LPCBL联合MDT在肝胆外科专业教学中的应用

庞润华 朱亚青 吴健 黄俊海 陈彬

肝胆外科是从普外科衍生出的一门重要学科分支[1]，肝胆外科的病状临床表现千变万化，体征与症状往往不符的，做出准确的诊断极为困难，通常还有综合各自各样的信息和腹胀检查才能剖析疾病的真谛，正确地完成诊疗，极为曲折和复杂。需要临床实习医师大量的信息知识储备和正确的临床思维[2]；肝脏的临床解剖结构复杂，肝内管道呈立体状分布[3]，理解和记忆较为困难，因此往往是医学生学习的重点与难点，且在以往肝胆外科实习带教中，带教老师住培实习医生进行查房、外科操作、手术，对住培实习医生提出的问题进行口头的解答，住培实习医生往往只能被动的接受教育和“填鸭”式灌输知识，使得实习医生学习的范围较为局限，会极大的打击了实习医生的热忱和好奇心，这样极大地影响了临床思维的锻炼和学习的主观能动性[4]。当下这个阶段，由于住培和实习政策的施行，医学上的需要估计临床和理论的学习，量大且烦琐，因此，一种高效且合理的教学方法和模式的出现，是应运而生的，是大时代发展的趋势。过去传统的教学法（lecture-based learning，LBL）由于教学过程单一、缺乏医患互动，因此临床教学效果并不显著[5-6]。在众多的教学方法和模式当中，基于问题为导向的学习方法（problem-based learning，PBL），通过提问问题并启发，与课程相结合的模式，以案例为导向的学习（case-based learning，CBL），有助于刺激临床实习医师地对医学知识的热忱和好奇心，多学科协作组（multiple disciplinary team，MDT）有助于为患者量身定做标准化的治疗方式，综合多学科的意见和建议，给患者全面、合理、适合地治疗，以授课、问题和案例为基础的教学法（lecture，problem and case based learning，LPCBL）联合MDT 教学方法在西医院校中已得到初步的应用，并取得了良好的效果[7]。研究中对部分在医院肝胆外科轮转临床实习的70 名住培医师采用LPCBL 联合MDT 教学法，取得了较好的效果，现将其归纳总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019 年9 月—2020 年9 月在广州中医药大学第一附属医院肝胆外科轮转临床实习的70 名住培医师，根据数字随机表法随机分为A 组（n=35）与B 组（n=35），A组中，11 名男生，24 名女生，平均（23.00±1.53）岁；B 组中，13 名男生，22 名女生，平均（22.20±1.21）岁，两组住培医师的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具备可比性，见表1。两组教授的理论知识内容一致，临床授课教师均为广州中医药大学第一附属医院肝胆外科主治医师或更高高年资医师担任，都是有着多年的教学经历和教学课堂经验的老手，且经过统一的LPCBL联合MDT教学模式的培训，且均取得培训合格证。

表1 一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 传统教学方法

B 组采用传统的实习教学模式，按照教学计划和实习大纲，进行传统的实习。

1.2.2 LPCBL 联合MDT 教学教学法

A 组使用的是CBL、PBL、LBL 及MDT 等多种模式的混合教学，除了参加普通传统的教学外，还额外参与PBL 和CBL 的教学，并且是在一个星期内参加2 次这样的教学。通过这样随机将住培医师进行分组，1 组内含有5～6 名组员，每组均有1 名组员作为队长进行发言，其中CBL+PBL 组：严格遵照CBL、PBL 的教学方法，将科室病例当中最为典型的病例进行总结和提炼纲领，并设置相关问题，并在课程开始前将患者的资料和相关问题设置打包好形成专门的文件夹资料，通过发送到相关通讯群中，通过共享给学生的方式，让学生提前熟悉病例，并查阅相关资料，获取初代知识，通过网上知识库、电子图书馆等，学生们分组行动，每个人有自己的专项任务，待查找和分析了相关数据和资料之后，再会面汇总讨论，教师会在学生们有需要时提供场外指导和及时的纠正提示，引导并且帮助学生完成作业。开展这种具有启发式、讨论式、团结互助的教学形式，可以燃起学生们浓浓的求知兴趣和对知识的向往及巩固，从而记忆深刻，在过程中也锻炼了实习学生们的获取信息、整合信息、团队沟通协作的能力。除此之外，每周1 次参加MDT 讨论，专家科室由肝胆外科、病理科、影像科、消化内科的相关科室组成，学生详细记录并分析诊疗意见，并将相关知识点和相关问题进行初步的提炼和总结，形成整个诊疗思路的雏形，MDT 后教师和学生再就相关问题进行讨论和分析，通过这样方法对临床实际病例的反复的学习和讨论，临床实际联系课本理论知识，不断地升华，在这一过程中，实习学生们与临床教师、其他专业教师的思维碰撞，不断地产生出新的火花，在这一过程中不断地锻炼和完善自己的诊疗思维，可以极大出促进实习学生们的成长和自我的临床素养的提升。

1.3 观察指标

在1 个月的学习后，A 组和B 组都要经历闭卷考试，闭卷考试的题型主要有以下5个方面：案例分析、选择题、判断题、填空题和简答题。总分为100 分，及格线为60分，若得分为90 分或大于90 分则评为优秀级别。体格检查1 题，满分为30 分；统计分析两组的闭卷考试的总成绩和闭卷考试的优秀率。并向学生们发放问卷调查表，表中的评价方面有：带教老师满意度、培养临床逻辑思维、激发学习兴趣、调动学习的积极性、提供参与机会、活跃课堂气氛、知识面得到扩展、专业知识易理解与接受、提升科研协作能力、提高沟通合作能力10 个方面，评分（最低分0 分，最高分10 分），之后统计问卷调查问卷的结果。根据回收调查问卷的结果，统计分析A 组和B 组的平均得分，然后对两组的得分进行两两比较。

1.4 统计学方法

数据使用统计学软件SPSS 25.0 进行相关检验分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A 组和B 组成绩结果

与B 组相比，A 组的闭卷考试成绩的平均得分以及成绩的优秀率均要好于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），如表2 所示。

表2 A 组和B 组学生成绩结果比较

2.2 教学效果评价

对两组学生发放调查问卷，均得到回复，两组进行对比，A 组带教老师满意度、激发学习兴趣、培养临床逻辑思维、调动学习的积极性、提供参与机会、活跃课堂气氛、知识面得到扩展、专业知识易理解与接受、提高沟通合作能力、提升科研协作能力方面均优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学生对教学效果评价比较（分，）

表3 两组学生对教学效果评价比较（分，）

表3 （续）

3 讨论

传统的教学方法是以授课为基本的，学生处于被动状态的一种教学模式，这种方法导致学生被动的被“填鸭式”灌输知识，无法有效地调动学生们的主观能动性及积极性，这样就会形成懈怠和疲倦，不利于集中注意力进行理解和学习相关知识，极大地削弱了学生们学习的主动学习欲望和热情，且无法建立团队协作能力等[8-11]，CBL 教学法通过分析临床实际病例的形式来进行肝胆外科专业课的学习，在教学的过程中，通过围绕着某一典型的病例展开，在参考和阅读了较多的临床数据资料后，过程以学生为出发点和围绕的中心，教师就是大海里的灯塔般，在其中循循善诱，层层递进。在引导学生们学习的过程中尽可能形象、生动的讲解典型的实际临床病例，将临床中的病例诊疗过程联系课本知识进行串联讲解，充分激发学生的兴趣，调动学生学习的积极性，可以让学生们更好的理解死板的理论知识，让学生主动参与进来进行全面的思考和分析相关的病史资料，每个人都可以尽可能地进行自己的头脑风暴，形成一套自己的诊疗思维，这对以后的临床工作都有裨益。这样的教学方式有利于学生们从思想上解放自己，从而形成有效的思考和沉浸式的学习及提高其临床实践能力[12]。PBL 教学是在临床教学中通过抛砖引出玉式的层层递进抛出问题。让学生自己发挥主观能动性寻找答案，有利于让学生充分的培养自己独立、自主、有效处理问题的能力，从而完成一次巨大的蜕变和成长，学生们合力一起将教师布置的作业做好，学生之间将资料共享，小组成员成立的小团队通过紧密的团队合作，合理的分工，整合资源，通过激烈的讨论得出相应的答案，这样的程度上提高了学生们的团队协作能力，也提高学生们的互相协作和共事的能力[13]。外国学者[14]率先在培训医师中运用MDT 模式，并从中得到了较好的反馈，A 组中培训医师参与到MDT 中，有利于见识不同角度看待问题的多样性，在参与MDT 的过程中，类似于沉浸式参加了多学科的联动查房，可复习并串联相关医学知识，锻炼了临床思维，规范了诊疗思路和方案，从而得出最优的解决方案，从而造福患者。从而使得培训医师不断的优化自己的诊疗思路和临床思维，从而使得构建起来的知识体系越来越完善，结束讨论后，带教老师作为重要的引导者和启发者，将在此过程中遇到的问题进行层层剖析并升华，使得知识点在得到巩固的同时，又扩展了知识面。本研究中，A 组的理论知识得分、优秀率方面均优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），LPCBL 联合MDT 教学模式可提升培训医师对病例的总结理解能力和加强对理论知识的把握程度，有要比传统教学法更优的，与相关研究结果一致[15]。本研究中，A 组中的带教老师满意度、激发学习兴趣、培养临床逻辑思维、调动学习的积极性、提供参与机会、活跃课堂气氛、知识面得到扩展、专业知识易理解与接受、提高沟通合作能力、提升科研协作能力这10 个方面均优于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明LPCBL 联合MDT 教学模式，有助于提升教学的水平和学生的获益度，激发了培训医师对知识的热枕和好奇度，从而极大地丰富了培训医师的医学知识库，最终达到了增益的目的和作用。与赵峰等研究结果一致[7]。但是，联合教学模式的成功实施，离不开教师的努力，教师在其中发挥着最为关键的作用，纂修精巧的教案及PPT，还要有层次递进，举一反三的教学涉及，还需要不断地对教案进行润色，反复修改，不断地总结提高。从而能更好地给学生充当优秀的应路人的角色，激发和调动学生的积极性，从而可以激发学生们的潜能，让学生沉浸式的在病案当中，从而提高自我的临床素养和能力。教师在教学的过程中可以根据学生能力及临床经验的不同随机应变，设计有层次有深度的教学方案，从而可以惠及不同层级能力的学生，让他们彼此互相学习，取长补短，从而达到共同进步和成长的目的。

综上，LPCBL 联合MDT 教学模式可以将LBL、PBL、CB 以及MDT 有机地整合在了一起，发挥了1+1+1+1 ＞4 的作用，各自教学模式之间取长补短，相互补充，相互促进，可以增加培训医师的学习兴趣和对知识的渴望，也可以让培训医师对知识点的记忆更为深刻，且加强了动态分析的临床思维，完善了培训医师的诊疗思路，提高了培训医师发现问题，提出问题，解决问题的能力，有利于培训医师适应目前复杂的医疗环境，明显地提高了教学质量及满意度，值得进一步的推广和运用。