CBL联合PBL教学法在乳腺外科实习中的教学效果

邱璞 张远起

乳腺外科专业性强，涵盖了疾病诊断、手术治疗、化学药物治疗、内分泌治疗、放射性治疗及靶向药物治疗等多学科交叉知识，其知识理论体系复杂，所需学习的知识内容较晦涩。在以往临床教学中，采取以教师为中心的课堂讲授模式，侧重于夯实医学生的基础理论知识[1]，但难以调动和发挥实习生的积极性和能动性，导致多数医学生在实习阶段没有正确学习目标[2]，难以熟练掌握乳腺外科的相关知识点内容，教学效果不甚理想，亟待发掘新式的教学方法。因此，研究对以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）与以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）教学在乳腺外科实习中的教学效果进行探讨，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—12 月在广东医科大学附属医院乳腺外科参加实习轮转的40 名五年制临床专业医学生为研究对象，按随机法分为2 组，每组各20 名学生。对照组实习生年龄23～25 岁，平均（23.60±1.16）岁，男性有12 名，女性8 名；试验组实习生年龄23～25 岁，平均（23.81±1.32）岁，男性有10 名，女性10 名。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

两组的学习内容及课时一致，均由乳腺外科经过培训且带教经验丰富的教师进行相应教学任务。

对照组采取的是传统的课堂教学模式，以教师为中心，其特点是教师口授、板书，学生耳听、笔记，教师能根据学生及时反馈的信息，了解学生对所学知识的理解程度，教学流程如下[3-4]：（1）采用以教师为中心的课堂讲授模式，即以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）；（2）带教老师按照大纲要求的教学内容进行备课，并提前告知实习生需预习的课堂内容；（3）课堂中对乳腺疾病的病因、发病机制、病理变化、辅助检查、诊断与治疗等方面知识讲解；（4）讲课后，由带教老师带领实习生对患者进行讲解式问诊、查体。

试验组采取的是采用CBL+PBL 教学法，以案例为基础、以问题为导向的自我引导式学习模式，课前组织围绕问题查阅资料文献、讨论、制作汇报PPT 等，课堂上汇报学习成果，互相展开讨论，同时做好学习笔记和课堂记录，教师作为旁观者，适当参与讨论，纠正错误，引导其运用所学知识解决问题，教学流程如下：（1）带教老师选择大纲要求的教学内容相关的典型病例。（2）提前告知实习生教学内容和教学计划，结合所选取的病例所蕴含相关知识点进行布置问题，并嘱咐实习生提前自行查阅教科书或文献，对相关问题进行了解和思考。（3）在课堂中，由带教老师展示相关病例，并对所布置的问题进行提问（如：病因、发病机制、病理特点、需要完善的试验室及影像学检查、诊断及治疗等知识点），由实习生分为数个小组，进行小组讨论，讨论过程由带教老师把控好讨论的深度和广度。（4）结束讨论后，由实习生分组对相关病例进行问诊和查体，带教老师需纠正他们在问诊和查体中出现的原则性错误。（5）最后，由各小组进行汇报，带教老师针对疑难问题和争议问题进行讲解，并针对回答问题、问诊和体查中存在错误的地方进行纠正。

1.3 观察指标

1.3.1 考核法

实习结束后，对实习生进行理论和技能进行考核，理论和技能考试采用百分制模式，由独立研究人员进行打分，分值高低代表教学效果质量的高低。

1.3.2 不记名问卷调查法

结束实习时，让实习生进行无记名的问卷调查，对教学满意度进行回访，分值在0～100 分，分值高低代表实习生对教学模式满意程度。问卷参考雷伟等学者[5]所推荐医学教育问卷设计方法，问卷Cronbach's α 为0.814，共设置10 个问题分别为：（1）你觉得在接受知识上有帮助吗？（2）你觉得能否获得更多的知识背景？（3）你觉得自己的综合知识面相对以前的教学法有改变？（4）你觉得能提高自我查阅相关学习资料能力？（5）你觉得能够提高你的问题发现能力？（6）你觉得能否提高你的问题解决能力？（7）你觉得是否掌握了一样新工具或者新的学习方法途径？（8）你觉得能加强与同学之间的交流合作能力吗？（9）你觉得能否对提高自身的团队合作意识起到作用？（10）你觉得会增加你的学习压力和生活负担吗？（11）你觉得能提高临床思维能力吗？调查问题选项：（A）赞同；（B）不赞同。第1～5 个问题分值为7 分，第6～10 个问题分值均为11 分，第11 个问题分值为10 分，最后根据回答问题的情况进行相加得到总分数（问卷总分为100 分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对上述各项评价指标进行统计学分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组考核得分对比

试验组乳腺外科实习生的理论考核得分（89.33±1.60）分以及技能考核得分（90.37±1.13）分，相较于对照组的差异有统计学意义（P＜0.05），如表1 所示。

表1 两组的理论考核得分以及技能考核得分对比（分，）

表1 两组的理论考核得分以及技能考核得分对比（分，）

2.2 两组教学满意度得分对比

试验组及对照组均发放调查问卷20 张，每组回收问卷数量均为20 张，回收有效率100%；试验组乳腺外科实习生的教学满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表2 所示。

表2 两组教学满意度得分对比（分，）

表2 两组教学满意度得分对比（分，）

3 讨论

通过上述调查结果显示，CBL 联合PBL 教学法通过恰当的案例和问题的设置将理论课讲授内容系统地整合起来，在短时间内能提升医学生在学习上的兴趣，并能够在学生头脑中建立自我的知识体系，且进行有效的输出，提高了学生独立查阅文献及在临床诊治过程中合理利用所学知识的能力，同时也体现理论考核和技能考核的成绩上。CBL 联合PBL 教学法在乳腺外科的应用，能够提高学生主动学习的积极性，高效地学习并熟练地掌握教学大纲所要求的知识点。

1918 年9 月，美国著名的教育家屈伯克发表了《项目（设计）教学法：在教学过程中有目的的活动的应用》一文，提出了问题教学法（problem-based learning，PBL）的概念。1969 年在美国的神经病学教授白罗斯（Barrows）的推动下，加拿大的麦克马斯特大学（McMaster University）开发出了一套基于医学教育问题的学习模式并在医学教育的层面上全面推出了PBL 教学法，如何理解人类与社会、医学专业及其社会功能和如何自我学习这三个学习目标综合培养医学专业的学生。自从麦克玛斯特引入PBL 后，其一系列教学改革措施便引起了医学教育界的广泛兴趣。到了20 世纪70 年代，PBL 教学法相继被美国的新墨西哥大学等研究型大学的医学专业教学中所采用[6-7]。截止至1989 年，美国有8 所医学院校在全部课程中实行PBL 教学法或者提供PBL 教学法的选择，96 所医学院校在部分课程中实行PBL 教学法。而CBL 教学法是PBL 教学法发展而来，是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法[6]。

临床医学是一门理论与实践并重的学科，不仅强调医学生要拥有扎实的理论知识的基础，又要锻炼医学生查阅论文、讲解文献、文章写作及临床操作等实践能力[8]。传统的以教师为中心的课堂讲授模式，侧重于向学生传授理论知识，削弱了学生独立思考的积极性，较容易降低学生的学习兴趣，不利于培养医学生的临床思维能力及临床实践能力[9-10]。而乳腺外科包含了生理学、病理学、病理生理学、诊断学、外科学、妇科学、影像学、整形美容学及肿瘤学等多学科交叉知识，它的知识体系复杂，理论内容晦涩难懂，传统的教学模式显然已不能满足当前乳腺专科的医学教育所需[11]。

近年来，以案例为导向的CBL 教学法[12]及以问题为导向的PBL 教学法[13]已引起国内医学教育界的重视并进行尝试。CBL 联合PBL 教学法为带教老师选择合适案例，并结合案例布置问题后，然后由学生在教师指导下进行查阅相关资料去解决问题，强调以学生为中心，调动学生主动学习的能动性，加强学生自主学习的意识，从而提高学生自我思考与创新能力[14-16]。在临床教育中采用CBL 联合PBL 教学法，能把临床问题具体化，以学生为中心，能让学生在与教师、患者的互动过程中产生微妙的化学反应，激发自身学习的兴趣，由被动变主动，积极查阅教科书或文献收集并思考相关知识点的内容[17-18]。其次，也能在教师引导下扩展学生思考的深度和广度，不断学习多学科交叉知识，形成更全面的知识理论体系，提升个人的批判性思考能力，培养学生临床思维能力。在此期间，通过学生分组讨论和个人课堂发言，加深学生对知识点的理解和锻炼学生语言组织、表达和沟通能力。最后，这两种模式的有机整合，能让学生理解到主动性学习的重要性，并对后期职业生涯产生重要的影响。

本次研究通过两组实习生的理论考核、技能考核以及问卷调查从主观和客观两方面对CBL 联合PBL 模式的教学效果和教学满意度进行比较可知试验组实习生理论考核得分、技能操作得分以及教学满意度评分均优于对照组，差异具有统计学意义。由上可知，CBL 联合PBL 教学法，通过结合真实的案例呈现知识点，能调动学生主动学习的积极性，并能培养学生独立思考和解决问题的临床实践能力；同时，更加能加强学生的团队意识。

但值得注意的是，CBL 联合PBL 教学法只是众多教学方法当中的一种选择，我们在教学过程根据不同的课程特点选择部分章节灵活运用。此外，教师要在教学前期做好学情分析工作，在吃透教材大纲的基础上，根据不同班级的学生对于知识的理解程度，因材施教，精心设计出值得学生思辨的案例和问题，引导他们循序渐进。

综上，CBL 联合PBL 教学法能够有效改善乳腺外科的教学效果和提高教学满意度，且容易被学生所认可，值得在乳腺专科的医学教育中推广。