3 d剂量25 mg/d，后3 d减量到20 mg/d，稳定后5 mg/d，总计使用15 d。追问病史，患者自述用药时眼痒及左眼睑抬举无力症状有缓解，停药后复发(具体不详)；其余既往史无明显异常。眼部查体：裸眼视力右眼1.0，左眼1.0，眼压右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14 mmHg；右眼上睑轻度肿胀；左眼上睑肿胀伴不全性下垂，遮盖至瞳孔缘中央，颞上部可扪及结节状肿物，边界欠清，活动度尚可，无压痛(图1)；双眼眼前节检查及眼底检查均未见明显异常。眼眶磁共振检查提示：1)双侧泪腺肿物，与周边组织边界欠清，大小约为1.1 cm×2.7 cm，T1、T2为中等信号，增强T1信号明显均匀强化(图2)；2)双侧副鼻窦黏膜轻微增厚；余未见明显异常。血象提示外周血嗜酸性粒细胞升高(3.63×109/mL，42.70%，正常为0.40%～8.00%)，IgE升高(1 039.32 IU/mL，正常为20～200 IU/mL)及免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4，IgG4)升高(1.820 g/L，正常为0.050～1.540 g/L)。临床诊断：双眼眼眶肿物。考虑：1)炎性假瘤？2)淋巴细胞增生性病变？

图1 KD患者手术前后外观照Figure 1 Photography of the patient before and after the surgery

图2 患者术前眼眶MRI示双侧泪腺肿物(箭头)，与周边组织边界欠清，大小约为1.1 cm×2.7 cmFigure 2 MRI before surgery indicated that the mass has involved bilateral lacrimal glands with unclear boundary (arrows),measuring about 1.1 cm×2.7 cm

入院后完善相关辅助检查，明确手术适应证、排除手术禁忌证，经患者及患者家长同意后于全身麻醉下行“左眼眶肿物切除术”，术中沿眶上缘切开眶隔向下分离时可见暗红色肿物，无包膜，大小约1 cm×2 cm，与眶脂肪边界不清(图3)。病理检查提示大量嗜酸性粒细胞浸润伴嗜酸性脓肿形成，可见淋巴组织明显增生且有淋巴滤泡形成(图4)。

图3 大体观察肿物无包膜，大小约1 cm×2 cm，与眶脂肪边界不清Figure 3 Tumor measuring about 1 cm×2 cm with unclear boundary

图4 病理检查结果图示(A)淋巴滤泡增生和扩散，细胞呈片状增生，嗜酸性粒细胞浸润及生发中心的形成(箭头；HE，×40)；(B)嗜酸性粒细胞浸润及其周边纤维组织(箭头；HE，×200)Figure 4 Histopathologically,(A) the mass showed lymphoid follicular hyperplasia (arrow;HE,×40) and (B) massive eosinophil infiltration (arrow;HE,×200)

综合临床特征、影像学及病理组织学检查结果，本例最终诊断：1)双眼KD(累及双侧泪腺)；2)双侧副鼻窦炎。术后1个月，外院PET/CT提示：右侧泪腺、双侧腮腺、双颈II区和III区、双侧锁骨、腋窝、腹股沟淋巴结影放射性分布浓密，并未进行治疗(具体不详)；左眼泪腺术后未见异常。术后随访6个月，未见左眼睑抬举无力等症状复发(图1)，其外周血中的嗜酸性粒细胞浓度从3.63×109/mL降低至1.76×109/mL，但仍然高于正常水平。

2 讨论

KD 高发于亚洲中年男性，男女比例为(3.5～7):1，20～50岁发病率约占70%[2]，然而本病例为1名8岁的男性患儿。查阅文献[3]发现，KD不仅见于中年男性，也可累及儿童，且症状在儿童与成人中并没有明显的区别。

KD 的主要特征是发生于单侧头颈部的皮下、腺体或淋巴结的无痛性肿块[4]，以腮腺受累最常见，部分伴有肾脏受累，其中2/3 表现为肾病综合征，眼科受累非常罕见[5]。眼眶KD通常表现为眼球突出、眼睑水肿、触诊可扪及眼眶或眼睑肿物等[6]，因此常常因为其症状的不典型，疾病的罕见性而被许多眼科医生所忽略。本例患儿为双侧发病，并非典型单侧发病的KD[6]。外周血嗜酸性粒细胞及IgE 水平升高是KD的另一主要临床特征，常作为与血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症(angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia，ALHE)鉴别诊断的重要依据：ALHE发生外周血嗜酸性粒细胞升高的可能性较KD低，且通常不伴有IgE抗体水平的升高[7]。本病例同时有嗜酸性粒细胞与Ig E抗体的升高，这都可以作为诊断KD的佐证[6-7]。此外，ALHE与KD在病理水平鉴别诊断上还有以下区别：1)病理检查结果常显示ALHE具有非典型组织细胞样内皮细胞的大量增殖，而KD往往不出现非典型内皮细胞[6-8]。2)KD镜下可见大量淋巴滤泡增生及丰富的纤维组织，而ALHE没有此特征[6,9]。3)对于出现嗜酸性脓肿的频率，KD远高于ALHE[6-7]。

然而，并不是所有KD的IgE水平均升高，如Dokania等[10]报道了1例没有外周血嗜酸性粒细胞水平升高，而最终通过病理活检确诊KD。在MRI影像学检查上，KD的肿块在T1图像上的信号强度可高可低十分多样，T2呈高信号[11]。本病例左侧泪腺MRI示T1和T2中等信号强度，增强T1信号明显且均匀强化。特别的是，本病例MRI结果显示患者还伴随轻度鼻窦炎，而KD与鼻窦炎的关联非常罕见。Carrera和Silkiss[12]曾报道1例并发性慢性鼻窦炎的KD，有趣的是这个病例也累及双侧泪腺，确切原因尚不清楚，但可能与自身免疫相关。累及双侧泪腺的KD与并发性慢性鼻窦炎病因及关系有待进一步研究。

值得一提的是，本例患者血象中IgG4水平也有所升高。有文献[13]报道IgG4相关疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)可能与KD存在相关性，也有同时罹患IgG4-RD及KD的相关报道[14]。IgG4-RD是一种同时或连续影响多个器官的纤维炎症性疾病，其特征是IgG4+浆细胞浸润[15]。IgG4-RD有可能累积眼及眼附件，其中最常累及泪腺，也可累及眼眶软组织、眼眶神经、巩膜、脉络膜和眼眶附件[16]。本病例也同时存在IgG4水平升高及累及双侧泪腺的情况，可能可作为IgG4与KD之间具有相关性的佐证。

目前，治疗KD最有效的手段仍是手术切除[17-18]。该病预后良好，但复发率较高[18]。本病例术前口服泼尼松龙治疗，用药时症状缓解，但停药后复发。因此，在治疗KD时采用手术切除与相关口服药物治疗相结合十分必要，如口服泼尼松龙、全反式维甲酸、白三烯受体拮抗剂等[19]。此外，复发病例也可考虑进一步化疗、冷冻治疗和放疗等治疗措施[20]。

综上，累及双侧泪腺的儿童KD十分罕见，其临床表现不典型，需结合影像学检查、病理组织学检查才能做出明确诊断。

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