急诊外科轮转在外科住院医师规范化培训中的意义

卢浩 高文超 陈俊楠 张剑

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生在取得学士、硕士或者博士学位后继续教育的重要组成部分，目的是为各级医疗机构培养具备良好的职业道德、扎实的理论知识和临床技能基本功，能独立、规范地承担本专业常见病多发病诊疗工作的临床医师[1-2]。从1993 年至今，我国住培经过二十余年探索和发展，在制度、模式、考核评价等方面越来越完善，但跟欧美国家的差距仍然巨大[3]。普通外科是一门涉及面广、整体性强的临床医学，它与临床各科关系密切，更是临床各外科系统的基础，是医学教育中考察内容、涉及重点最多的科室之一。国家卫健委公布的《住院医师规范化培训内容与标准》里明确要求普通外科不光是普外科本专业住培生，也是妇产科、全科、神经外科、骨科、急诊科等专业住培生必须轮转的科室，并且要求掌握常见腹部损伤、急腹症、消化道出血等疾病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及手术适应证[4]。目前随着分级诊疗制度的推进，以及各大医院普通外科亚专科化，一些常见多发疾病的诊疗逐渐分诊到基层医院，反而造成住院医师规范化培训基地（大都为三甲医院）适合病种的不足[5]。因此如何合理安排外科住培生轮转科室显得至关重要。本研究拟对外科住培生安排急诊外科轮转，评价其对住培培训效果及住培医师教学满意度的影响，进一步加强和提高外科临床教学质量，并推进住培制度的改革。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究将2020 年6 月—2021 年12 月在海军军医大学第二附属医院参加上海市住院医师规范化培训的64 名外科住培医师纳入研究对象，按照上海市规范化培训大纲要求，这批住培医师需要在普外科轮转11 个月。这批住培医师包括临床医学本科五年制毕业生、外科学硕士毕业生、外科学博士毕业生。随机将其分为对照组32名（采用传统科室轮转法）和试验组32 名（采用增加急诊外科轮转法），两组住培医师中年龄、性别、基础成绩均差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。见表1。传统科室轮转法：肛肠外科3 月、胃肠外科3 月、甲乳外科2 月、胰胆外科3 月；增加急诊外科轮转法：肛肠外科3 月、胃肠外科3 月、甲乳外科2 月、胰胆外科2月、急诊外科1 月，胰胆外科收治病种主要为胰胆疾病，在规范化培训大纲中要求掌握的病种所占的比例较小，海军军医大学第二附属医院胰胆外科主要收治为胰腺癌患者，根据目前疾病谱的变化，胰腺癌发病率并不高，因此在这组学员当中将胰胆外科轮转减少至2 个月，新增急诊外科轮转1 个月，在普外科加起来总的轮转时间不变。

表1 两组住培医师一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 对照组（采用传统科室轮转法）

按照《上海市住院医师规范化培训指南》要求，住培医师按轮转计划，分别在肛肠、胃肠、甲乳、胰胆外科各科轮转，在以上普外科各亚专科轮转期间，由科室组织每周进行一次临床基本理论与技能相关的学习讲座，具体课程设置为：换药与拔管术、普外科值班常见问题的处理、急腹症的诊断及治疗、腹腔镜扶镜技巧、导尿术与胃管置入术、普外科手术消毒与铺巾、胃癌诊治规范、结肠癌诊治规范、甲状腺癌诊治规范、胰腺癌诊治规范、普外科CT 读片要点、水电酸碱平衡紊乱与外科补液要点、外科营养、普外科手术术前准备要点、普外科病史采集要点、普外科体格检查要点、外科休克及液体复苏策略等，以上课程均由主治以上职称医师授课；每周进行一次教学查房，由副主任医师以上职称医师主持，主要选择科室典型病例围绕诊断及治疗进行重点讲解；每周进行一次疑难病例讨论，由住培医师准备好病例PPT，由副主任医师以上职称医师组织讨论并总结点评，同时通过病历书写、手术跟台、临床操作进行实践操作技能训练。

1.2.2 试验组（采用增加急诊外科轮转法）

试验组住培医师除轮转以上科室外，增加急诊外科轮转1 个月。海军军医大学第二附属医院急诊外科每月由3 名外科主治医师以上职称轮岗，分白班和夜班，每名住培医师指定一名带教老师，跟这位带教老师一起上白班和夜班，一起接诊处理患者，并在带教老师的指导下独立完成一些临床操作如清创缝合、拔甲术、导尿术、腹腔穿刺等。带教老师重点讲解急诊患者病史采集与体格检查要点、急腹症的诊断与鉴别诊断、急诊常见多发疾病相关影像学检查的读片、急腹症的急诊诊治流程等。急诊患者较多，在合适的情况下，可先让住培医师问诊诊治患者，带教老师从旁完善相关检查并最后决定诊疗意见。讲解急诊病历的书写注意事项，让每名学员至少完成5 份急诊病历的书写。以接诊一例右下腹痛病人为例，先由住培医师接诊处理患者，问病史、查体、开检查检验单，若有漏开的检查检验，遗忘采集的病史，比如住培医师经验不足，经常漏开鉴别诊断相关检查检验，容易先入为主诊断为急性阑尾炎，仅仅开了阑尾B 超和血常规检验，忘记与肾结石、异位妊娠等鉴别诊断，肾结石需完善泌尿系B 超或者CT 检查，女性腹痛患者需排除异位妊娠，可完善尿妊娠试验检查。在患者去检查的空闲时间，与住培医生讲解诊疗过程中存在的问题，病史采集过程中有没有遗漏没有询问的，为什么要完善相关检查检验的原因，以此来加深学员印象。

1.3 观察指标

比较两组住培医师的教学效果（出科理论考试和临床技能考试成绩）及教学满意度的差别。

1.3.1 理论知识及临床技能操作考查

理论知识考核部分采用笔试答题形式，内容包括普通外科基础理论知识及病例分析两部分，基础理论知识部分100 分，病例分析100 分；临床技能操作部分分为两部分，标准化患者病史采集、体格检查及外科基本操作（无菌换药或清创缝合等），由带教老师进行考核评分，总分100 分。对两组各项考核成绩对比分析，评估两组住培医师对相关知识的掌握情况。

1.3.2 教学满意度调查

设计教学满意度调查问卷，内容包括学习兴趣的激发、对基础理论知识的掌握、对普外科常见多发病诊治规范的理解应用、对临床思维能力的启发培养、学习气氛及对教师的满意度，住培医师在普外科住培轮转结束后收集结果进行统计分析。

1.4 统计学分析

研究所有数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考核成绩

两组住培医师的客观成绩比较中，试验组（采用增加急诊外科轮转法）的基础理论知识部分平均成绩低于对照组（采用传统科室轮转法），差异无统计学意义（P＞0.05），但病例分析考核部分和临床实践技能操作部分平均成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组考核客观成绩对比（分，）

表2 两组考核客观成绩对比（分，）

2.2 住培医师主观评估教学成果

评估内容包括能否激发住培医师对普通外科的学习兴趣，能否加深对普通外科基础理论知识的理解、能否提高对普通外科常见病多发病分析诊治的能力、能否提高住培轮转兴趣以及能否提高临床思维能力的几个方面，试验组明显均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组住培医师对教学满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 住培医师主观对教学方法评价结果[名（%）]

3 讨论

医学生的培养与其他专业不同，必须理论和临床实践相结合，住院医师规范化培训目前是全世界公认的医学生成长为合格临床医师的必由之路[6]，其目的是当医学生走上岗位后能够规范化行医，能对常见病多发病进行规范化的诊断、治疗和指导预防。从2013 年原国家卫生计生委等7 部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》开始，我国的住培开展已近10 年[7]，为我国临床一线培养了一大批优秀医生，积累了许多好的经验、做法，但同时也存在一些问题。

普通外科是一门历史悠久的学科，在有的医院也被称为“大外科”或者“基本外科”，因为它是其他外科专科的基础。普通外科病种杂，老百姓相关常见病多发病多，是外科住院医师规范化培训的重点学科，也是临床教学的重点和难点，但在传统的住培轮转模式中主要强调教师的主导作用，采用“填鸭式”教学，忽视了住培医师的主观能动性[8-9]，缺乏医学人卫、医患沟通能力的训练和培养[10]，外科专业需要进行多种手术操作和检查，医患沟通贯穿整个临床诊疗过程，与患者及家属能够有效沟通，完成各项知情同意书的签字，才能达到更优质的医疗服务[11-12]。手术是外科医师的主要治疗手段，但目前住培教育缺乏手术意识的培养，致使部分接受外科培训的住培医师对相关疾病治疗是否手术、什么时候手术、实施什么样的手术及术后效果预见等手术意识问题茫然不知[13]。

目前各大医院都在推进医学学科亚专科化以及分级诊疗，大型三甲医院更是如此。传统的普通外科在许多医院已经亚专科化细分为肛肠外科、胃肠外科、甲乳外科、疝外科、肝胆外科、血管外科、肿瘤外科等学科。普通外科是外科住培医师必须轮转学习的科室，普通外科的亚专科化使本来就有限的住培时间再分配到每一个专科，导致在各专科的轮转时间更短[14]。根据《培训细则》要求，外科基地的培训内容包括各类外科常见病的诊治及手术操作，比如阑尾切除术、疝修补术、拔甲术、体表皮肤肿瘤切除术等。但部分手术操作在三级甲等医院外科病房中已经很难见到，如每名住培医师在上级医生的指导下要至少完成5 例阑尾切除术，而实际上，在三甲医院中，绝大多数床位用于收治以肿瘤为主的门诊患者，导致急诊患者收治床位不足。目前这种现象在三级甲等医院中普遍存在，尚无很好的解决方法[15-16]。

海军军医大学第二附属医院外科学专业基地作为国家住院医师规范化培训重点专业基地，每年招收60～70 余名外科专业住培医师，结业考核成绩均处于上海市前茅，为上海市以及全国培养输送了一大批优秀的外科医师。同时海军军医大学第二附属医院作为三甲综合性教学医院，普通外科也细分为若干亚专科，教研团队在住培教学过程中发现了上述问题，为了解决住培生在病房轮转见不到大纲要求的疾病问题，笔者所在教研团队学习借鉴普通外科专科规范化培训轮转细则，尝试增加了急诊外科的轮转学习[17]，通过对比研究发现，增加急诊外科轮转后，基础理论知识考核两组无明显差距，而外科住培生的病例分析能力、临床操作技能均比对照组高，对教学方法的评价和教学满意度也明显好于对照组。

综上所述，通过研究以及海军军医大学第二附属医院外科专业基地创新改良住培轮转模式经验，建议在外科住培轮转科室中增加急诊外科轮转，可弥补普通外科亚专科科室病例的不足，同时提高住培医师临床技能，激发轮转住培学习兴趣。