试论临床施灸建立温度控制标准的必要性与可行性

谢丁一，李巧林，李海燕，王绥卓，陈日新

(1.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330004)

灸法备受历代医家推崇，如《黄帝内经》认为“针所不为，灸之所宜”，《医学入门》认为“药之不及，针之不到，必须灸之”。灸法的精髓是得气，气至而有效[1]，正如《黄帝明堂灸经》强调：“灸穴不中，即火气不能远达，而病未能愈矣”。《医宗金鉴》更加明确指出：“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈”，这里提出艾灸要“火足”才能气到，即艾灸得气。火足包括两方面含义：灸温足、时间足。灸温足说明施灸需要达到最佳灸温，时间足是说明要在达到最佳灸温的基础上保持足够的施灸时间。满足这两个条件，才能获得理想的治疗效果。然而在现代临床灸疗中，对灸温的要求仅有“温热无灼痛，表面皮肤红晕”的描述[2]，因温热感的温度范围很大，难以达到“火足”要求。皮肤红晕也不是“火足”的唯一标志，即使温度不高，施灸时间足够长也会出现红晕。灸温过高，有时反而会影响艾灸得气的强度，并且增加灼伤的风险。本团队前期研究表明，艾灸得气的最佳激发温度为42 ℃，在此基础上能否建立最佳灸温标准并临床转化应用，这是灸法临床亟待解决的关键问题。

本研究从艾灸得气最佳灸温的研究、督脉温度控制施灸装置的研制及其临床验证等方面探索临床施灸建立温度控制标准及提高灸疗疗效的必要性与可行性，以期为灸疗的标准化、精准化、基层化推广应用提供科学依据，为灸疗的产业化发展提供新思路。

1 临床施灸建立温度控制标准的必要性

1.1 灸法的核心是得气 《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”，提出针刺的关键就是要“气至”，气至才能发挥疗效，这里的“气至”就是得气。然而，灸法是否需要得气？灸法得气的表现是什么？得气与疗效的关系是怎样？这些问题直接关系到灸法的临床应用与发展。本团队基于长期临床研究，发现了深部热、远部热等灸疗热敏现象，证实了灸疗热敏现象的出现能够显著提高灸疗疗效[1]。在此基础上，首次正式提出“艾灸得气”新概念[3]，即艾灸得气是指一组多维度、舒适的、与疗效相关的透热、扩热、传热等心身感应，而非长期以来认识的局部热与皮肤表面红晕，并将这些表现归纳为全身舒适情感体验(肢端热、身烘热、喜热)、自主神经反应(皮肤扩散性潮红、面红或额汗出、胃肠蠕动反应)、热觉感传(透热、扩传)、非热感觉4个维度[4]。艾灸得气概念的提出不仅填补了灸疗学的空白，而且指导临床提高了灸疗疗效，丰富发展了灸疗学理论。因此，灸法的核心就是得气。

1.2 得气的要素之一是最佳灸温 影响艾灸得气的因素有很多，如施灸位置的选择、灸热的温度、灸法的应用、灸量的控制。热敏穴位是对艾热特别敏感的灸疗特异性穴位，是人体在疾病状态下自发产生的，其因疾病的产生而出现，随疾病的好转而消失[5]。大量研究[6-10]已证实，选择热敏穴位是产生艾灸得气的前提。热敏穴位通过艾热刺激，会出现深透、远传等非局部、非表面的艾灸得气现象。艾灸得气强度越强，持续时间越长，或者产生气至病所的效果，则疗效越好[1，5]。笔者在施灸过程中发现，灸温合适时，艾灸得气反应出现快；适宜的灸温持续、稳定，得气感应会增强、持久；灸温时热时灼，得气感应很容易消失。临床实践[2，11]表明，热敏穴位具有“喜热”的特征，相同的灸温，出现得气感应时，施灸部位的表面常为温热感，没有得气时，常觉皮肤灼热，难以耐受。由此可见，合适的灸温是促进艾灸得气的要素之一。

1.3 最佳灸温的临床研究 为了探索最佳灸温，本团队从临床发现的热敏穴位“喜热”现象入手，以神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎患者为研究对象，采用温度觉分析定量技术，分别观察了热敏穴位与非热敏穴位局部的温度觉阈值的差异。研究[12-14]结果显示，热敏穴位的热觉阈值、热痛阈值、热耐痛阈值较非热敏穴位均明显增高，表明穴位状态不同，对温度的感觉特征也不同。热敏穴位相关温度阈值的升高与临床上热敏穴位的喜热、耐热特征表现相一致。因此，热敏穴位的热觉特征证明了灸温是高效激发艾灸得气的关键。为了进一步证实不同灸温对艾灸得气的影响，本团队采用不同温度对热敏腧穴进行激发检测，观察不同激发温度下艾灸得气的潜伏期(施灸开始到出现得气反应的时间)、效应期(施灸过程中，得气感应的持续时间)与得气强度(艾灸得气的程度)的差异，结果显示42 ℃激发时，得气出现的潜伏期短，效应期长，得气强度高，证实了艾灸得气的最佳激发温度为42 ℃，为临床最佳灸热温度的选择提供了科学依据[15]。

2 临床施灸建立温度控制标准的可行性

督脉灸是目前临床常用的一种灸法。中医认为，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳，总卫一身之表，总管一身经筋，总领五脏神气，总司穴位开合，临床上只要上述功能出现障碍，督脉灸都能发挥较好的作用[16-20]。尽管督脉灸应用广泛，但是使用过程中仍然存在一些问题。第一，传统督脉灸法常使用姜、蒜等作为介质，再铺艾绒点燃施灸。因此，每次施灸需要准备大量姜泥或蒜泥，并且姜泥、蒜泥的干湿度需要严格控制，否则会影响施灸热度与效果。第二，施灸时需要铺放大量艾绒，并对其紧实度有要求，以防燃烧时艾绒松散掉落，产生烫伤。第三，受环境因素影响，艾绒燃烧产生的热量不均匀，并且传统督脉灸不能显示与控制灸温，被灸者经常反映灸温不稳定，温度调节滞后，有时温热、有时灼痛，体验感不佳。尽管临床上可采用塞压舌板或移动施灸位置来缓解施灸局部的灼热感，但是会中断灸热，影响艾灸得气与疗效。第四，传统督脉灸需要医生全程一对一的操作，人力成本较高。综上，督脉灸急需改良，以适应现代社会的需求。

2.1 督脉穴位最佳灸温研究 基于42 ℃的最佳灸温参数，本团队选取16例慢性腰背痛志愿者参与了试验研究。通过石墨烯远红外发生器(经光谱分析与艾热光谱相近)距离皮肤60 mm左右模拟艾热照射穴位，同时采用高精度数字测温仪测量皮肤表面温度，分别保持42 ℃、41 ℃、40 ℃、39 ℃灸温照射督脉的大椎穴、至阳穴、命门穴，记录得气感应(包括透热、扩传热、重压、发凉、胀痛、麻木感，以及四肢末端发热、身烘热、喜热、皮肤扩散性潮红、面红、额汗出等)出现前期的时间(开始施灸至得气感应出现的时间)、艾灸得气累积时间(得气感应出现到治疗结束过程中得气出现的累积时间)、艾灸得气积分(得气感应的强度，使用艾灸得气量表[21]计算)。见表1。结果表明，当灸温低于41℃，艾灸得气的持续时间明显减少。因此，结合临床实际操作需要，本团队建立了临床督脉温度控制灸温标准为(42±1)℃。

表1 不同灸温艾灸激发得气前期时间、得气累积时间、激发得气积分比较

2.2 督脉温度控制施灸装置的结构 通过分析临床督脉灸需求，本团队认为督脉温度控制得气装置要具备实时显示施灸穴区灸温，快速调节穴区灸温，维持恒定穴区灸温三大功能，同时应兼具简便易普及的特点，并且免于制备姜泥、蒜泥，减少艾绒的浪费，降低人力成本等，于是针对督脉灸进行了改造转化与装置研发。该督脉温度控制施灸装置是一种施灸温度可显示、单元温度可调节的督脉悬灸装置。其中，下固定盒为上下均为敞口并且中空的长方体结构，上方可放置接灰网，下方可直接置于人体督脉施灸。在下固定盒的外侧对应燃烧单元的位置均匀放置6个灸温显示器，每个灸温显示器都连接一个可以测温的热电偶。热电偶分别固定在燃烧单元对应的督脉施灸部位表面，可以实时检测灸温温度，并通过灸温显示器显示。通过温度检测与显示装置，医生能够及时掌握施灸过程中灸温的变化，有利于快速调节灸温。

上固定盒可嵌入下固定盒，二者形成一个整体。上固定盒上壁均匀设置6个燃烧单元及2个排烟管。燃烧单元包括固定管和调节管，调节管和固定管均为中空的圆柱体结构。固定管的上下端均为敞口结构。调节管的上端为闭合结构，下端为敞口结构，通过嵌入的方式放置在所述固定管的内侧，使用时可上下移动，快速调节灸温。每个调节管可以根据所在人体背部曲面位置自由调节高度，达到人体督脉所需的最佳灸热且均匀持久。排烟管可接便携式消烟器或固定消烟装置。上固定盒内部两侧均有反热板，反热板可以反射燃烧单元内艾炷的热，将艾热集中在督脉，并在整个施灸装置内形成稳定温度区域。见图1。

注：A.装置正面；B.装置侧面；1.燃烧单元；2.固定套；3.调节管；4.排烟管；5.固定管；6.上固定盒；7.下固定盒；8.反热板；9.接灰网；10.灸温显示器

2.3 督脉温度控制施灸装置的使用方法 本装置使用时先将燃烧单元内调节管取出，下端插上准备好的艾炷，插好后充分点燃。接着将调节管插入固定管内，艾炷端朝下，注意艾炷末端不要超出上固定盒的下缘。然后将上固定盒放入下固定盒内，并检查上盒是否放稳且全部嵌入下盒内，注意不要让艾炷接触到接灰网。接灰网放置在下固定盒内，将下固定盒弧面朝下。最后将整个施灸装置放于督脉上，注意有弧线一端放在腰部，前端对准督脉大椎穴位置，并稍微调整，以利于施灸装置与背部紧密贴合。开始施灸后，医生通过观察灸温显示器的温度情况，分别上下移动燃烧单元内调节管，将最佳灸温区间保持在(42±1)℃。如艾炷燃烧完毕，或调节管已降至最低位置仍达不到最佳灸温需求，或需要继续施灸时，可快速替换点燃艾炷的备用调节管，以保证施灸温度的恒定持续。操作流程见图2。

图2 督脉温度控制施灸装置操作流程图

2.4 督脉温度控制施灸装置的效果验证 督脉温度控制施灸装置的特点是可以实时显示施灸穴区灸温，快速调节穴区灸温，维持恒定穴区灸温，达到最佳灸温的精准控制与持续稳定，有利于高效激发督脉灸胸腔热、腹腔热、额汗出或身烘热等艾灸得气感应，延长艾灸得气的累积时间。

为了检验督脉温度控制施灸装置的温度控制效果及激发艾灸得气情况，本团队选择了15例慢性腰背痛志愿者，每人均接受督脉温度控制施灸装置与传统隔姜督脉灸各1次，两种方法隔日做，先后顺序随机安排。观察艾灸得气出现情况、艾灸得气前期的时间、艾灸得气累积时间、艾灸得气积分、艾灸得气感应类型等，并进行对比分析。见表2。

表2 两组艾灸得气情况比较

督脉温度控制施灸装置不仅解决了灸温控制与调节问题，并且与传统隔姜督脉灸相比，在耗材、人力成本、起效时间、疗效影响因素等临床应用方面具有显著优势。见表3。

表3 两组临床应用优势比较

3 小结

热敏灸是通过灸热刺激热敏穴位，从而激发得气、产生疗效的中医外治方法。虽然近年来本团队通过大量临床研究建立了明确的热敏灸位与消敏灸量标准，显著提高了灸疗疗效[5，9-10]，但是作为刺激手段的灸热却没有明确定量标准。临床研究已阐明，采用最佳灸温施灸可以高效激发艾灸得气、提高艾灸得气强度、延长艾灸得气持续时间，进而显著提高疗效。因此，本研究以督脉灸为例，探索了温度控制施灸的必要性，研制了可供推广应用的督脉温度控制施灸装置，证实了临床施灸建立温度控制标准的可行性，为其他灸法灸温的标准化、精准化及温度控制装置的研发与临床应用提供了新思路。