不同入路在直肠癌患者腹腔镜手术中的应用对比

郭 博

（漯河市郾城区人民医院，漯河 462000）

腹腔镜手术是治疗直肠癌应用最广泛的治疗手段，具有创伤小、安全性较高等优势，临床疗效确切，但虽然腹腔镜直肠癌根治术治疗效果较好，但在手术路径上的选择尚无统一标准，临床采用传统中间入路作为腹腔镜手术的常用入路，疗效确切[1-2]。为进一步优化手术路径，本研究旨在探析不同入路在直肠癌患者腹腔镜手术中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究经漯河市郾城区人民医院伦理委员会批准同意，选取2019年11月至2020年11月拟接受腹腔镜手术治疗的80例直肠癌患者作为研究对象，根据住院号单双号分为A 组（40例，单数）与B 组（40例，双数）。A 组男26例，女14例；年龄46～75岁，平均年龄（64.34±4.68）岁；肿瘤直径1～8cm，平均（5.34±1.21）cm；肿瘤分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例；B 组男28例，女12例；年龄45～76岁，平均年龄（64.97±4.74）岁；肿瘤直径1～10cm，平均（5.82±1.33）cm；肿瘤分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期7例，Ⅲ期6例；两组患者一般资料比较有可比性（P＞0.05）。纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）》[5]中结直肠癌诊断标准；②均采用腹腔镜手术，且进程顺利；③均为初次发病患者。排除标准：①凝血机制障碍的患者；②存在胃肠道梗阻史的患者；③合并心、肺功能障碍的患者；④合并感染性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：B 组采用头侧中间入路：患者术前8h 禁食、禁水，排空尿液、粪便，行静吸复合麻醉，患者取截石位，于患者脐上作观察孔，麦氏点、右侧腹直肌外缘脐水平线交点以及耻骨联合上缘做操作孔，之后放入腹腔镜，游离患者小肠肠袢，离断空肠处筋膜与韧带，显露患者腹主动脉前腹膜，推动小肠肠襻至右侧季肋区，露出患者屈氏韧带、结肠系膜、腹主动脉，剥离患者第253 组淋巴结，显露直肠乙状结肠系膜，进入乙状结肠后间隙，裸化肠系膜下动脉，清除肠系膜周围淋巴结，结扎血管并离断血管根部，而后切除患者直肠病变组织。A组采用传统中间入路，行静吸复合麻醉，于患者肚脐下做观察组，操作孔步骤同B 组，分离患者乙状结肠系膜与降结肠，清除淋巴结以及脂肪组织，切断患者全直肠系膜，于患者左腹牵出肠段，于体外切除癌变组织，缝合后在收回腹腔，患者均采取降结肠直肠吻合术，并留置引流管。

1.2.2 观察指标：手术指标：记录两组术中出血量、手术时间、术后排气、住院时间。淋巴结清扫：观察并记录两组患者淋巴结清扫数目以及第253 组清扫数目。术后并发症：观察并记录两组患者术后肠梗阻、吻合口漏、切口感染。

1.3 统计学方法：运用SPSS22.0 软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布以表示，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料用%和例数表示，采用χ2检验；等级资料采用轶和检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标：B 组手术及术后恢复时间均短于A组，术中出血量少于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者手术指标比较 （±s）

表1 两组患者手术指标比较 （±s）

住院时间/d B 组（n=40）85.64±14.33 90.38±13.54 2.47±0.81 9.37±1.56 A 组（n=40）96.37±16.89 104.87±15.37 2.94±0.99 10.64±2.03 t 3.064 4.474 2.324 3.137 P 0.003 ＜0.001 0.023 0.002组别 术中出血量/mL手术时间/min术后排气时间/d

2.2 淋巴结清扫情况：B 组淋巴结清扫数目、第253 组清扫数目均多于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者淋巴结清扫情况比较 （±s）

表2 两组患者淋巴结清扫情况比较 （±s）

组别 淋巴结清扫数目 第253 组清扫数目B 组（n=40） 18.78±5.61 4.57±0.95 A 组（n=40） 16.34±4.38 2.68±0.46 t 2.168 11.325 P 0.033 ＜0.001

2.3 术后并发症：B 组术后并发症发生率低于A组（χ2=4.507，P=0.034），详见表3。

表3 两组术后并发症比较 [n（%）]

3 讨论

腹腔镜直肠癌根治术是治疗直肠癌的有效手段，可有效抑制疾病进展，延长患者生存期，传统中间入路是腹腔镜手术的标准入路，与肿瘤根治原则一致[6]。但临床存在部分患者接受传统中间入路腹腔镜手术时误伤风险较大，术中出血量较多，因此临床需优化手术入路，以降低手术对患者造成的损伤，提高治疗效果[3-4]。

头侧中间入路不仅更符合肿瘤“非触碰”原则，通过患者神经组织稀松处进入，手术视野更为清晰，有利于施术者辨认患者肠道组织，降低误伤概率[7]。本研究结果显示，B 组手术及恢复时间较A 组短，术中出血量较A 组少，提示头侧中间入路可有效减少直肠癌患者腹腔镜手术中的术中出血量，缩短手术及恢复时间，分析原因在于传统中间入路在手术时需游离患者靠近头侧的左结肠后间隙，操作步骤较为复杂，手术用时较多；且传统中间入路对小肠肠襻的操作导致手术视野受阻，操作者的血管根部视野受到阻碍，易因分离层次不清而增加对患者的误伤，增加术后出血量[8]。而头侧中间入路是从头侧腹主动脉表膜腹膜进入患者结肠后间隙，可完全暴露患者做结肠后间隙，其手术视野较好，为之后的结直肠肠系膜操作提供了充足的操作空间，术中操作更为简便，层次分离更为准确，降低术中误伤风险，减少对患者创伤，缩短手术操作时间[9]。

第253 组淋巴结是由肠系膜下动脉、静脉以及腹主动脉中间区域的淋巴结，而研究显示，彻底清除肿瘤外周组织的淋巴结可有效延长患者生存期，且良好的253 组淋巴结清除效果有利于切除患者直肠系膜以及恢复肠道系统，提高患者生存质量[10]。本研究结果显示，B 组淋巴结清扫数目、第253 组清扫数目均多于A 组，提示头侧中间入路淋巴结清除直肠癌患者淋巴结效果更好，这可能与头侧中间入路在术中可完全打开肠系膜下动脉头侧左结肠后间隙，完全显露手术视野，相较于传统中间入路视野更为开阔，操作更为简便，淋巴结清除效果更好[11]。此外，本研究还观察两组入路的并发症发生情况，结果显示B 组术后并发症发生率低于A 组，提示头侧中间入路可有效减少直肠癌患者腹腔镜手术中的术后并发症，分析原因在于头侧中间入路，于头侧方向在肠系膜下静脉进入Toldt 间隙可更容易进入正确层面，相较于传统中间入路直接从肠系膜下静脉尾侧进入的操作性更简便，操作者失误风险更小，可减少对患者创伤，以降低术后并发症发生率，安全性更好[12-13]。

综上所述，直肠癌患者接受采用头侧中间入路的腹腔镜根治手术可减少术中出血量，缩短术后恢复时间，改善淋巴结清扫情况，降低术后并发症发生率，临床可根据患者实际情况，优先选用头侧中间入路，以提高手术效果。