孕早期血清沉默信息调节因子2相关酶1水平预测孕妇发生妊娠期糖尿病的价值▲

杨 易 邱雅敏 黄文静

(自贡市妇幼保健院1 产前诊断科，2 生殖中心，四川省自贡市 643000；3 自贡市妇幼保健院筠连分院妇产科，四川省自贡市 645250)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发生的糖耐量异常或糖尿病，是常见的妊娠期并发症之一。GDM不仅直接威胁母胎健康、增加不良妊娠结局的发生率，还可影响孕妇及后代的远期健康，增加多种代谢性疾病的发生风险[1-2]。GDM的诊断主要依赖于孕24～28周时的OGTT结果，但目前尚无孕早期(孕8～12周)筛查GDM的指南，导致难以早期发现GDM并进行早期治疗。GDM主要的病理生理特征是胰岛素抵抗及其引起的糖脂代谢紊乱，其中胰岛素抵抗是近些年研究GDM发病机制及早期筛查GDM的主要方向。沉默信息调节因子2相关酶1(silencing information regulator 2 related enzyme 1，SIRT1)是一种参与能量代谢调控的去乙酰化酶，其可通过抑制炎症反应改善糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗等病理生理过程。有研究报告，SIRT1天然激动剂白藜芦醇可显著改善GDM大鼠的糖脂代谢及胰岛素抵抗[3]；临床研究也显示，2型糖尿病患者血清中的SIRT1水平显著降低，且与胰岛素抵抗程度相关[4-5]。但SIRT1在GDM发病中的作用及其对早期GDM的预测价值，目前鲜见报告。本研究检测孕早期孕妇血清SIRT1水平，并分析其与GDM发病的相关性，为早期筛查GDM提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2020年10月在我院进行产检的270例孕妇作为研究对象。纳入标准：(1)于孕8～12周建卡产检并留取血清标本；(2)于孕24～28周时进行OGTT；(3)临床资料完整。排除标准：(1)孕前合并糖尿病、贫血、甲状腺功能异常；(2)多胎妊娠；(3)合并其他妊娠期并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症等。根据入组孕妇孕24～28周时的OGTT结果，将符合GDM诊断标准[6]的孕妇纳入GDM组(n=42)，将糖代谢正常的孕妇纳入对照组(n=228)。本研究获得我院医学伦理委员会批准，取得孕妇知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的收集：收集孕8～12周建卡产检时的临床资料，包括一般资料及实验室指标。一般资料包括年龄、孕前体质指数、糖尿病家族史、孕次、产次。实验室指标包括白细胞计数、血小板计数及血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、ALT、AST、空腹血糖水平。收集孕24～28周时的OGTT结果，包括空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖、空腹血胰岛素、服糖后1 h血胰岛素、服糖后2 h血胰岛素水平。

1.2.2 孕早期血清SIRT1水平的检测：孕8～12周建卡产检时留取孕妇的空腹外周静脉血3～5 mL，静置30 min后以3 000 r/min离心10 min分离血清，采用ELISA试剂盒(上海酶联生物科技有限公司，批号：a838289)检测血清SIRT1水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。根据检测结果计算GDM组孕早期血清SIRT1水平的中位数，将GDM组分为高SIRT1水平组[SIRT1水平≥中位数(4.865 ng/mL)]和低SIRT1水平组[SIRT1水平<中位数(4.865 ng/mL)]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数检验。采用Logistic回归模型分析孕妇发生GDM的影响因素；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析血清SIRT1水平预测孕妇发生GDM的临床价值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 GDM组与对照组一般资料的比较 GDM组孕妇的年龄、孕前体质指数大于对照组，且存在糖尿病家族史的孕妇比例高于对照组(均P<0.05)；两组的孕次、产次差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 GDM组与对照组一般资料的比较

2.2 GDM组与对照组孕早期实验室指标的比较 GDM组孕妇孕早期的白细胞计数、血红蛋白水平、空腹血糖水平均高于对照组，血清SIRT1水平低于对照组(均P<0.05)；两组孕妇孕早期的血小板计数及总胆固醇、三酰甘油、ALT、AST水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 GDM组与对照组孕早期实验室指标的比较

2.3 孕妇发生GDM影响因素的多因素分析 以孕妇是否发生GDM为因变量，以2.1和2.2中差异有统计学意义的指标作为自变量，进行Logistic回归分析，赋值见表3。结果显示：孕前体质指数、糖尿病家族史，以及孕早期血红蛋白水平、空腹血糖水平、血清SIRT1水平是孕妇发生GDM的影响因素(均P<0.05)，见表4。

表3 变量赋值表

表4 GDM影响因素的Logistic回归分析

2.4 孕早期血清SIRT1水平预测孕妇发生GDM的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，孕早期血清SIRT1水平预测孕妇发生GDM的曲线下面积为0.917(95%CI：0.878，0.957)， 以约登指数最大值为临界点，孕早期血清SIRT1水平的最佳截断值为5.68 ng/mL时，其预测孕妇发生GDM的灵敏度和特异度分别为85.09%、78.57%。见图1。

图1 孕早期血清SIRT1水平预测孕妇发生GDM的ROC曲线

2.5 孕早期不同血清SIRT1水平GDM孕妇孕中期OGTT结果的比较 高SIRT1水平组孕妇孕中期空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖、空腹血胰岛素、服糖后1 h血胰岛素、服糖后2 h血胰岛素水平均低于低SIRT1水平组(均P<0.05)。见表5。

表5 孕早期不同血清SIRT1水平GDM孕妇孕中期OGTT结果的比较(x±s)

3 讨 论

GDM是临床常见的妊娠期并发症，我国GDM的发生率为15%～20%[6]。本研究纳入的270例孕妇中共有42例发生GDM，发生率为15.56%。孕中期(孕24～28周)进行OGTT是目前诊断GDM的金标准，但GDM患者的糖代谢紊乱早于孕24～28周，可能在孕早期就出现不同程度的胰岛素抵抗。早期识别GDM高风险的孕妇并及时进行干预可以预防GDM的发生，进而最大限度地减小GDM对母胎的危害，以及降低不良妊娠结局的发生风险。

胰岛素抵抗是GDM的主要病理生理特征，造成胰岛素抵抗的因素可能包括孕前超重或肥胖、孕期不适当的增重、炎症反应的激活等[7]。目前多项研究均认为孕前体质指数、糖尿病家族史及孕早期血红蛋白水平、白细胞计数、总胆固醇水平、三酰甘油水平等指标与GDM的发病有关[8-10]。本研究结果也显示，GDM组孕妇的年龄、白细胞计数、血红蛋白水平、空腹血糖水平、孕前体质指数水平，以及有糖尿病家族史的孕妇比例大于或高于对照组(均P<0.05)。这提示上述指标或可用于筛查GDM，但单独使用白细胞计数、血红蛋白水平等指标预测孕妇发生GDM的灵敏度和特异性均较弱[11-12]。因此，寻找GDM发病过程中调控胰岛素抵抗的关键分子具有积极意义。

SIRT1是一种依赖烟酰胺腺嘌呤二核苷酸的组蛋白去乙酰化酶，能够在转录后水平调控组蛋白和多种转录因子的乙酰化修饰，进而在细胞衰老、能量代谢、炎症反应、氧化应激等过程中发挥生物学作用[13-14]。动物研究显示，2型糖尿病大鼠的内脏脂肪组织、肝脏组织、肌肉组织中SIRT1的表达水平均明显降低[15-17]；临床研究也证实，2型糖尿病患者的血清SIRT1水平明显降低[4-5]。本研究结果也显示，与孕24～28周时糖代谢正常的孕妇比较，孕24～28周时诊断为GDM的孕妇孕早期血清SIRT1水平较低，且孕早期高血清SIRT1水平的GDM孕妇孕中期空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h血糖、空腹血胰岛素、服糖后1 h血胰岛素、服糖后2 h血胰岛素水平均低于低血清SIRT1水平的GDM孕妇(均P<0.05)，这提示孕早期血清SIRT1水平的降低可以加重糖代谢紊乱和胰岛素抵抗，血清SIRT1水平可能与GDM的发病有关。

为进一步分析孕妇发生GDM的影响因素，Logistic回归分析结果显示，糖尿病家族史、孕前体质指数，以及孕早期血红蛋白水平、空腹血糖水平、血清SIRT1水平是孕妇发生GDM的影响因素(均P<0.05)。ROC曲线分析结果显示，孕早期血清SIRT1水平预测孕妇发生GDM的曲线下面积为0.917，取最佳截断值为5.68 ng/mL时，其预测孕妇发生GDM的灵敏度和特异度分别为85.09%、78.57%。提示校正相关因素后孕早期血清SIRT1与GDM发病有关，孕早期血清SIRT1水平对孕妇发生GDM具有预测价值。SIRT1具有广泛的生物学功能，已有的动物实验证实，过表达或激活SIRT1可显著改善2型糖尿病大鼠的胰岛素抵抗[16]；给予SIRT1激动剂白藜芦醇干预后GDM大鼠的胰岛素抵抗明显减轻[3]。结合本研究结果及相关文献，我们认为血清SIRT1表达水平降低与孕妇胰岛素抵抗有关，SIRT1可能参与胰岛素敏感性的调控，而血清SIRT1或可成为孕早期预测GDM发生、筛查GDM高危孕妇的标志物。

综上所述，GDM孕妇孕早期血清SIRT1水平降低。孕早期血清SIRT1水平是孕妇发生GDM的影响因素，其对孕妇发生GDM具有较高的预测价值。