基于“卓越医生计划”的心内科教学中EBM结合PBL教学法的应用研究

蒲丽君 何文凤 罗勇

2012 年5 月7 号“卓越医生教育培养计划”正式启动实施。根据我国的实际情况，以培养高水平医学人才为核心，改革传统医学人才的培养模式，鼓励并支持各类医学院校积极参与到该培养计划的实施。川北医学院作为该项目的首批试点高校，于2013 年9 月正式启动。如何针对应用型高素质医学人才培养目标，进行心内科的教学改革对当前的教学模式提出了挑战。心血管内科学是一门临床最常见的、病种繁多、表现复杂多变的学科，传统心内科教学的模式是以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL），这种教学模式由于学生处于一种被动接受地位，当面对众多复杂难懂的心血管内科疾病理论知识及心电图知识时，很容易打击学生自主学习的兴趣和动力，更容易压制学生的创造性和创新性，收效甚微。而目前国际医学教育研究的热点和普遍采用的教学方式—以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）[1-3]，正逐渐成为心血管内科教育模式改革的趋势之一。但是在如此众多的参考文献中要如何才能获取高质量文献是我们在平常的教学过程中经常会遇到的实际问题，循证医学（evidence-based medicine，EBM）即遵循客观证据的医学[4-6]，主要是以随机对照研究的结论为依据，再结合患者的实际情况来制定临床决策，即将循证医学的理念应用到心血管内科的教学实践中，对EBM 和PBL教学法进行科学整合将起到事半功倍的效果[7-9]，同时结合心内科的相关临床诊治指南及专家共识，使我们能够在有限的教学时间中筛选出对疾病的诊断治疗最有价值的参考文献，及时地掌握心内科专业方面的相关前沿知识，并不断地完善和更新，从而更好地指导临床的教学、医疗服务工作，也是目前心内科临床实践教育改革发展的趋势所在。基于此研究对心内科疾病章节试用了EBM理念结合PBL 教学法，并对其教学效果进行初步评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 年9 月—2018 年9 月选取川北医学院2015 级临床医学本科入学新生中遴选出30 名学生组建成“卓越医生班”，作为试验组（30 名），其中男13 名，女17 名，年龄18～22 岁，平均（20.05±1.03）岁，采用EBM+PBL 教学法；同期在同年级临床医学本科班学生中随机选择30 名作为对照组，其中男12 名，女18 名，年龄18～22 岁，平均（20.24±1.13）岁，采用LBL 教学法。两组学生在性别、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。教学内容统一使用 “十二五”普通高等教育本科国家级规划教材第8 版《内科学》。

1.2 方法

试验组：采用以循证医学理念为先导，将PBL 教学法应用到心内科教学实践过程中，将纳入的学生随机分组，10 名学生为1 组，每组选出1 名组长。任课教师根据教学大纲要求选择典型的临床病例。每次上课前1 周通过网络对学生提出具体的教学要求、重点疾病和需要掌握的教学内容。让学生提前学习文献的检索方法和EBM 相关理念，从而指导学生如何获取对疾病的诊断及治疗最有价值的参考文献、诊治指南和相关的研究进展，培养和建立正确的循证医学思维方式。具体的教学过程分为三个步骤：（1）课前准备，提出问题：首先将编写好的典型临床病例提前1 周左右通过网络发给学生，同时提出临床问题，引导学生围绕提出的问题提前熟悉相应的临床病例，然后预习相关的医学基础知识，要求学生尽可能利用现有的资源来查阅相关资料，寻找循证医学相关的科学证据，围绕提出的问题查找答案，并制定一个初步的诊疗计划。（2）小组讨论：各个小组内部讨论，各抒己见，并最终达成一致意见；如有异议，可于后面向老师提出。在此期间任课教师主要引导学生们在一个良好合作又相互督促的氛围中学习。（3）知识总结：讨论完毕后，每个组选派一名代表针对所提出的问题发言，教师主要是鼓励和引导学生积极发言，重点围绕病例所提出的问题来逐一阐明疾病的发病机制、诱因及病因、诊断与鉴别诊断及临床治疗方案的选择等，从而达到解决临床实际问题的目的。同时学生也可以向老师提出自己的问题或者疑惑，而教师再针对学生回答问题的情况进行解答，并最后做出总结。

对照组的30 名学生采用“老师课上讲、学生听、课后背”的传统LBL 教学法。

1.3 观察指标

评估EBM 理念结合PBL 教学法的教学效果主要是通过理论考试、技能考核和问卷调查三方面来体现。其中理论考试包括心内科基础知识考试、临床病例分析等，总分满分100 分。技能考核包括心脏体格检查、心内科的常规技能操作包括心电图机操作、心包穿刺操作等及心电图的识别等，满分100 分。得分越高，表明教学质量越好，统计对比分析。问卷调查在课程结束后分别对2 组学生进行，其具体内容如下：（1）激发学习兴趣与自主性；（2）查阅文献资料能力；（3）掌握基本理论基础知识能力；（4）提高临床思维能力；（5）提高团队协作能力；（6）提高分析与解决实际临床问题能力。评定分为是、否，统计比较。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计学软件。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示有统计学差异。

2 结果

2.1 理论和技能考核成绩

与对照组比较，试验组学生理论考试成绩和技能考核成绩均升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生考试成绩（分，）

表1 两组学生考试成绩（分，）

2.2 问卷调查结果

与对照组比较，试验组在激发学习兴趣与自主性、查阅文献资料能力、提高临床思维能力方面均明显提高，具有显著性差异（P＜0.01）；试验组在掌握基本理论基础知识能力、提高团队协作能力及提高分析与解决实际临床问题能力方面均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生调查问卷结果［名（%）］

3 讨论

随着“卓越医生教育培养计划”的实施及推广，为了能够更好地满足高素质应用型医学人才的培养，对心内科传统的教学模式提出了挑战。心血管内科涉及面较广、专业性较强，且临床复杂多变，加之上课时间相对较短以及教学任务繁重等原因，传统的以教师为中心，以课堂讲授为主，以知识传授为宗旨的单向教学法显然已不能满足现代临床教学需求[10]。传统的LBL 教学模式是一种被动的填鸭式的教学方式，重在强调老师传授知识，却忽略了学生自主学习和创新能力及临床思维能力等综合素质的培养，导致大多数医学生进入临床工作后缺乏临床学习的主动性和创新性，缺乏团队的沟通协调合作能力，缺乏能够灵活运用理论知识来指导和解决临床实际问题的能力。因此如何能够有效提高医学生在心血管内科的教学效果就成为目前心内科临床教学工作的重点和难点[11]。

EBM 是在20 世纪末才开始发展起来的一种新的遵循客观证据的医学理念，EBM 的出现促使了医学教育模式从传统的以临床经验为基础的决策转换为以客观研究证据为基础的医疗决策，这使得医学模式转变发生质的飞跃。基于循证医学证据的临床决策目前已经得到广大医务工作者的认可和应用。因此，在心内科教学工作中推广循证医学理念对培养医学生的临床思维能力和创新能力都具有十分重要的意义。PBL 教学模式其核心就是以“问题为基础的教学方法”，将理论与临床实践紧密结合，培养学生的自主学习的积极性及解决临床实际问题的能力。PBL 教学模式与EBM 理念结合起来将起到事半功倍的效果。EBM 理念结合PBL 的教学模式不同于传统的LBL 教学模式，它是围绕典型的临床病例来提出问题的医学教学模式。主要就是遵循客观证据来获取最有价值的文献资料，同时兼顾医生的临床经验及患者的实际情况，从而制定一个最佳的临床决策方案[12-14]。这种医学教学模式的建立有利于培养以学生为中心的主动学习能力，激发学生自主学习的兴趣和动力，能够更好地、更牢固地促使学生学习和掌握临床医学知识，养成良好的临床诊疗思维方式，同时培养医学生的团队协作能力和有效查阅并获取高质量文献能力，从而真正提高医学生理论联系实际及解决临床实际问题的能力[15]。

研究采用以循证医学理念为基础，将PBL 教学模式应用到心内科临床教学中，根据提前准备的病例及提出的临床问题查阅和筛选有价值的文献资料，并对病例进行综合分析，然后进行小组内讨论，制定一个初步的诊疗计划，最后根据现有的最佳证据比如诊治指南及专家共识等对该诊疗计划进行进一步改进和完善，最终制定一个最佳的优化诊疗方案。研究结果显示，与传统的LBL 教学模式组比较，EBM 理念结合PBL 教学模式组理论考试和技能考核成绩均有不同程度的提高；同时试验组更能激发学生自我学习的积极性和主动性，养成主动学习医学知识的习惯，在查阅文献资料能力、掌握基本理论基础知识能力、临床思维能力、团队协作能力及分析与解决实际问题能力方面也优于对照组。但是在该教学模式实施过程中也存在一些问题。首先，对任课教师的专业基础知识、临床知识、课堂组织能力、教学技能及循证医学知识水平等方面提出了更高的要求，即要求任课教师具有较高的综合素质。其次，个别同学根本不查阅资料，也不参加讨论。另外就是这种小班教学对教学设施、场地保障、必要的相关设备和教学器具等都提出了更高的要求。这些都需要我们在以后的教学过程中来进一步完善。

综上所述，基于“卓越医生教育培养计划”的心内科教学模式改革，将打破以往以教师讲授为主、学生听为辅的“填鸭式”教学的传统模式。EBM 理念结合PBL的医学教育模式符合目前高素质医学人才培养发展目标，促使学生主动学习的积极性和创新性，坚持以学生为中心，坚持以培养学生的临床实践能力、创新能力以及团队合作能力为目标组织教学，并不断强化综合能力的培养，最终将培养出能够满足未来医疗卫生发展需要的综合型高素质人才。