直肠脱垂中医、西医治疗进展

冯国绸

广西中医药大学附属贺州医院（贺州市中医医院）广西贺州 542899

直肠脱垂（rectal prolapse，RP）在祖国医学中属于“脱肛”范畴，《诸病源候论》云“脱肛者，肛门脱出也”。 《疡科心得集·辨脱肛痔漏轮》有曰：“治脱肛之证，不越乎升举、固摄、益气三法”，主要提出中医治疗改症的3 种基本原则，即为益气、提升及固脱。 直肠脱垂是直肠全层向下穿过肛门括约肌并脱出肛门外的一种盆腔器官脱垂性疾病[1]。是临床相对少见的盆底良性疾病，发病率约为0.5%，其特点是发病率不高、治疗相对复杂、易复发等[2]，患病率与年龄呈正相关关系，且多数患者存在便秘和肛门失禁等现象[3]。治疗直肠脱肛临床多采用手术方式， 且术式多达上百种[4]。 兹将直肠脱垂中医、西医治疗作一综述。

1 病因病机

1.1 中医对脱肛的认识

中医的“脱肛”包括现代医学的完全性直肠脱垂和不完全性直肠脱垂。“脱肛”病名首见于《神农本草经》，而脱肛的病因，多以“虚”为主。 叶天士在《临证指南医案》指出，脱肛病因有饮食内伤、外感湿邪、劳倦伤脾、久病体虚等。 《景岳全书》云“大肠与肺为表里，肺热则大肠燥结，肺虚则大肠滑脱，此其要也。则有久泻、久痢、脾肾气陷而脱者；有因中气虚寒，不能收摄而脱者……有因肾气本虚， 关门不固而脱者……”。 《诸病源候论》言“脱肛者，肛门脱出也，多因久痢后，大肠虚冷所为”。因此，脱肛的发生与脾、肺、肾等脏腑功能失调有关，病因病机为脾虚气陷、湿热下注等，治以健脾益气，收敛固摄，利湿清热，升阳举陷，临床上常以补中益气汤为主方加减进行治疗。

1.2 现代医学对直肠脱垂的研究

现代医学认为， 直肠脱垂解剖因素主要包括有乙状结肠冗长、Douglas 窝深陷、肛提肌薄弱、直肠骶骨韧带松弛和肛门括约肌松弛等[5]。针对其发病机理和病理学变化，治疗方式包括[6]: ①经腹、骶或会阴切除肠管；②消除直肠前陷凹；③修复盆底肌肉；④缩窄肛门；⑤固定或悬吊直肠于骶骨或耻骨上；⑥以上两种或多种方法相结合。

2 中医药治疗

中医学认为，脱肛病位在大肠，且与肺、脾、肾等脏腑相关[7]。 因脾胃为后天之本，具有升阳举陷功效的补中益气汤为气陷各症的治疗主方， 随其夹杂而有所偏重，因此益气、提升、固脱为治疗脱肛的根本大法。

2.1 中药内服疗法

中药内服治疗脱肛，治疗以调节全身症状、控制原发病为目的，治以健脾益气、升阳举陷为法。 田宁静[8]的研究表明，脱肛部位主要为大肠，病机为脾胃肾等功能失常，且其研究结果表明，治疗组患者症状缓解程度以及肛门括约肌功能恢复等均较对照组更优。而在席顺利[9]的研究中，脱肛主要在于气机升降，清陷浊逆，治疗上以益气健脾、养血升提为主，治疗后效果明确。治疗均予大剂量黄芪（30 g 以上），以增强升阳举陷之功效， 提升脱垂之症为目的； 研究表明，黄芪具有补气升阳，可治脱肛、内脏下垂等[10]。 通过辨病辨证相结合，配合其他提升药物，达到中医辨证治疗的目的。

2.2 中医药外治疗法

中医外治主要是在患者皮肤或直肠黏膜上进行药物的治疗干预， 以达到减轻症状、 缓解肛门部不适，是肛肠科独特的治疗方法。 主要有熏洗坐浴法、敷药法、灌肠法、针灸推拿疗法、手法复位、穴位注射疗法等。

2.2.1 熏洗坐浴疗法 中药熏洗坐浴利用温热的中草药水剂，对肛门部进行熏洗。 由于药力作用，引起病灶处血管扩张，促进局部血液循环，使经络疏通、气血通畅、水肿吸收、炎症消退、疼痛缓解，从而达到治疗目的。 根据不同证型，以明矾、五倍子等酸涩收敛固摄药物为基础， 相应证型加入不同的中药煎煮汤剂熏洗坐浴。

2.2.2 敷药疗法 指将中药饮片打成粉末混匀成散剂，用是与醋、蜂蜜调成糊状，直接贴于直肠黏膜之上。 李淑艳[11]的研究中，通过将自拟中药固脱方外敷于患儿直肠黏膜处,取得良好效果。

2.2.3 灌肠疗法 又称之为直肠给药法，通过肛门将中药剂直接灌注于患者直肠内， 药材可直接作用于患处，促进水肿炎症消除及粘连固定。可适用于各程度的脱垂及术后辅助治疗等[12]。

2.2.4 穴位贴敷疗法 是将中医药与经络理论相结合，在穴位上使用药粉药膏，贴在上面治疗疾病的一个无创无痛穴位疗法。陈少明等[13]认为穴位贴敷治疗脱肛疗效可靠，具有操作简单、安全痛苦小、恢复快的优点。

2.2.5 穴位注射疗法 通过药物穴位注入，以经络为载体，发挥药物与经穴双向调节作用，继而达到治疗作用。 黄芪为补气之要药、有益气升阳之功，增强机体免疫；足三里为胃经之合穴，人体强壮穴，可治疗胃肠疾病[14]。

2.2.6 针灸疗法 针灸是针法与灸法的合称, 通过一定的方法对腧穴进行刺激, 加速经络传导及气血生成, 从而达到防病治疗的效果[15]。

2.2.7 手法复位 是指将脱出肛门外的直肠黏膜及时还纳肛门内,以减轻因脱出致肛门卡压导致水肿、疼痛、糜烂、出血等症状，甚至缺血坏死。是将脱出的直肠黏膜还纳至肛门内， 还纳后用纱布叠成塔形压迫固定[16]。

3 西医治疗

3.1 经会阴手术

经会阴手术操作相较于经腹手术，操作简单、不需开腹、手术创口小、术中出血量少等优点，能够有效预防患者出现肠梗阻、 排尿及性功能障碍等并发症。 但是其存在术后复发率较高等缺点。

3.1.1 肛门环缩术( Thiersch 术) 肛门环缩术是把肛门包一圈绕起来，如肛门平常是一个圆，由于括约肌松直肠脱垂的患者经常突出来， 紧一点之后突出改善。肌张力基本上不可能自行恢复，所以人工的办法是在圆形肛门前方或后方开一个小洞， 在括约肌的下面，采用麻丝线把肛门全部绕一圈之后扎紧，肛门大概留一个食指的松度，和肛门环缩术，此为人为地搬运肛门，肛门大了之后进行人为的缩小。 该术式主要在临床上为一个辅助术式， 复发率是其最大的缺点[17]。

3.1.2 经肛直肠黏膜多点结扎固定术 （Gant－Miwa术） 该术式适用于年老体弱或者合并其他基础病者，是日本治疗直肠脱垂最常用的方法[18]。 优点是术野好，肛门镜下操作简便、准确，通常与Thiersch 术联合运用。 采用肛门环缩术辅助该术式不仅可有效治疗直肠脱垂，还可有效避免肠管的下脱，具有操作简便、创伤低、风险小、术后恢复快等优点。有关数据调查显示，该术复发率最高可至30%左右，但在辅助肛门环缩术后，其复发率可下降至14%左右。

3.1.3 经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术（Delorme术） 主要是利用手术自齿状线上1～2 cm 处作一环形切口，并逐层切至肌层后将病症切除，再连续折叠缝合肌层，结扎后使肌层折叠，两侧黏膜对合[19]。 适用于轻、中度直肠脱垂。尽管该术式的复发率较经腹手术要高，但是其操作较为简单，目前在国内临床应用逐渐增多。

3.1.4 经会阴直肠乙状结肠切除术（Altemeier 术）能够切除脱出肛门外的肠管，以及冗长的乙状结肠，手术后患者将不会再有直肠脱垂的问题， 极大地提高患者的生活质量[20]。 但是也有极少部分的患者会出现并发症，比如吻合口出血、裂开、狭窄以及吻合后瘘等。但是整体来说经会阴手术治疗直肠脱垂，符合经自然通道手术的潮流，具有创伤小、恢复快、并发症少、对性功能无影响的优势，而且在一定程度上能改善肛门失禁的症状， 从而达到治疗直肠脱垂的理想效果。

3.1.5 经肛门吻合器直肠切除 （STARR 术） 其主要是选择性地将脱出的直肠黏膜切除， 进而将直肠黏膜短缩，并进行重建肛门解剖，达到肛门正常排便反射[21]。研究表明，STARR 术治疗直肠脱垂＜5 cm 的患者，也具有良好的近期疗效。 该术式处于探索阶段，远期效果有待进一步观察。

3.1.6 直肠黏膜下与直肠周围间隙硬化剂注射 直肠黏膜下注射部位为脱垂顶点， 并进针至黏膜下层后进行注射，边退针边注射[22]，注射后给予轻揉注射部位使药液分布均匀，还纳脱出肠管。直肠周围间隙注射则围绕直肠进行注射， 硬化剂注射后可产生无菌纤维化结构，直接黏附于肛周组织。有报道称该手术总有效率高达96.82%，但缺乏远期疗效观察的有关研究。

3.2 经腹手术治疗

经腹入路手术，可直观盆腔结构，创伤虽明显大于经会阴手术，但在控制症状方面更有优势，术后远期复发率明显降低，极大改善直肠肛门功能。近年来随着腹腔镜以及机器人等技术的不断应用[23]，大大降低经腹手术的创伤风险。 但是对于男性患者亦存在性功能障碍等并发症，术前要充分沟通，避免医疗纠纷发生。

3.2.1 直肠前壁悬吊补片固定术（Ripstein 术） 主要经腹游离直肠至尾骨尖水平， 再用补片包绕直肠前壁并缝合固定，通过抬高盆腔陷窝，恢复直肠后方以改善直肠脱垂。术后复发率约为4%～10%，因补片的排异反应，术后并发症较高，常见于便秘、肠梗阻、骶前静脉丛出血等。经改良后复发率明显降低，但术中应注意补片包绕程度。

3.2.2 直肠悬吊补片固定术（Wells 术） 主要沿骶前向下游离直肠至肛管直肠环水平， 切除部分直肠侧韧带[24]，运用补片将直肠与骶骨固定，向上牵拉直肠，达到治疗效果。 该术式效果明确且复发率较低，但是容易出现盆腔感染、便秘等并发症。

3.2.3 骶骨上直肠悬吊术（Orr 术） 该术式是游离直肠前侧方及骶岬上方筋膜， 将两条补片一端缝至直肠前侧壁[24]，另一端缝至骶岬上方筋膜处，从而向上牵拉直肠以阻止直肠脱垂。复发率低，术后肛门失禁症状明显改善。

3.2.4 耻骨直肠肌悬吊术（Nigro 术） 该术式是于直肠后壁沿骶前筋膜向下分离至尾骨尖水平， 将补片与直肠下段的后壁和侧壁固定， 两端经耻骨联合两侧闭孔穿出并固定在耻骨梳韧带及耻骨结节上。 是通过固定骨盆，重建肛直角的生理曲度，但是该术式操作较难，主要在于较难把握重建肛直角角度，且易出现感染、出血等并发症。

3.2.5 直肠缝合固定术联合部分乙状结肠切除术（Goldberg 术） 该术式能够剪除冗长的肠管，适宜于术前便秘患者。且其复发率较低，常出现感染、出现、吻合口瘘及肠管狭窄等合并症。

3.2.6 腹腔镜下直肠固定术 该术式较传统开腹手术而言，具有创伤低、疼痛轻、出血少、住院时间短等优点。常见便秘、感染、肠梗阻、排尿和心功能障碍等并发症，该手术适合于所有年龄段的直肠脱垂患者。外科手术治疗直肠脱垂安全可靠是未来发展方向。

4 中西医结合治疗

中西医结合治疗可有效改善直肠脱垂患者的病情，加快疾病的恢复，提高治愈率，降低复发率。单一治疗措施（PPH 术、直肠黏膜缩短术、其他手术方式、针灸、消痔灵注射术）基础上联合补中益气汤加减，在提高临床总有效率、 临床治愈率及降低临床复发率有明显的优势。

5 结语

目前，治疗直肠脱垂方式无金标准，加之该病病机较为复杂， 治疗术式较多， 治疗上有中医中药治疗、经会因手术及经腹手术等，其仍然是困扰临床医生的难治性疾病之一。 近些年来随着医学技术的不断进步， 临床多科协作模式 （multiple disciplinary team,MDT）亦在不断发展，将多学科的临床诊治团队进行有效整合，各学科之间进行互相沟通合作，针对患者实际病情定制针对性的个体化治疗计划， 使患者临床获益最大化。 针对患者做好充分术前检查和评估，因人而异，做到个体化诊疗；对于医师而言，不管是经会阴手术还是经腹手术， 根据自己的经验和技术水平， 做自己最熟悉的。 最大限度减少不良因素、 降低并发症和疾病的复发、 促进直肠肛门的恢复、确保临床治疗的效果，使治疗直肠脱垂进入真正的微创时代，最终目标是实现患者获益最大化。