犬的胆囊切除及胆囊肠管吻合术

沈思思

胆道系统手术主要用于胆道系统的检查、胆囊切开、胆管等病变部位的切除、胆汁排泄通路再造等。虽然犬用于单刀系统疾病的手术并不多，但胆道系统对维持犬的生命是非常重要的。胆道系统疾病多呈潜在性进行，因此，当发现时多数已到晚期，很难治愈。如果能在早期诊断，一段预后良好。近几年，超声波、CT等仪器广泛用于犬的临床诊断，使胆道系统手术的机会大大增加。胆囊切除术和胆囊肠管吻合术适用于犬的胆囊急性化脓、穿孔、结石和破裂等。

一、术前管理

胆道系统疾病手术在术前应注意黄疸、胆管感染、肝肾功能不全、DIC、营养不良等情况。通过血液检查可确定脱水、电解质平衡紊乱，需进行输液以调节电解质代谢平衡。对于长期的闭锁性黄疸，可造成血液凝固不良，如果怀疑有血液凝固不良，可在术前注射Vk或输血。胆管炎或胆管破裂者术前应投喂一些抗生素（青霉素、氯霉素、头孢霉素等），术后根据胆汁的细菌药敏试验给予适合的抗生素。另外，有报道慢性胰腺炎也能引起胆管总闭锁，因此，对于胰腺的检查也很重要。术前禁食等常规术前管理与一般的腹部手术相同。

二、麻醉的选择和术中管理

麻醉应根据患病犬全身状态和肝功能程度的不同而异。轻微肝肾功能不全的可进行静脉麻醉或吸入麻醉。因黄疸引起的副交感神经紧张、血管扩张病例，在没有心脏疾病的情况下，可在术前给予一些抗胆碱药。重度肝功能不全时，应尽量减少肝脏代谢药物的使用。麻醉时，麻醉药物、安定药物和缓解肌肉紧张的药物合并使用，效果良好。术中应监测血压、心电图、呼吸、尿量等指标的变化，同时也应注意麻醉深度。手术过程中准备5%葡萄糖溶液、等渗电解质（可用复方生理盐水），及时补液。

三、手术术士

根据需要采取腹中线脐前切口或延长至脐后切口。利用开腹器可使前腹腔内脏器的手术操作简便，如果在利用开腹器操作仍有困难时，可在右侧切开肋骨，以确保术区的充分暴露。开腹后，首先对胆囊、胆管和其他的腹腔内脏器进行全面的检查，如果有腹水，用吸管吸出腹水。由于炎症，胆囊可能与大网膜、结肠、小肠等发生粘连，首先把未损伤的组织剥离，再进行胆道系统检查。进行胆囊手术前，应把其周围的脏器用温生理盐水浸湿的纱布覆盖，这样可防止脏器表面变干和胆汁污染。

四、胆囊切除术

暴露胆囊，在胆囊周围用浸湿的纱布填充，然后用两把镊子夹住胆囊底部并提起，在两把镊子间用20号针头进行胆囊穿刺，吸出胆汁。穿刺孔用荷包缝合。检查胆汁穿刺液的状态，并做细菌检查。用镊子夹住胆囊底部，用小号注射针向胆囊、肝脏联合部胆囊浆膜下浸润生理盐水，使其紧张，然后切开胆囊、肝脏联合部的浆膜，采用钝性分离将胆囊从肝脏上剥离。如果剥离面有出血，可进行压迫止血。分离出胆囊管和胆总管。在胆总管分支部2cm处用止血钳夹住胆囊管和胆囊动脉，用可吸收缝线贯穿结扎，在胆囊侧用丝线再次结扎，然后将胆囊管和血管剪断。胆囊管断端用碘酒消毒。剥离了胆囊的肝脏浆膜面不用缝合，但是在不能完全止血的情况下可用大网膜进行覆盖缝合。胆囊切开术和胆囊切除术相同，在开腹后对胆道系统进行认真检查，胆囊周围用湿纱布隔离，防止污染。用两把镊子夹住胆囊底部或作两条牵引线，在两镊子夹持部中间用手术刀切一小孔，用吸管吸出胆汁，用手术剪扩大切口。如果胆囊肿大，浆膜紧张时，可进行胆囊穿刺，吸出胆汁后在穿刺部位切开胆囊。除去胆囊中的结石、血块，用温生理盐水将胆囊内洗净，但一定要防止洗液漏到腹腔内。如果有胆管闭锁可用导尿管插入胆囊管，边注入生理盐水边用导尿管向胆总管和胆囊管开口处插入。闭锁解除后，切口用4-0号可吸收缝线进行双层缝合。

五、胆囊肠管吻合术

对于犬的胆囊管闭锁用手术方法不能使其畅通者，可用胆囊十二指肠吻合术或胆囊空肠吻合术进行人工造瘘。

胆囊十二指肠吻合术是使胆囊十二指肠相互靠近，采用侧侧吻合的方法。这时需固定十二指肠，不利于十二指肠的蠕动。因此，采用同胆囊切除术相同的方法，将胆囊从肝脏上剥离，这样吻合部位不会过于紧张。将胆囊和十二指肠平行放置，做牵引线，把胆囊壁和十二指肠壁的浆膜同时结节缝合，两节间相距约3cm。为防止十二指肠周围被污染，用生理盐水浸湿的纱布覆盖于术区周围，只显露十二指肠和胆囊。拉伸两牵引线，将胆囊和十二指肠的浆膜做连续缝合，并平行此缝合线在胆囊和十二指肠上做约2.5cm的切口。吻合胆囊和十二指肠切口。后侧胆囊壁和肠壁用3-0号可吸收缝线做全层连续缝合，缝至前后壁折转处，改用康乃尔氏缝合法缝合前壁。前壁采用连续垂直内翻缝合法做第二次缝合。胆囊空肠吻合术在兽医界多采用端侧吻合法。基本上与胆囊十二指肠吻合术的操作步骤相同。

胆囊切开、切除或胆囊肠管吻合术做完之后，把镊子、牵引线等手术器械清除，取走胆囊周围填充的纱布，并确认数量。更换胆囊、肠管吻合术时被污染的器械，更换手套。如有胆管破裂引起的腹膜炎或手术中有胆汁流入腹腔时，用生理盐水清洗腹腔，最后向腹腔喷洒抗生素，采用常用的三层缝合关闭腹腔。

六、术后管理和预后

术后一般护理：麻醉苏醒，保温，注意动物体温、呼吸、心血管的变化和术后并发症等。特殊护理：从术后第二天进行定期的血液检查，出现异常早期治疗。静脉滴注水分、电解质、能量物质、维生素等。术后进行定期的生化检查，包括胆红素、ALT、ALP的测定，以评判黄疸的情况。注意术后的肝、肾功能不全，进行肝、肾功能检查。术后应用广谱抗生素，以防感染。在胆管破裂和术中胆汁流入腹腔时，在腹腔内留置导尿管3～5天，用抗生素生理盐水溶液冲洗腹腔，每天数次。在术后l～2周内要注意术后出血和由于胆汁漏出引起的腹膜炎，术后黄疸、术后胰腺炎、胆囊肠管吻合部狭窄引起的胆囊炎、创口开裂等情况。后期的术后管理注意胆囊肠管吻合术吻合部的状况、胆汁排泄情况，定期做血液的生化检查。炎症、外伤等引起的胆道系统疾病，通过早期的手术治疗预后良好。但是，并发重度的肝、肾功能不全者术后死亡率很高。