舌下免疫治疗过敏性疾病患儿的人口学特征与依从性分析

黄蓉蓉 朱晓华 汪金铃

（江西省儿童医院呼吸内科/南昌大学儿科医学院，江西 南昌 330000）

儿童过敏性疾病包括支气管哮喘、过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、特应性皮炎、过敏性结膜炎等，其发病率呈不断上升的趋势，且缺乏根治性治疗手段［1］。变应原免疫治疗（allergen immunotherapy，AIT）作为一种免疫调节治疗方案，针对免疫球蛋白E介导的过敏性疾病患儿，可以改变过敏性疾病的自然病程，并预防新致敏原过敏的发生［2-3］。根据给药途径不同，AIT分为舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）和皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）。SLIT与SCIT相比更具便捷性，患儿可在家自行滴药，不需频繁来医院就诊，极大地节省了患儿的就医时间。研究证实SLIT可以减轻过敏性疾病患儿的临床症状，被认为是SCIT的一种有效且安全的替代方案［4］。然而，因为免疫治疗耗时较长，且AIT推荐疗程为3年。如此长的疗程必然会带来患儿依从性不佳的问题。临床研究显示长期规范化治疗是实现SLIT最佳临床效益的重要影响因素［5］，其依从程度影响治疗疗效，依从性差会导致过敏性哮喘、AR等慢性病的整体治疗效益下降，进而导致住院率、发病率和病死率升高，增加医疗费用支出和医疗资源浪费［6-7］。SLIT依从性差异大，对于其确切的影响因素尚无统一定论，关于儿童SLIT依从性研究及相关影响因素的研究不多，江西省也尚未有大样本的过敏性疾病患儿SLIT的依从性分析。本研究回顾性收集整理SLIT的过敏性疾病患儿人口学特征及回访信息资料，分析治疗现状，探讨影响依从性的相关因素。本研究旨在为提高对SLIT的整体认识，为改善治疗依从性、减少脱落发生，规范诊疗、提高临床疗效等提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性整理江西省儿童医院2018年1月1日—2020年12月31日开始行SLIT的过敏性疾病患儿临床资料，以及每3个月1次、截至2021年12月的随访资料。纳入标准：（1）年龄为4～14岁；（2）所有患儿经专科医生诊断为过敏性疾病，且皮肤点刺试验诊断为尘螨（++）及以上者［8］，过敏性疾病均符合相应诊断标准［9-12］；（3）监护人同意患儿接受SLIT，对随访调查均知情同意。排除标准：（1）未得到控制或严重的支气管哮喘（第1秒用力呼气容积＜70%预计值）及不可逆的呼吸道阻塞性疾病；（2）正进行β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶阻滞剂药物治疗；（3）患严重的心脑血管疾病、免疫性疾病（包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病）、恶性病、慢性感染性疾病者；（4）罹患严重的心理疾病、不能配合治疗或对治疗风险和治疗局限性无法理解者；（5）资料不全或失访者。

本研究已通过江西省儿童医院医学伦理委员会伦理审查（JXSETYY-YXKY-20220060）。

1.2 数据资料收集

收集资料包括患儿性别、首次SLIT时年龄、父母受教育程度、临床诊断（单一疾病/多种疾病）等信息。其中父母受教育程度按最高学历分为低教育水平（大学专科以下）及高教育水平（大学专科及以上）；患儿按年龄分为学龄前期（4～＜6岁）、学龄期（6～＜12岁）、青春期（12～14岁）。随访资料包括不良反应、依从现状和脱落原因等方面。随访主要采取电话、微信或现场就诊回访等形式，填写调查问卷并详细记录。

1.3 SLIT

同意接受SLIT的过敏性疾病患儿给予粉尘螨滴剂（浙江我武生物科技股份有限公司）固定时间给药，其主要成分是粉尘螨代谢培养基0.9%氯化钠溶液浸出液，粉尘螨滴剂分1、2、3、4号瓶，其蛋白浓度分别为1、10、100、333 μg/mL。使用方法为粉尘螨滴剂滴入舌下进行特异性免疫治疗，治疗分初始与维持2个阶段。脱敏方法为第1周用1号瓶每天依次舌下滴1、2、3、4、6、8、10滴；第2～3周分别用2、3号瓶治疗，方法同前；3周完成初始治疗；第4周用4号瓶每天3滴一直维持。每次使用需舌下含服1～3 min后吞咽。

1.4 依从性评估

在随访期间，询问患儿是否继续治疗，询问终止治疗的患儿在终止前是否咨询过专科医生，以及终止治疗的原因。治疗满1年以上的患儿记为完全依从，治疗未满1年终止者为脱落。

脱落原因包括自觉使用不便（购买不便、疗程长无法坚持、复诊不便及担心长期服用药物有不良反应）、疗效欠佳、症状改善自行停用、不良反应。本研究只选择1个原因作为主要原因。

1.5 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）［M（P25，P75）］表示。计数资料以例数和百分率（%）或构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用二元logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征

共纳入1 789例行SLIT的过敏性疾病患儿，开始治疗年龄为4～14岁，中位年龄为6.5（5.0，8.5）岁，学龄前期799例（44.66%），学龄期941例（52.60%），青春期49例（2.74%）；男性1 271例（71.05%），女性518例（28.95%）；患单一疾病者273例（15.26%），患 多 种 疾 病 者1 516例（84.74%）；父母受教育程度为高教育水平者1 056例（59.03%），低教育水平者733例（40.97%）。

2.2 SLIT依从情况及脱落原因分析

1 789例过敏性疾病行SLIT的患儿中，完全依从777例，依从率为43.43%。男性患儿依从率为45.00%（572/1 271），女 性 患 儿 为39.58%（205/518）；患单一疾病者依从率为37.73%（103/273），患多种疾病者为44.46%（674/1 516）；学龄前期患儿依从率为43.55%（348/799），学龄期患儿为44.00%（414/941），青春期患儿为30.61%（15/49）；父母受教育程度为高教育水平者依从率为44.79%（473/1 056），低教育水平者为41.47%（304/733）。

1 789例患儿中，脱落1 012例，脱落率为56.57%。其中2018年脱落率为69.70%（398/571），2019年 为72.60%（318/438），2020年为37.95%（296/780）。脱落主要集中在治疗初期，治疗开始后1～4个月脱落占74.31%（752/1 012）。脱落原因分析：因自觉使用不便脱落354例，占34.98%；因疗效欠佳脱落346例，占34.19%；因症状改善自行停用253例，占25.00%；因不良反应停用59例，占5.83%。

2.3 SLIT依从性的单因素分析

本研究主要分析患儿年龄、性别、疾病种类、父母受教育程度等方面与SLIT依从性的相关性。单因素分析结果显示，患儿SLIT依从性与性别、疾病种类有关，即女性患儿依从率低于男性患儿，患单一疾病者依从率低于患多种疾病者（P＜0.05），见表1。

表1 SLIT依从性的单因素分析［例（%）］

2.4 SLIT依从性的多因素分析

将各相关因素纳入二元logistic回归分析进行多因素分析。结果显示，与男性相比，女性发生脱落的风险增加（OR=0.811，95%CI：0.658～0.998，P＜0.05）；相对于患多种疾病者，患单一疾病者发生脱落的可能性增加（OR=1.313，95%CI：1.005～1.715，P＜0.05）。见表2。

表2 SLIT依从性的多因素分析

3 讨论

本研究通过对江西省儿童医院2018年1月1日—2020年12月31日开始进行SLIT的过敏性疾病患儿依从性的影响因素进行回顾性分析发现，患儿整体依从性不高，仅43.43%的患儿坚持完成1年及以上的治疗。主要脱落原因分析如下［13］：（1）自觉使用不便：包括复诊不便、疗程过长无法坚持、费用太贵、经常漏滴等，本研究因自觉使用不便而停止治疗者比例最高，占34.98%；部分外地患儿或因各种原因无法赶至医院复诊者，在治疗早期即易脱落；部分疗程过长无法坚持、费用太贵而停止治疗者，其主要原因在于治疗前医生未能考虑到患儿家庭的经济基础、父母工作繁忙程度及对疾病的重视程度；部分经常漏滴而停止治疗者，其主要原因是缺乏监督和提醒，因此在开始SLIT前应充分考虑好患儿的各项条件，选择合适的治疗对象，在治疗初期应让患儿及其家属有充分的认识，让其掌握并了解治疗时长并及时复诊，加强患儿管理，从而确保提高依从性。（2）疗效欠佳：因疗效欠佳而停止治疗者占34.19%，仅次于因自觉使用不便停止治疗者比例，主要是由于患儿家属对免疫治疗的作用机制、起效时间缺乏认识。目前关于SLIT多长时间可停止，临床上缺乏客观评价指标。理论上，应在达到最高治疗剂量及浓度并维持一段时间，且在非尘螨高暴露季节症状仍无改善者，可考虑放弃治疗。Chen等［14］研究认为，3年规范的SLIT能够显著降低鼻、眼过敏症状，减少对症治疗药物的使用，并提高生活质量，对过敏性疾病患儿具有短期和长期益处。但SLIT并非对所有患儿有效，且患儿起效时间也不一致，多数在8周至6个月［15］。良好的短期疗效通常有助于提升依从性，因此，寻找SLIT疗效的预测指标是值得探究的领域［16］，通过预测因子，医生可以选择最有可能对SLIT有反应的患儿，从而显著提高SLIT的疗效和依从性。（3）症状改善：对治疗错误的认识是导致此原因而停止治疗的关键，部分患儿家属认为一旦过敏症状改善，即可停止治疗。李添应等［17］认为粉尘螨滴剂舌下含服是治疗过敏性疾病的有效方法，治疗时间越长，疗效越好。因此在治疗初期应向患儿强调规范用药，在治疗过程中及时跟踪随访，对患儿用药起到监管作用。（4）不良反应：虽然因不良反应而停止治疗者只占5.83%，但仍应警惕。治疗期间出现不良反应是导致患者退出SLIT的原因之一［18］。因不良反应主要发生在治疗初期及剂量递增期，对于可能出现的不良反应，在治疗开始阶段应对患儿及其家属说明，让其有心理准备，并与患儿家属经常保持联系，在出现不良反应时及时告知医生以便进一步处理。

本研究还发现性别、疾病种类是SLIT依从性的影响因素。本研究中男童依从率（45.00%）高于女童（39.58%），与阮宇等［19］研究一致。支气管哮喘存在性别差异，与女童相比，男童的特应性和过敏原致敏性更强；且与特应性强、出现喘息次数多、血清免疫球蛋白E水平较高和使用多种治疗支气管哮喘药物的女童相比，男童的支气管哮喘患病率更高，这可为儿童过敏性疾病患病率的性别差异提供依据［20］。男童的气道直径与其肺总体积的比值较女童小，故更加容易出现气道阻塞和喘息［21］。因此，女童过敏性疾病患病率较男童低，过敏性症状也较男童轻，且男童受到家庭的普遍关注，故女童依从性较男童差。

本研究中患单一疾病者依从率低于患多种疾病者，患儿所患疾病种类复杂，其依从性相应提高。AR越严重、持续时间越长是AR继发支气管哮喘的危险因素，中重度持续性AR患儿鼻咽部症状较重，炎症介质和细胞因子极易向下发展累及下呼吸道，更容易继发支气管哮喘［22］。患多种疾病时，症状更重，家属对治疗的期望值相对低，复诊次数多，其治疗依从性好；反之，患单一疾病者进行SLIT治疗时，可能症状改善较快，复诊次数较少，部分家属认为症状好转自行停用SLIT治疗。

本研究发现，虽然2020年全国发生了新型冠状病毒肺炎疫情，但2020年SLIT脱落率却比2018、2019年更低，可能与我们加强了患儿的随访管理有关。疫情发生后我们建立了线上平台，进一步加强了与治疗患儿的联系，我们可以通过平台推送宣传资料，提醒患儿复诊，患儿家属也可以通过平台进行咨询、填写随访问卷并购买药物延续治疗，很好地提高了SLIT依从性。

综上所述，过敏性疾病患儿SLIT依从性不理想，与性别、所患疾病数量有关，患儿提前结束治疗的主要原因是自觉使用不便和疗效欠佳。本研究纳入的影响因素较少，家庭收入、父母职业、居住地等可能的影响因素未纳入分析，这是本研究的局限之处，今后会做进一步的研究。SLIT目前是针对过敏性疾病的一种安全且有效的治疗方案，应增加治疗的规范性并加强患儿管理从而提高依从性。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。