关于职工基本医疗保险基金财务 内控管理的研究

高媛媛

（三门峡市湖滨区社会医疗保险中心，河南 三门峡 472000）

近些年来，我国医疗保险体系建设取得了飞跃发展，医疗保险政策制度不断完善，参保对象覆盖面不断扩大，职工基本医疗保险基金收入和支出数字急增，使得社会保险经办机构对于医疗保险基金管理难度也在不断加大。如何加强职工基本医疗保险基金财务内控管理，杜绝各类违规违纪使用医疗保险基金事件的发生，在保证医疗保险基金安全的前提下，最大限度实现医保基金的保值增值，优化职工基本医疗保险基金待遇的享受，不断提高服务质量，实现财务内控精准管理，保障职工医疗保险各项政策的落实，任重而道远。

一、职工基本医疗保险基金实行财务内控管理的重要性

《社会保险法》中明确规定，医疗保险经办机构应在财务方面、业务方面、安全和风险预警管理方面建立内控制度和办法。医疗保险基金财务内控制度要求，医疗保险基金财务部门和从事此项工作的财会人员，要在内部财务工作分工中互相牵制、互相配合的基础之上，制定一套行之有效的具有内部控制作用的办法、流程和措施，形成系统规范的制约控制体系。医疗保险基金财务内控体系不仅涉及财务核算部门，它是业务和医疗等部门相互配合、相互监督、相互制约，完成医疗保险基金财务管理和内控制度的成效目标。职工医疗保险基金财务方面目前主要业务是针对医疗保险基金的常规性收缴和支付、会计核算、财务报表填报等工作，没有强化对医疗保险基金的运行状况、内控完成情况和基金风险预警等方面进行专门分析和管理，使财务内控职能被经常性弱化。

2022年3月6日，全国政协十三届五次会议上强调，依法健全社会保障基金监管体系，要零容忍并严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。由此可见，完善医疗保险财务内部控制制度是稳定社会保障事业的重要基础。职工医疗保险基金始终是社会上关注度比较高的话题，关系到广大参保对象享受医疗保险待遇状况和人民群众的健康福祉评价指数，所以建立安全高效的医保基金财务内控体系，对医疗保障各项政策规定的执行和落实、促进医保基金有序良性发展具有举足轻重的作用。

二、职工基本医疗保险基金财务内控管理存在的问题

（一）经办机构对基金财务内控管理的认识度和参与度不足

医疗保险基金财务内控制度是指导医保基金实践工作的基础。医疗保险基金经过从最初的筹建试运行到现在的基本实现全民覆盖，各项基本制度体系已日趋完善，但是这些已建立的内控制度对一般性规律把控的比较精准，对于内部控制经办工作中的特殊性细节探索方面还有部分欠缺，制度只是存在于纸质层面，具体到医疗保险经办人员不是很清楚各个基金经办流程环节需要内部控制的牵制原理和作用，没有发挥财务内控的核心作用。医保经办机构更多关注点在具体医疗保险业务的处理，对于内控有序执行、监督和考核意识淡薄。

在现行医保新的改革制度下，医疗保险经办机构虽然已使用新上线试运行的国家医疗保障信息平台，进行业务数据的电子化操作，但是对于基金财务内部控制管理还是沿用传统的模式。只是解决从参保对象就医到完成医保报销，合理控制医疗报销费用的问题，没有构建和重视从领导层到具体经办人员的内控工作落实和绩效考核部分内容。没有在单位内部建立有效的内控部门和职能分工，缺乏规范的内控工作流程和健全的组织制度机制，或者实施的内控活动比较空洞难以解决实际问题。

（二）对医保基金财务内控监管力度较低

医疗保险基金内控是基金运行风险预警的有效防范手段。目前对于打击骗保、非法套用医疗保险基金的大力宣传下，结合医保经办机构日常稽核检查和国家医疗保障局牵头组织的针对两家医药机构的检查，按照国家发布的相关药品目录和诊疗范围，对于诊疗项目和药品的串换，定点医疗机构违规、越权开具药品和拆分诊疗项目问题得到了一定的控制，但是这都是在发生违规违法行为事后，进行对医疗保险基金的追回，如果能够建立医保基金业务内控风险评估，将这些违规行为在源头进行彻底遏制，会很大程度上节省医保资源。

目前有些医保经办单位虽然能够根据实际引进内部控制的先进机制和工作理念，并制定医疗保险经办机构相关的财务内控制度，但是对基金财务内控的监督形式化，只是停留在制度层面，在具体的业务工作中，没有得到有效的落实。第一，对自身工作中需要的财务内控程序及内容缺乏层面的理解和方向把控；第二，工作流程不够规范和严密，风险预警不够完善，没有依据事前分析、事后反馈的工作机制进行流程化操作，部分具体经办人员甚至存在主观上的认知错误，导致财务内部控制体系构建过程受到影响，无法充分实现医疗保险经办机构内部运营管理质量的提升，全面保障医疗保险基金安全。

（三）基金财务内控业务层面主体及内容不够明晰

职工医疗保险基金财务内控工作没有全面开展，只是针对财务核算方面诸如原始数据录入、生成凭证、财务记账、生成账簿、完成财务报表、货币、有价证券的保管与账务处理相分离、空白凭证的保管与使用相分离、资金收支的审批与具体业务办理相分离等基础会计层面做得比较齐备，但是针对业务类别审批权限并没有清晰的层级划分。对于医疗保险待遇支付数据并没有一个指导性标准，进行财务内控的衡量，譬如职工大额补充医疗保险费收缴转付商业保险公司后是否和职工大额医疗保险发生费用契合，大额收、付差额原因、对策分析及解决方案等配套内控措施标准，致使部分职工在享受大额补充医疗保险费报销时，商业保险公司以医保费超支为由拖延参保对象保险报销待遇。缺少医疗保险基金结余能够支撑的月份及基金穿底预警衡量分析指标，在职工医疗保险实行总额预付方式支付情况下，一些定点医疗机构担心年度总额医疗费用发生透支，以医疗水平有限或者床位已满等理由委婉拒绝病人住院诊疗，社会影响恶劣，这些问题在一定程度上反映出医疗保险基金在运行过程中存在对医疗费把控不够严密的情况，需要有相应的政策或措施解决这些医保待遇享受过程中出现的问题，缓解医患双方的压力，提高社会满意度。

（四）专业财务内控监测信息系统不完善

目前对医疗保险基金的财务内控管理分析、搜集整理基础财务和业务数据方面的工作都是纯手工操作，通过纯人工分析和研究得出的数据与系统粗筛选的数据相互比对验证，费工费时。查找问题方面无外乎通过凭证数据追查至具体参保对象病历，费工费时、出错率高且误差大。现今，网络化信息化大数据的普及，各种先进技术和经验的大量应用，为医疗保险财务内部控制制度的应用提供了很好的技术支持，但是却没有一套可以依赖的专业医保基金内控监测信息系统，用于监控医保基金信息录入、统计和分析等工作。由于医疗保险经办机构在实际工作中没有可以利用的成熟的信息化技术手段，致使工作量数倍增长，一系列复杂监控监管工作无法实现，对医疗保险基金财务内部控制工作的管理带来很大难度。

医疗保险基金财务管理内控系统功能整合难度大，医疗保险基金在运营管理过程中的数据是多部门数据的综合汇集，大量数据交换和流通影响数据信息的提取和利用效率，需要对各项数据进行有选择的提取、整合和评价，以提高信息可利用的价值和效率，但是医保业务、医疗和财务数据量庞大，对传输质量有非常严格的要求，需要通过对大数据的合理运用，加强安全防护的同时，提高医保基金收入、支出和控制的效率。

三、职工基本医疗保险基金财务内控管理改进的对策

（一）提高财务内控意识，压实内控责任

首先，要实行一把手负责制，从领导到员工树立内控意识，医疗保险经办机构主要领导要亲自过问、亲自组织、亲自落实内部控制工作，定期进行内控的考评和总结，群体参与，集思广益，这是开展基金财务内部控制制度建设最重要的组织基础。其次，建立独立内部控制机构，配置具有专业素养的精锐人员，赋予其必备的检查监督权，能够独立开展内控工作。不断更新内部控制人员专业化水准，增强他们开展内控的能力。最后，合理设置医疗保险财务经办岗位和人选，明确工作职责，形成级别内控梯队，量化控制和管理权限，简便操控，具体一项工作不能由一个人员或部门单独完成全流程，保持内部相互牵制、制约。加强监督执行力，把控流程审批、支出管理、职权使用及关键财务印鉴保管，监管关键财务管理岗位。只有保证所有经办人员参与控制体系的工作制定过程中，统筹经办机构及相关部门协同管理，动态沟通整合内控管理方式方法，才能根据实际工作的需要和情况，建立合理、规范、科学的财务内控管理模式体系。

（二）加强医保基金财务内控监督管理

对于医疗保险基金进行财务内控管理及监督是艰巨而复杂的工作，需要各个不同的机构相互配合和协作，从医疗保险基金的收入、支付到内控过程进行监管。尽管医疗保险工作接受财政部门、医疗保障行政部门的审计和社会共同的监督，但是在医保基金支付过程中还是会出现控制疏漏的问题，导致医疗保险基金被动流失，所以需要明确医疗保险基金财务内控监督的关键点，区分一般违规和欺诈骗保，比如过度收费、重复收费、超标准收费、串换项目和诱导住院、虚构医药服务、盗刷医保卡、空刷卡套现等行为。另外，通过与定点医药机构签订协议，组织相关医疗保险法规培训，对监督项目进行量化考评，对诊疗和开药划分合理指标，监控医保费用，将事前控制和事后处罚相互结合，强化两定医药机构的服务意识和医疗服务行为的风险防范意识，绷紧不敢违规违法的紧箍咒，严格控制医保资金的流向，保障安全合理地使用医疗保险基金，维护参保对象的医保权益。

（三）优化医疗保险基金审计

在基本医疗保险运行过程中，对基金进行审计是不可或缺的重要组成部分，针对医疗保险基金审计的项目包括保费的收入是否足额、缴入财政局财政专户是否及时准确、医疗费支付是否按时合规。但是现阶段职工基本医疗保险和职工公务员补充医疗保险已由税务部门代收费，由税务部门根据医疗保险经办机构推送的职工医疗保险缴费计划数收缴，完成后转入财政局财政专户进行管理，对职工基本医疗保险和公务员补充医疗保险应加强监管，确保基金保值增值。职工报销待遇的支付，由医疗保险经办机构根据医疗费类别、医疗机构级别、参保对象类别等信息进行审核后支付，应加强对药品费用、诊疗项目、次均费用等项目的分析内审，发现基金运行的风险点，加强财务内控，形成一定的内控管理体系，配合国家有关审计机构，关注基金的趋势变化和运行动向，及时发现和反馈异常情况，建立预警机制防止基金穿底现象的发生。

（四）提高财务内控信息化水平

目前，信息化技术在医疗保险发展中起着非常重要的作用，但是在各地医疗保险经办机构的工作中针对财务内控的信息系统可谓寥寥，水平和标准也参差不齐，基本是通用商用软件，很难达到医疗保险目前发展运行的需要，很多信息平台存在运行缺陷，线试运行中的国家医疗保障信息平台中也没有针对财务内控设计子模块。医保经办机构应根据自身实际业务需要完善内部控制信息系统，提高基金财务内控管理效能，提升服务落实信息化体系的建设，为了实现专业的财务信息共享，实现业务、医疗、财务三方数据协同，相互配合、互通信息、整合资源，同时促进业务、医疗参与财务内控管理，提高医保经办人员的理论和实操的水平，凭借先进的信息化工具，减少人工干预环节，增强防控风险的意识，明确责任，加强内控的监督控制。同时，对于网络传输数据进行加密设置，加强网络安全，预防系统病毒，建立必要的防控设施，确保医疗保险基金信息数据的安全，落实财务内控机制合理有效运行，加强基金使用风险防范措施，合理高效使用医保基金。

四、结束语

总之，职工基本医保基金是为参保职工提供基本医疗服务需求建立的，制定、监控合理的医疗保险基金财务内控制度，能使医保基金运行和管理更加透明。安全运营职工基本医疗保险基金对于改善民生、提高职工生活质量、提升全民大健康水平有举足轻重的作用。当前要把职工基本医疗经办业务各个环节认真梳理，明确财务内控管理的职责和范围，精准定位医保基金运行的关键点和风险点，关键岗位和部门，规范经办行为和流程，促使医保基金财务内控管理工作按步骤稳步推进。医疗保险管理部门应该严格对职工基本医疗保险基金财务内控管理状况的管控，建立健全医保基金内控管理体制，服务好广大参保职工群体，将国家制定的各项职工医疗保险政策制度落实到位，促进我国医疗保险事业有序、健康、良性发展，营造全社会关注医疗保险、参加医疗保险的良好氛围。