健脾益气法治疗口疮探析

李焉，李冀，付强，王田

(1.兴安盟人民医院，内蒙古 兴安盟 137400；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

中医学中口疮对应生活中常见的口腔溃疡，此病主要表现为口舌疮疡或溃烂，患处常呈现单个或数个、淡黄色或灰白色小溃疡，伴有灼热疼痛，其病位虽位于口腔内，但其部位常见于舌或唇内。口疮病名首见于《内经》，“阴厥且格，阳反上行……民病口疮,甚则心痛”[1]。由于发病率高，临床表现为口舌烧灼、疼痛难忍，尤以进食辛辣刺激之品时加重，甚则交谈时出现口舌不利，并以反复发作、迁延难愈且具有自限性为特点[2]，影响人们的生活。

1 口疮的病机及分型

隋代《诸病源候论》言口疮为心脾积热所致[3]；金元时期东垣先生进一步阐明上焦热壅致其口舌生疮，提出治以桔梗、甘草、防风、枳壳等风药。宋代《太平圣惠方》言：“气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”[4]由于其病位为口舌，称为“口舌生疮”。至明，中医学对口疮的病因病机论述日趋完善，明代《普济方》言：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作此疮也”，此即明确提出心脾积热为口疮发作的病因之一。之后，清《医宗金鉴》提出“思虑太过,多醒少睡,以致心肾不交,虚火上炎”[5]，此即言口疮的病机当有虚火上浮。同朝代，尤怡于《金匮翼》中论其言：“一者胃虚食少,肾水之气逆而承之,则为寒中,脾胃虚衰之火,被迫上炎,作为口疮”[6]，认为除虚火为主要病因外，当有脾虚。由此可见，各代医家看待此病，观点众说纷纭。

口疮虽病位局限于口腔，但与脏腑功能失调密切相关。“五味入口，藏于胃脾，乃运化精液以营养五脏，五脏之气，皆统于脾。”[1]口疮多发于口舌，从五官、五脏关系而言，口为脾开窍之所，舌为心开窍之处，舌本因经络与肾脉相连，两颊及齿龈属胃肠所主，故口疮之病与心、脾、肾三脏关系密切。火为导致口疮主要的病因病机，然火有虚实之别。《重楼玉钥续编》载：“口疮由心脾积热。又有胃气弱，谷气少，上发为口疮者，其服凉药不效，乃肝脾之气不足，虚火上泛而无制。”[7]口疮之因，可为过食辛辣之品，郁久化热，蕴积心脾，或为复感外邪，引动内热，火热循经上攻熏灼口舌而致心脾积热；或为胃气虚弱，虚火上泛，阴火上乘，脾胃受纳、腐熟功能减退，气血化源不足，机体失于濡养，不能上荣于口舌；或肝脾气虚，脾失健运，土壅木侮，肝失疏泄，气血失调，口舌脉络失于濡润致口疮[8]。中土弱，运化失常，相火上冲，虚火上泛，熏蒸口舌，亦可发为本病，故口疮病因病机可有心脾积热、胃气虚弱、肝脾气虚、虚火上泛等[9]。

除上述从病因病机分型之外，根据其疾病类型的不同，临床上可分为实证、虚证、虚实夹杂三大类[10]。《圣济总录》言其：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也，又有胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也”[11]，此即概括口疮之类型大致分为虚实二类，故遣方用药当随证治之，以体现临证时方剂运用“悟，变”之理。口疮虽病发于口，但其可归于中医外科疮疡一类，明代陈实功《外科正宗》曰：“口破者,有虚火、实火之分”[12]。清代《医宗金鉴》里有“大人口破分虚实,艳红为实淡红虚”[5]之说，以颜色区虚实是为简单有效的诊法。依中医理论，辨虚实，其实者，多为心火上炎所致。从经络而言，手少阴心经通于舌，心火亢盛，加之心经郁热，或上熏口舌，或下移小肠，舌为心之苗，其火热之气终循经上攻于口，皆可致口舌生疮。实证者，当有内外合邪所致，内因饮食不节，致脾胃热，外有风热加之，火热熏蒸口舌，发为口疮；其虚者，究其病因是虚火上炎、脾气虚弱、脾肾阳虚，以致阴火上炎。《重楼玉钥续编》指出：“小儿口疮，有脾虚不能统涎，以致口涎流多及嘴角湿烂，患者有脾阴不足，过食甜味而致者；有病后发热不退而生舌疮者；有上焦实热，中焦虚寒……切莫因舌属心，遂指定心火，而执治乎。”虚实夹杂者，因血脉运行不畅，或因五志过极，肝气郁滞，或因气血虚弱，血行滞涩，热气上滞于口，发为口疮。该病也可发生于多种慢性、基础性疾病中后期，病情复杂，缠绵反复难愈。口疮病因病机复杂难辨，故于诊治中更应辨证论治，据证加减，故用方之法，以变为贵[13]。

2 治法治则

根据疾病的变化改变方剂组成，其中不变的是治疗疾病的治法。《医贯》言：“口疮，上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致。当分别而治之。如发热作渴饮冷，实热也。轻则用补中益气，重则用六君子汤；饮食少思，大便不实，中气虚也，用人参理中汤……民病口疮是也，故用参术甘草补其土，姜附散其寒，则火得所助，接引而退舍矣。”三焦定病位，虚实明病性，虽证有寒热之别，病位有上下之分，然其治法始终为健脾益气之法。病之于口疮，实证者，有心火炎上，“心受气于脾”[1]，心火炽盛，脾土因心火温熙不足而反被阴火所伤，或因其他而致，起因多为脾胃郁滞，运化失司，故治当健脾；虚证者，为脾胃气虚，运化无力所致，故治当益气，《素问·阴阳应象大论》载：“形不足者，温之以气”，气行则体态康健，故口疮当治从健脾益气之法。《外科正宗》曰：“盖疮全赖脾土，调理必要端详”[12]，在治疗上提出“痈疽虽属外科，用药即同内伤”，主张“外科尤以调理脾胃为要”。除理论之外，刘静等[14]运用益气药物能治疗口疮，并验之有效，但关于健脾益气法治疗口疮病所论述者甚少，今举二则医案，以飨同道。

3 临证应用

3.1 案例一

胡某某，男，54岁，2022年3月12日初诊，口腔溃疡月余，口内舌颊部有白薄溃疡，伴牙痛，咀嚼疼痛无力，口干，右侧耳鸣月余，手、额湿疹，阴囊潮湿，便干，舌暗红，脉浮缓。I型糖尿病6年，现胰岛素治疗；肺结核4月余，现抗结核治疗中。处方：黄连15 g，当归15 g，麦冬15 g，白鲜皮20 g，地肤子15 g，土茯苓15 g，生薏苡仁30 g，柴胡10 g，杭白菊15 g，淡竹叶15 g，焦栀子15 g，西洋参15 g，炒山药30 g，生甘草15 g，7付，水煎服。二诊，服上方后口腔溃疡明显减轻，余症亦减轻，舌略红薄苔，脉浮缓。处方：上方加炙黄芪25 g，茯苓15 g，炒白术15 g，陈皮15 g，去杭白菊、焦栀子、土茯苓，7付，水煎服。三诊，服上方诸症明显缓解或消失，口腔溃疡已愈，可以进食，咀嚼时无痛感，仍略有阴囊潮湿，大便正常，舌淡红，苔薄，脉浮缓。处方：上方加盐黄柏10 g，焦山楂10 g，14付，水煎服。四诊，服上方后口腔及湿疹等诸症几消，血糖控制良好，嘱其继调脾肾，养气血，关注饮食宜忌。

按语：该患素有消渴病，气阴亏损，燥热内生，或致胃火炽盛，脾阴不足。《灵枢·脉度》云：“脾气通于口”，脾阴不能濡养口唇，胃火循经上攻牙齿，则易发口腔溃疡，牙痛，甚至咀嚼时疼痛无力；消渴日久，耗伤脾肾，致气阴两虚，则口干，便干；脾肾亏虚，湿浊内生，则阴囊潮湿；阴虚日久耗伤精血，土虚木乘，肝火内生，则耳鸣；脾虚胃热，湿热蕴结，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理，故发为湿疹。素体正虚，复感疫邪，终致土虚不生金水，而成肺痨；舌暗红为阴虚内热之象。

治以健脾益气，清胃凉血，疏肝泻火，祛湿止痒。重用甘平之山药，益气养阴，补脾肺肾，炒之增强补脾之效；《本草纲目》言：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。虚则补其母，故肺痿、肺痈用之”，生用则在健脾中，增强清利湿热之效；甘凉之西洋参“补肺降火，生津液，除烦倦。虚而有火者相宜”[15]，三者配伍，健脾益气，清热生津。苦寒泻火之黄连与甘温养血活血之当归配伍，取“清胃”之意，以治胃火牙痛；性微寒之生甘草，可助当归、黄连清热解毒；麦冬“主脾胃燥涸，虚秘便难”，诸药相伍，清胃热，养胃阴，同时炒山药、西洋参、麦冬益气养阴，治以消渴之本。柴胡疏肝解郁；杭白菊可平肝、清肝；淡竹叶清热泻火；焦栀子凉血止血;四药相伍可清泻肝之火热。白鲜皮清热燥湿，祛风解毒；地肤子清热利湿止痒；土茯苓解毒除湿，三药共解郁于皮肤之疹毒。二诊患者诸症得以改善，去苦寒之杭白菊、焦栀子、土茯苓，加炙黄芪、茯苓、炒白术、陈皮以固护脾胃，增强补气作用，并使之补而不滞。三诊患者耳鸣、湿疹等均得以明显缓解，口腔溃疡已愈合，阴囊潮湿，遂加盐黄柏以清下焦湿热，焦山楂行气散结止痛。四诊诸症均消，随诊。

3.2 案例二

范某某，女，33岁，2019年11月3日初诊，活动即出现心慌、气短、善叹息等症月余，自觉乏力，肢体酸软，影响日常生活，眠差，入睡困难，眠浅多梦，易醒，记忆力减退；易腹胀，积食，食生冷后腹部痉挛疼痛，便溏；口干渴，饮后渴不解，口唇干裂，易发口疮；排卵期腰部及小腹坠疼难忍，时值经期，月事自育二子后常淋漓不尽，持续十余日。次子17个月，欲断奶。大便1～3日一行，偶黏腻，小便黄。舌红，裂纹，易出现花剥苔，舌痛，脉沉细。处方：生晒参15 g，黄芪25 g，炒白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，柏子仁15 g，炒酸枣仁25 g，生地黄15 g，麦门冬15 g，炙甘草15 g，黄连10 g，7付水煎服。二诊，患者服上方后，心慌、乏力略有缓解，服药期间口腔溃疡痊愈，余症无明显改善，因欲断奶，停药2周，活动量增大，舌红干燥，有裂纹，剥脱苔，脉细弱，左脉弦，右脉沉。处方：生晒参15 g，黄芪20 g，炒白术15 g，百部15 g，麦门冬15 g，清半夏15 g，焦栀子15 g，莲子心15 g，茯苓20 g，黄连15 g，生甘草15 g，桔梗15 g，7付水煎服。三诊，患者服上方后，诸证几消。嘱其调养脾胃，养气血。

按语：该患可能平素脾虚，又于近期产子，气血两亏，虚火上炎，则出现心慌、气短等血虚之象。脾胃虚损，中气虚馁，中州健运失常，则乏力，四肢酸软，易腹胀，积食，便粘腻。升降失常，阴火循经上冲，则口干渴，饮后不解，舌红，剥苔，裂纹。口唇干裂，发为口疮。脾胃气虚，中气下陷，则致排卵期腰部及小腹坠疼难忍。

治以益气健脾，因脾胃虚弱为本，需注意更不可过用苦寒之品。故重用人参、黄芪补气，补中气，升阳举陷，《医宗金鉴》谓：“黄芪补表气，人参补里气。”[5]白术补气健脾，助脾化运，以资气血化生之源，茯苓、薏苡仁用其健脾利湿之效。柏子仁，炒酸枣仁，养心血，缓其心慌。生地黄、麦冬连同黄连、炙甘草，清胃中虚火，滋养胃阴。此类患者发病与饮食关系较为密切，所以还需重视饮食调整。二诊，患者口腔溃疡改善，仍有虚火旺盛之证，故去薏苡仁，柏子仁，炒枣仁，加以焦栀子、莲子心等清心除烦之品；加清半夏以清痰湿，加舟楫之药桔梗以载药上行，轻以生甘草易炙甘草，取其微寒之性，以助清火之性。

4 小结

口腔溃疡有反复发作之特点，其表现有“凹、黄、红、痛”四个特征，“凹”即溃疡点凹陷；“黄”即溃烂处覆盖黄色或黄白色或黄灰色分泌物；“红”指口疮局部红肿及口疮周围有红晕微肿；“痛”指口疮灼热疼痛，咀嚼进食时明显，甚至说话时亦痛[10]。口疮兼有他病者，概属中土虚，遂致口疮急作。治以益气养阴、健脾运湿、清胃泻火、疏肝清热之法，标本同治，刻获良效。虑其患者口疮或有复发，遂常嘱患者清淡饮食，营养均衡，调畅情绪，以减少复发频次。