基于HAPA 模型原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案的构建

谢雅瑞，李双华，王梅，蔡少如，罗迎霞，毛惠娜

（1.南方医科大学珠江医院a.护理部；b.肝胆一科；c.肿瘤内科；d.肝胆二科；e.泌尿外科，广东 广州 510280；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515）

肝癌切除术患者围手术期并发症高达26%～42%[1-2]，其不良健康行为，如肝相关用药依从性低、肝病饮食决策困难等，导致康复时间延长，降低手术效益。 健康行为过程取向模型（Health Action Process Approach，HAPA），分前意向、意向与行动阶段，聚焦“自我效能”、“行动计划”与“行动维持”，围绕自我管理健康行为以促进或维持健康[3]。 该模型于不同患者中验证，结果表明其对健康行为干预有重要意义，体现广泛适用性[4]。 出院准备服务指入院即开始评估，从多维度为患者提供多学科联合的全程护理[5]。国外出院准备服务发展早且成熟，已制订指南，而国内干预方案缺乏科学性与统一性[6]。 本研究以健康行为过程取向模型为理论框架，围绕健康自我管理，以期构建原发性肝癌手术患者出院准备服务， 为医务人员开展护理提供路径参考。

1 资料与方法

1.1 组建课题研究小组 课题小组成员包含1 名主任护师、1 名主任医师、2 名副主任护师、2 名主管护师、2 名护理学在读研究生。 主要负责专家遴选、证据整合、专家函询、方案修订和数据分析。

1.2 拟定方案初稿 （1）文献调研：检索PubMed、Web of Science、ScienceDirect、Cochrane Library、中国知网、万方、维普、医脉通等数据库。检索中文关键词：“肝癌切除术”、“肝切除术”、“出院准备服务”、“出 院 计 划”； 英 文 关 键 词：“hepatectomy”、“liver resection”、 “discharge plan”、 “discharge service”、“discharge intervention”；（2）调查研究：采用便利抽样选取2021 年9 月—2022 年2 月广州市某三级甲等医院肝胆科112 例原发性肝癌切除术患者为调查对象，使用Zhao 等[7]翻译的中文版出院准备度量表，包括身体状况、疾病知识、适应能力和预期性支持4 个维度。 由2 名研究成员于患者出院前6 h 进行问卷调查。量表总得分（147.28±8.39）分，处于低出院准备度[8]；其中身体状况与疾病知识维度得分低于临界值7 分[8]。 采用半结构式访谈法，选取2021年12 月—2022 年2 月评为低出院准备度的11 例原发性肝癌手术患者为访谈对象。 访谈提纲由课题小组共同制定，于患者出院当天进行。由2 名经质性研究培训的研究成员独立分析，提取4 个主题和10个副主题：患者态度与心理适应（疾病不确定与焦虑感、自我感受负担过重、早期康复重视不足），社会角色与经济地位（角色行为冲突、经济负担加重），准备程度与知识储备（健康知识获取不足、饮食自我决策困难、带管致出院准备不足），医护与社会支持系统（自我照顾能力待恢复、院后支持系统不健全）。 （3）形成方案初稿：由课题小组讨论共同制订方案初稿，一级指标基于问卷调查与质性访谈确定； 二级指标围绕健康行为过程取向模型开展； 三级指标根据文献回顾确定。

1.3 专家遴选 纳入标准：（1） 三级甲等医院中级及以上职称；（2）本科及以上学历；（3）相关领域工作经验10 年及以上。本研究纳入来自广东省、江苏省、福建省及云南省的14 所三级甲等医院的23 名专家。纳入专家基本情况： 工作年限10～20 年7 名，21～30年10 名，≥30 年6 名；本科12 名，硕士10 名，博士1名；中级职称2 名，副高职称19 名，正高职称2 名；临床护理20 名，营养专科2 名，康复专科1 名。

1.4 实施专家咨询 以电子邮件形式， 于2022 年3—5 月发放2 轮专家函询问卷，每轮问卷于7 d 内回收。函询问卷包括研究背景及填写说明、内容指标咨询表、专家基本情况调查表、专家自评表；专家根据研究背景为各条目重要性打分， 采用Likert 5 级评分法，分值越大表明重要性越高。根据指标重要性赋值均数＞4.00、变异系数＜0.25[9]及专家意见，进行2 轮指标筛选、修订，专家意见基本一致。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0 完成数据录入与统计分析。 采用均数、标准差表示正态分布资料，中位数、四分位数间距描述偏态分布资料，计算变异系数；计数资料采用频数、百分比描述。 专家积极性用问卷回收率表示；专家权威系数（Cr）由专家对内容指标的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定；专家意见协调程度用肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示。采用Yaaph 10.3 构建层次结构模型、计算内容指标原始权重和组合权重。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家积极性、权威程度 2 轮函询各发放23 份问卷，有效回收率均为100%。 2 轮函询专家权威系数Cr 分别为：0.891（Ca=0.930，Cs=0.852）、0.911（Ca=0.961，Cs=0.861）。

2.2 专家意见协调程度 2 轮函询中各级指标的肯德尔和谐系数差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 专家意见的协调程度

2.3 指标修订结果 2 轮修订均根据指标筛选标准、专家意见及小组讨论进行。第2 轮专家函询指标重要性赋值均数为4.35～4.96， 变异系数为0.042～0.164。第1 轮专家函询共13 名专家提出23 条修改意见和建议， 第2 轮专家函询共3 名专家提出4 条修改意见和建议。 经小组讨论，删除2 个指标，新增4 个指标，修改5 个指标。 最终方案包括5 个一级指标、14 个二级指标及40 个三级指标。 见表2。

2.4 指标权重分析 使用Yaaph 10.3 构建层次结构模型并分析， 一级指标原始权重0.097～0.344，二级指标原始权重0.107～1，三级指标原始权重0.049～1，各判断矩阵一致性比率CR＜0.10，具有满意的一致性[10]。 见表2。

表2 肝癌切除术患者出院准备服务方案的各级指标权重、重要性赋值均数及变异系数

续表2

3 讨论

3.1 原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案的可靠性 本研究咨询专家来自多省、市的三级甲等医院，涉及临床护理、临床医学、康复和营养等领域，均具有10 年及以上工作经验，中级及以上职称。2 轮咨询专家权威程度均＞0.7，表明本方案专家权威性较好。 第2 轮专家咨询各指标变异系数均＜0.25，2 轮咨询肯德尔和谐系数经检验差异均有统计学意义（P＜0.05），表明专家意见协调程度较好。综上，本研究构建的原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案具有可靠性。

3.2 原发性肝癌切除术患者出院准备服务方案的内容分析

3.2.1 管道与伤口护理 管道与伤口护理的权重为0.344，排名第1，重要性赋值均数为4.96，是最重要的一级指标。在临床实践中考虑肝切除手术复杂性，多数医生根据手术部位留置不同数量引流管。 研究表明肝切除术后长时间放置引流管将导致逆行感染、生活质量降低等[11]。 因此肝切除术患者的管道与伤口护理有其必要性。 而患者往往缺乏专业指导与自我效能不足，缺少参与管道安全管理的主动性。三级指标4.2.1、4.4.1、4.1.1 组合权重均排名前5，提示医务人员不仅应主动为肝癌切除术患者提供专业帮助，还应制定管道与伤口自我护理目标，鼓励其主动参与。 二级指标权重显示，4.2、4.4 为该一级指标下权重最高，重要性赋值均数＞4.8，提示为肝癌手术患者制定管道与伤口护理计划与提供专业指导同等重要。 临床实践中护理人员可为患者制定管道护理小考核，及时得到患者反馈，通过护患联动共同参与管道安全式管理，以便患者得到针对性指导。

3.2.2 饮食决策管理 饮食决策管理的指标权重为0.209，排名第2，重要性赋值均数为4.87，提示在本方案中比较重要。 二级指标2.4 的权重在该一级指标下排名第1， 提示饮食决策管理对肝癌患者有重要意义。而本研究质性访谈表明，肝癌切除术患者存在饮食决策困难，提示医务人员指导饮食前，应先评估患者饮食知晓程度，并围绕不同肝病特点，如合并食管胃底静脉曲张、肝硬化、脂肪肝或病毒性肝炎等开展。 本方案提出漫画、 文字结合的纸质化饮食指导，内容包括肝病食物选择、进食原则等，减少患者因记忆力下降、理解不到位而导致指导效果差。三级指标2.2.1 组合权重最高，表明营养风险筛查、评定是肝癌手术患者饮食决策管理的重点， 应尽早开展营养管理、制定个体化营养方案。

3.2.3 运动康复促进 运动康复促进的指标权重为0.209，与饮食决策管理同排名第2，重要性赋值均数为4.87。 术后早期活动是加速康复外科核心概念之一，而肝手术创伤大、置管多、术后中重度疼痛发生率高，患者早期活动受限，术后3～4 d 才下床活动[12]，因此医务人员应提高早期活动对肝癌手术患者必要性的意识，加强围术期运动康复管理。 “形成围术期康复活动意向”指标权重总排名第1，提示应从帮助肝癌手术患者建立活动意向着手，提高早期康复活动重视度。健康行为过程取向模型[3]指出，“行为意向”是影响健康行为转变的最重要因素，因此可帮助患者感知采取健康行为的积极效果预期。一方面医护人员可向肝切除术患者普及早期活动种类及作用， 同时主动询问患者活动时的困难，指导并给予鼓励。三级指标权重显示，3.3.1 组合权重为0.089，总排名第2，而大部分肝切除手术患者知识缺乏， 误认为早期活动会导致伤口裂开、肝出血等[13]。 因此，本方案采用漫画图文手册为患者及照顾者讲解， 减少因健康知识储备不足导致焦虑，还提高其早期活动意识。

3.2.4 健康管理准备与院后持续康复 健康管理准备的指标权重为0.141，排名第4。 虽然指标权重排名低， 但重要性赋值均数为4.87， 说明其具有重要性。本研究问卷调查显示，肝癌切除术患者身体状况与疾病知识准备程度不足。 本方案包括入院即开始多维度评估健康状况，将出院准备前置，有望改善患者身体准备情况，提高健康知识水平。院后持续康复的指标权重为0.097，重要性赋值均数为4.65。 虽然该指标权重排名最低， 但研究表明93%的原发性肝癌手术患者延续护理需求强烈[14]，本质性访谈中肝癌切除术患者也表示院后康复指导需求大，认为院后支持是出院过渡的关键。 三级指标5.1.1、5.1.2、5.1.7组合权重排名前3， 其中5.1.1 为建议新增指标，提示医务人员需重视评估的动态性， 尤其不可忽视出院前健康再评估，其中饮食与用药随访是重点内容。

[致谢]承蒙南方医科大学珠江医院临床研究中心统计师曹佩华老师对本文统计学方法指导， 特此致谢！