基于DRG付费方式改革的精益化管理对手术病种临床路径效益指标的影响▲

莫夏丽 何慧敏

(广西医科大学信息与管理学院，广西南宁市 530021)

国务院办公厅于2021年印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》[1]，其中提出未来5年内公立医院的发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精益化管理，标志着公立医院的发展进入了新时代，对医院的管理和运营模式提出了新的挑战。医疗保险(简称医保)部门是公立医院主要医疗业务收入的支付方，医保支付方式对医院的经营有着举足轻重的导向性影响。近年来，随着医保支付方式的不断改革，按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费已逐步成为国际上广泛应用的医保支付方式之一。DRG付费是指以国际疾病诊断分类标准，以诊断、年龄、性别等作为影响因素将疾病先进行分组，再根据病情严重程度、有无合并症或并发症来确定疾病诊断相关组，结合循证医学依据，通过较规范的临床路径测算出每个组各个分类级别病种的医疗费用标准后，预先支付给医疗服务机构医疗费用的支付方式，属于典型的按病种付费，即打包付费[2-4]。打包付费制度的实施意味着在患者的诊疗过程中，不管消耗多少医疗资源，只要是同一组病种，医保基金支付的费用是一样的，高于医保基金的支付标准则意味着医院会亏损，只有等于或低于支付标准，医院才可能有盈余。在这样的医保支付方式改革背景下，医院必须加强对医疗成本的管控，才能使医院正常运营[5-8]。2019年5月，广西壮族自治区医疗保障局(以下简称区医保局)联合广西壮族自治区卫生健康委员会(以下简称区卫健委)下发了《全区疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革工作方案》的通知，并于2020年11月启动该方案，要求自2020年12月起，广西三级公立医院实施DRG付费。DRG付费的实施，有效激励各三级医院在运营管理中更加注重医疗成本管控，但由于DRG付费政策尚未完善，以及部分医疗机构存在运营管理不善、绩效分配方式不合理等问题，导致部分医院在实行DRG付费后亏损严重[9]，尤其是手术病种(组)的医疗成本(药品及医用耗材)往往较高，对病种(组)管理不善更容易导致费用超出DRG支付标准[10]。因此，本研究探讨基于DRG付费方式改革的精益化管理对手术病种临床路径效益指标的影响，为DRG付费的有效施行提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年1～12月广西壮族自治区民族医院(三级甲等综合医院)肝胆胃肠外科、头颈外科、乳腺外科、骨科、神经外科、妇科、产科、肛肠科、泌尿外科、神经内科、心血管内科、消化内科、眼科等科室中，开展临床路径管理病例较多的13个手术病种作为研究对象。纳入标准：诊断、治疗方式符合临床路径诊疗方案，入院3 d内进入临床路径管理，路径结束后完成评估。排除标准：年龄不符、治疗方式不符、出现严重并发症、住院时间超过临床路径方案的标准住院天数，以及系统原因导致中途退出路径的病例。本研究共纳入10 203份病例，以2021年1～6月(应用基于DRG付费方式改革的精细化管理前)的4 759份病例作为对照组，以2021年7～12月(应用基于DRG付费方式改革的精细化管理后)的5 444份病例作为观察组，两组病例的信息详见表1。

表1 两组病例的信息

1.2 管理方法

1.2.1 对照组：根据国家卫生健康委员会下发的临床路径病种的诊疗方案及路径表单[11]，制订13个手术病种的临床路径诊疗方案及表单，按病种诊疗方案实施诊疗，患者出院以DRG付费方式结算。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上结合DRG付费政策要求，以目标管理为导向，制订医院精益化管理目标体系，其包括次均费用、医院总体药品收入构成比、医院总体耗材收入构成比、住院患者抗菌药物使用率及使用强度、平均住院日、临床路径总体覆盖率等指标，各项指标的目标管理要求等于或高于DRG付费要求。将目标要求细化落实到相应临床科室的病种临床路径诊疗方案和路径表单：主管部门根据医院总体目标并结合各临床科室实际，制订各临床科室的指标要求，明确各临床科室总体药品收入构成比、耗材收入构成比、住院患者抗菌药物使用率及使用强度、平均住院日等指标的管控标准后下发执行，并每月对指标完成情况进行监控考核，如指标未完成则及时进行干预；临床科室根据各主管部门的目标管理要求制订科室常见病及多发病病种的临床路径管理方案，以控制医疗成本及不合理费用为导向，遵循价廉效优的原则，重点梳理病种(组)的诊疗流程、用药及耗材使用等内容，科室指定临床路径管理员，在路径实施过程中随时监控各医师是否按路径诊疗方案开展诊疗，患者出院以DRG付费方式结算。

1.3 监测指标 比较两组病种的次均住院费用(次均住院费用=该病种所有入组病例住院费用总和/该病种入组病例数)、次均药品费用(次均药品费用=该病种所有入组病例住院药品费用总和/该病种入组病例数)、次均耗材费用(次均耗材费用=该病种所有入组病例住院耗材费用总和/该病种入组病例数)等。

1.4 统计学分析 使用SPSS 13.0软件包及Microsoft Office Excel软件进行统计分析。正态分布的计量资料数据以(x±s)表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料数据以[M(P25,P75)]表示，组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组次均住院费用比较 观察组除了剖宫产行子宫下段剖宫产术的次均住院费用较对照组有所上升(P<0.05)，其余手术病种的次均住院费用均有不同程度的降低(均P<0.05)；其中腰椎间盘突出症行内镜下腰椎间盘切除术的次均住院费用下降最为明显，达到64.21%，混合痔行痔疮切除术的次均住院费用降幅最小，为13.67%。见表2。

表2 两组次均住院费用的比较[(x±s)/M(P25,P75)，元]

2.2 两组次均药品费用比较 观察组剖宫产行子宫下段剖宫产术、混合痔行痔疮切除术的次均药品费用与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组其余所有病种的次均药品费用均低于对照组(均P<0.05)，其中单眼老年性白内障行白内障摘除伴人工晶体一期置入术、乳腺良性肿瘤行乳腺良性肿瘤切除术、结直肠息肉行内镜下结直肠息肉切除术、脑出血行内镜下血肿清除术的次均药品费用降幅均达50%以上，脑梗死行颈动脉支架植入术的次均药品费用降幅最小，为13.95%。见表3。

表3 两组次均药品费用的比较[(x±s)/M(P25,P75)，元]

2.3 两组次均耗材费用的比较 观察组剖宫产行子宫下段剖宫产术的次均耗材费用与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组其余手术病种的次均耗材费用均低于对照组(均P<0.05)，其中腰椎间盘突出症行内镜下腰椎间盘切除术的次均耗材费用降幅最大，达76.42%，脑梗死行颈动脉支架植入术的次均耗材费用降幅最小，为12.60%。见表4。

表4 两组次均耗材费用的比较[(x±s)/M(P25,P75)，元]

3 讨 论

3.1 医院目标管理的精益化对改进手术病种临床路径效益指标的影响 本研究结果显示，实施精益化管理后，大部分手术病种的临床路径效益指标有不同程度的改善，可见管理效果明显。在实施精益化管理前，该院长期存在次均住院费用偏高、医疗收入结构不合理(药品、耗材收入占比居高不下，DRG费用指数偏高)、资源运行效率低等问题。在区卫健委推行DRG付费后，该院启动了精益化管理程序，结合DRG工作管理要求，针对药品及耗材收入占比居高不下、医疗成本管控长期无明显改善等问题，重新调整运营战略，梳理完善原有的目标管理责任制，调整各项管理指标目标值，并将管理目标逐层细化，责任压实到一线科室。具体做法为：由医院层面制订药品、耗材收入比例总体目标，主管部门(医务部、护理部、药剂科等)根据医院总体目标制订各专科目标，临床科室再根据主管部门的专科目标制定各病组(种)的管理目标。此外，将目标完成情况纳入年终绩效考核及评优评先，从而有效提高各部门及科室的主观能动性，激励其主动开展科室的目标管理，这是医院手术病种临床路径效益指标优化的关键因素。

3.2 药品及医用耗材集中采购与临床路径诊疗方案的有机结合对手术病种的成本控制作用 本研究结果显示，实施精益化管理后，大多数手术病种的次均住院费用、次均药品费用、次均耗材费用较实施前均有不同程度的降低。近年来，国家对部分药品、医用耗材执行集中采购制度，大大降低了集采药品和医用耗材价格，为医院从源头上节约了不合理的医疗成本。在实施精益化管理前，该院的药品、医用耗材的购进等虽按规定走流程审批购入，但大多由临床科室及分管耗材的院领导主导，有可能出现个人导向性采购，导致医院的药品、耗材收入构成比居高不下。在区卫健委推行DRG付费后，该院紧跟区卫健委及区医保局的步伐，对实施集中采购的药品、耗材及时申购，在“价廉效优”的基本原则下，要求在病种临床路径的诊疗方案中优先使用集中采购的药品和耗材，确保不合理费用得到有效控制[12]，这也是大多数病种的效益指标得到有效优化的主要原因。但是部分病种的效益指标改善仍不明显，与手术所涉及的药品耗材大都未实施集中采购有很大关系，如剖宫产相关手术等。

3.3 绩效考核的精益化对病种临床路径管理的促进作用 在实施精益化管理前，医院的绩效考核制度和方案为粗犷型分配，绩效考核基本上仅限于对临床科室的考核，且考核依据以科室的业务收入、成本结余及部分医疗质量指标完成情况为主，未考虑到医技科室和职能部门的效能等边缘因素对临床科室绩效考核结果的影响。实施精益化管理后，将主管职能部门、医技科室、临床科室的效能合并考核，即梳理病种就诊全流程的过程，综合考核质量、效率及效益等指标，明确责任部门，多科室部门共同参与指标的管理，指标未完成的责任科室共同承担处罚，从而有效激励各部门主动沟通协作。此外，绩效考核制度还以病种(组)的医保DRG付费为杠杆，成立DRG付费病例审议专家组，对出现亏损的病例，组织专家审核，明确亏损原因，并将责任落实到相关科室，按相应比例承担损失，有效激励临床科室主动控制不合理费用。

3.4 小结 基于DRG付费方式改革的精益化管理是一种科学和有效的管理工具，将其应用于手术病种临床路径，可有效改善手术病种的效益指标。医院需要进一步研究精益化管理和临床路径的有机结合，将精益化管理渗透到临床路径管理的每个环节中，兼顾效益指标和质量指标的双赢，才能进一步优化病种的管理。在DRG付费方式改革背景下，如何实现更合理的病种诊疗成本管控，让患者得到适宜、价廉的医疗服务，需要医保、医疗、医药三方联动。要做到医保、医院、患者三方共盈，除合适的医保付费方式及医院的合理诊疗外，还需要国家及卫生主管部门进一步扩大药品、耗材集中采购的种类和数量，切断医院与药品、耗材供应商的利益链，从源头上为医院节约医疗成本，为群众减轻医疗负担，使百姓获益，并使DRG付费后医保给定的病种(组)费用能更好体现医师的劳动价值[13-15]。