心可舒片对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征PCI患者非靶病变粥样硬化斑块的影响

陈 虹，徐海娟，付玉轩，周 健，邵正斌

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

动脉粥样硬化性心血管疾病在全世界范围内的发病率以及死亡率依旧居于首位[1]。急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是由于冠状动脉出现严重的粥样硬化，造成的血栓附着于冠状动脉壁，形成冠状动脉堵塞和斑块，最终造成患者出现胸闷、胸痛等严重的急性心肌缺血低氧症状[2]。非ST段抬高型ACS是ACS的常见类型之一，主要包含不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)[3]。

近年的流行病学研究[4]显示，NSTEMI发病率逐渐上升，而ST段抬高型心肌梗死发病率呈下降趋势。NSTEMI大多数是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂，随后局部形成血栓，或者是斑块病变部位的冠状动脉血管痉挛，引起冠状动脉的血流量突然严重下降[5]。非靶病变血管粥样硬化斑块的形成与血脂、炎症因子亦具有密切关系。中医学认为，形成斑块的主要病理因素是痰、瘀。痰、瘀分别与脂质和血栓的形成有关。心可舒片具有活血化瘀、行气止痛功效，通过抑制脂质在管壁内膜下的沉积，降低动脉粥样硬化进展的速度，在治疗冠状动脉粥样硬化斑块时能明显起到抗心肌低氧，防止血栓形成的作用。前期研究表明，心可舒片具有抗血小板聚集、改善疾病症状、降低血脂等作用。本研究观察心可舒片对非ST段抬高型ACS经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)患者血脂、相关炎症因子及非靶病变血管粥样硬化斑块的血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)影像学指标的影响，为进一步阐明心可舒片治疗冠心病的机制提供依据。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 非ST段抬高型ACS诊断标准参照《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[6]中的标准诊断，即有典型的心绞痛症状、典型的心电图改变(ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变)以及心肌损伤标志物(肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、超敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶)的改变。

1.1.2 中医诊断标准 参照2019年中华中医药学会心血管病分会制定的《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》[7]确立胸痹心痛病气滞血瘀证的诊断标准。主要症状：胸痛，胸闷，甚则胸痛彻背；次要症状：胸胁胀满，心悸，气短，善太息，情绪急躁。舌象：舌质(紫)黯，或见瘀斑，苔薄白或腻；脉象：脉弦涩。具备主症之一，兼2项以上次症，再结合舌象、脉象，即可诊断。

1.1.3 冠状动脉血管造影标准 显示非靶病变血管狭窄范围为50%～70%。

1.1.4 IVUS检查标准 在非靶病变血管内确定血管狭窄段，用“bookmark(书签)”作标记，测定以下参数。①最小管腔面积：管腔和内膜交界处。②斑块负荷：斑块横截面积/外弹力膜横截面积。

1.2 纳入标准 符合非ST段抬高型ACS诊断，且冠状动脉造影提示非靶病变血管狭窄范围为50%～70%，同时中医辨证符合气滞血瘀证。

1.3 排除标准 排除不符合非ST段抬高型ACS及气滞血瘀证患者，合并严重感染、恶性肿瘤、精神病患者及药物过敏者。

1.4 剔除标准 中途因不良反应停止治疗；数据不完整或者无法统计数据。

1.5 一般资料 选取非ST段抬高型ACS PCI患者60例，全部病例来源于2021年10月至2022年4月安徽中医药大学第一附属医院心内科住院患者，分为对照组和治疗组，每组30例。对照组：男25例，女5例；年龄49～72岁，平均年龄(58.91±7.90)岁；高血压病27例，糖尿病22例。治疗组：男23例，女7例；年龄50～71岁，平均年龄(60.83±9.37)岁；高血压病26例，糖尿病24例。两组患者性别、年龄、基础病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

2.1 造影方法 完善术前准备，选择适宜的动脉穿刺点，置入导管鞘，鞘管内予肝素、硝酸甘油，循导丝将5FTIG造影导管送至左、右冠状动脉口，予LAO、RAO及其头、足位造影。将IVUS导管送至病变远端，冠状动脉内给予硝酸甘油200 μg，回撤IVUS导管至冠状窦。详细记录IVUS显像资料，对靶血管行PCI治疗，对非靶血管斑块进行观察。

2.2 治疗方法

2.2.1 对照组 口服替格瑞洛片(深圳信立泰药业股份有限公司，每片90 mg，国药准字 H20183320)起始剂量为单次负荷量180 mg，维持剂量为每次90 mg，每日2次；或硫酸氢氯吡格雷片(石药集团欧意药业有限公司，每片75 mg，国药准字 H20193160)75 mg，每日1次；阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健公司，每片0.1 g，国药准字 HJ20160685)100 mg，每日1次；阿托伐他汀钙片[齐鲁制药(海南)有限公司，每片20 mg，国药准字 H20193144]20 mg，每晚1次。其他合并症予以常规药物干预，高血压病予利尿剂联合钙离子拮抗剂类、β受体阻滞剂；糖尿病予双胍类、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。

2.2.2 治疗组 在对照组药物治疗基础上，予心可舒片(国药准字 Z20023128，批号 180615，每片0.62 g，山东沃华医药科技股份有限公司)，每次2片，每日3次。药物组成：丹参、葛根、三七、山楂、木香，餐后温水服用。两组疗程均为6个月。

2.3 观察指标及方法

2.3.1 实验室指标 分别于治疗前后采集患者空腹静脉血液5 mL，分离提取血清，应用全自动生化分析仪(品牌：日立；型号：7600-120/ISE)检测总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。分别于治疗前后采集患者空腹静脉血5 mL，加入抗凝管，离心分离，用酶联免疫吸附法检测超敏C反应蛋白(hyper sensitive-C-reactive-protein，hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

2.3.2 IVUS指标 使用飞利浦(FD20)DSA血管造影X线系统完成造影后，追加肝素至负荷量，将IVUS导管循指引导丝送至病变远端，冠状动脉内予硝酸甘油200 μg，回撤IVUS导管至冠状窦，检测最小管腔面积、斑块负荷，于治疗前后各检查1次。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后血脂水平比较 两组患者治疗后血清TC、TG、LDL-C水平较治疗前均显著降低(P<0.05)，HDL-C水平均显著升高(P<0.05)；且治疗组患者血清TC、TG、LDL-C水平降低程度和HDL-C水平升高程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血脂水平比较

3.2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较 两组患者治疗后血清hs-CRP、IL-6水平较治疗前均显著降低(P<0.05)，且治疗组患者血清hs-CRP、IL-6水平降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

3.3 两组患者治疗前后IVUS指标比较 两组治疗后最小管腔面积较治疗前均显著增加(P<0.05)，斑块负荷显著下降(P<0.05)，且治疗组最小管腔面积增加程度及斑块负荷下降程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后最小管腔面积和斑块负荷比较

3.4 安全性观察 本研究患者术后均需复查冠状动脉造影，且并未出现不良反应等情况，两组患者均完成本临床试验，未有脱落、失访病例。

4 讨论

脂质成分的改变在冠状动脉粥样硬化进程中具有重要作用，可促进血液成分沉积于血管壁，刺激血管内皮细胞增殖，使冠状动脉血管管腔缩小[8]。IL-6是一种细胞因子，主要参与机体的炎症反应、细胞免疫等过程，是典型的具有多种生物学效应的细胞因子[9]。hs-CRP作为一项炎症反应指标，对于监测动脉粥样硬化斑块的发生和进展具有敏感性。何文俊等[10]研究表明，血浆hs-CRP水平与冠状动脉粥样硬化斑块性质关系密切，其水平升高与斑块易损性呈正比。

ACS在中医学中没有明确的定义，根据临床表现可归属于“胸痹”“真心痛”范畴。古代医家常将心胃混称，将“心痛”概念扩展到消化系统疾病导致的胃脘、腹部疼痛。这虽然与ACS的定义大相径庭，但也提醒ACS在诊断上的复杂性，临床需仔细鉴别。沈宝藩认为，冠心病心绞痛痰阻和血瘀并存，痰瘀致病，互为因果，故应将痰瘀同治之法贯穿治疗始终，治瘀勿忘祛痰，治痰应当活血[11]。姜德友指出痰瘀可互衍互化，终致痰瘀互结，遵循治病必求于本的原则，痰浊致瘀血者应以化痰为先再祛瘀[12]。

本实验采用的心可舒片是一种中药复方制剂，全方主要由丹参、葛根、山楂、三七、木香等天然中草药制成[13]。丹参为君药，可以活血祛瘀、通经止痛、养血安神；三七为臣药，具有止血化瘀、消肿止痛的作用[14]，可以增强丹参活血通脉功效；葛根、山楂和木香为佐药，葛根具有解肌退热作用，山楂善入血分为化瘀要药，具有行气、化瘀化痰的功效，木香善行气止痛。诸药合用共奏活血化瘀、行气止痛功效[15]。研究发现，方中丹参具有强心、扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量、抗血栓、改善微循环等功能[16-17]；三七主要成分为皂苷和人参皂苷[18]，能降低血黏度、抑制血小板聚集、扩张血管、降低血脂[19]；葛根中异黄酮类和葛根苷类成分，能扩张血管，具有一定的抗炎作用[20]；山楂主要含有黄酮和三萜类，其有效成分槲皮素可减少缺血损伤，降血脂，扩张血管；木香不仅有降血压、抗血液凝集的作用，同时还能抑制炎症递质产生及淋巴细胞增殖[21]。唐阳峰等[22]研究发现，心可舒片可迅速缓解冠心病患者临床症状，并能控制焦虑、抑郁情绪。李华等[21]研究表明，心可舒片可以减轻炎症反应，稳定斑块，延缓动脉粥样硬化进展，减少或避免心血管事件发生。

本研究结果表明，心可舒片对于非ST段抬高型ACS PCI患者非靶病变血管斑块具有显著疗效，为临床非手术治疗非靶病变血管提供诊疗思路。本研究尚存在不足之处，如样本量及IVUS影像学指标研究较少，在今后的研究中将扩大样本量，并结合IVUS技术详细观察多项指标，进一步观察心可舒片对于非靶病变粥样硬化斑块的影响。