“四以相和”综合策略治疗强直性脊柱炎临床疗效观察*

胡零三，赵 稀，陈 绮，梁林燕，朱海燕，阮宜骏

(1.广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518100；2.南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518100)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)是一种病因不明的慢性自身免疫性疾病，以中轴关节炎、异位骨化为主要病理表现，主要侵犯骶髂关节、中轴骨，也可累及外周关节，并伴有不同程度眼、心脏、胃肠道、皮肤黏膜等多系统损害，本病晚期可导致脊柱僵直、畸形，致残率极高[1]。AS治疗目标是缓解疼痛、维持良好姿势，目前尚无根治方法，现代医学多用糖皮质激素、抗风湿药、生物制剂、非甾体抗炎药等，改变或抑制脊柱和附着点炎症，延缓疾病进展。强直性脊柱炎属于中医学“痹证”范畴，中医药治疗本病历史悠久、方法多样，以辨证论治为指导原则，内服外用综合治疗，具有安全有效、副作用小等特点，为本病治疗提供新思路、新方法[2]。“四以相和”是上海中医药大学詹红生教授诊治慢性筋骨疾病重要学术观点之一[3]，笔者有幸师承詹教授，将该综合防治理念运用于强直性脊柱炎，结合AS病机特点，在治疗方法上权变，以中药调和达于内，以督灸温通施于外，以针刀松解粘连挛缩，以导引功法柔筋整骨，内外兼治以扶正祛邪，临床疗效和安全性良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年6月1日～2020年12月31日于疼痛科就诊的强直性脊柱炎患者70例，随机分为观察组和对照组，各35例。观察组中，男21例，女14例；年龄16岁～62岁，均值(34.0±12.4)岁；病程3个～23个月，均值(10.8±4.7)个月。对照组中，男19例，女16例；年龄22岁～63岁，均值(35.1±11.2)岁；病程3个～24个月，均值(10.3±6.2)个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

中医证候标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]：符合寒湿痹阻、肾阳亏虚证型诊断标准。西医诊断标准参照中华医学会风湿病学分会2010年发布的《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[5]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②入选前1周内未采取针对AS治疗措施者；③同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并消化系统、心血管系统等严重内科疾病者；②凝血功能障碍者；③哺乳和妊娠期妇女。

1.5 剔除及脱落标准

①治疗期间自行要求退出研究；②因不良事件终止治疗；③未按照本研究要求完成治疗方案及随访者。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 超声引导下骶髂关节注射术

患者俯卧位，术区常规消毒、铺单，取0.7 mm×80 mm普通穿刺针，自骶髂关节穿刺点垂直进针，采取头侧平面外入路，超声探头位于骶髂关节下缘横切，超声束斜向上，寻找针尖并引导至骶髂关节后缘，每个阻滞点注射阻滞液约1 mL。阻滞液配方：盐酸利多卡因5 mL(规格5 mL∶0.1 g，上海朝晖药业有限公司)+曲安奈德注射液1 mL(规格1 mL∶40 mg，昆明积大制药)+0.9 %氯化钠注射液14 mL。每周1次，连续2周为1疗程。

2.1.2 柳氮磺吡啶肠溶片口服

柳氮磺吡啶肠溶片(0.25 g片×60片，上海中西三维药业)每次2片，1 d 3次，8周为1疗程。

2.2 观察组

2.2.1 以中药调和达于内

桂枝芍药知母汤加减内服。药物组成:桂枝10 g，芍药30 g，知母10 g，炒白术10 g，防风10 g，麻黄5 g，制附片6 g，甘草6 g，生姜9 g。随症加减:偏寒湿痹阻，加苏梗12 g、茯苓15 g；偏肾阳亏虚，加淫羊藿12 g、狗脊10 g。制成标准化的颗粒剂，每日1剂，分两次口服，分早、晚服，8周为1疗程。

2.2.2 以督灸温通施于外

通督灸在督脉脊柱段烧灼温熨。操作过程：首先清洁患者皮肤，用温热姜汁敷涂脊柱周围皮肤，随后沿着大椎穴至腰阳关铺姜蓉，长7 cm，宽2 cm～3 cm，再铺一长条蕲艾绒，其状如一条乌梢蛇状于脊背上，最后点燃艾绒，待其自然熄灭，施灸过程注意皮肤感觉，控制施灸强度，防止烧伤、烫伤。督灸每周2次，2周为1疗程。

2.2.3 以针刀松解粘连挛缩

患者俯卧位，术区常规消毒、铺单，局部浸润麻醉，涂无菌耦合剂，取北京华夏针刀医学器械厂生产汉章牌Ⅰ型3号针刀(规格：0.8 mm×70 mm)、Ⅰ型4号针刀(规格：0.8 mm×40 mm)、深圳华声医疗技术股份有限公司生产彩色超声仪。骶髂关节针刀松解术：选用凸阵低频探头，打开中分线，超声探头放在骶骨后方旁矢状线横切,显示骶骨和髂骨翼为强回声，在骶骨和髂骨之间,骶髂关节显示为条状低回声，选择双侧骶髂关节下端和中端作为穿刺点并标记，采取内侧平面内入路进针法，超声引导下针刀至骶髂关节后缘，切割3刀～5刀至刀下松解出针。

2.2.4 以导引功法柔筋整骨

八段锦锻炼，其歌诀：“两手托天理三焦，左右开弓似射雕；调理脾胃须单举，五劳七伤往后瞧；摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰；攒拳怒目增力气，背后七颠百病消。”每天1次，每次约20 min，12周为1疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

观察治疗后临床疗效(参照《中医病证诊断疗效标准》[6])，治疗前后视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)、强直性脊柱炎疾病活动性指数(BASDAI)、强直性脊柱炎功能指数(BASFI)，治疗前后C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)以及治疗过程中不良反应。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床疗效比较

观察组临床总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

3.3.2 两组VAS评分比较

治疗后，两组VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗2周、12周后两组VAS评分组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

3.3.3 两组BASDAI、BASFI指数比较

治疗后，BASDAI、BASFI指数均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗12周后两组BASDAI、BASFI指数组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3～表4。

表3 两组治疗前后BASDAI指数比较

表4 两组治疗前后BASFI指数比较

3.3.4 两组C反应蛋白、血沉比较

治疗后，C反应蛋白、血沉均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗2周后两组C反应蛋白、血沉组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5～表6。

表5 两组治疗前后C反应蛋白比较

表6 两组治疗前后血沉比较

3.3.5 不良反应

治疗过程中，对照组有6例出现恶心、厌食、头痛、心悸等不良反应,观察组未见不良反应，两组不良反应发生率比较有统计学意义(P<0.05)。

4 讨 论

强直性脊柱炎是一种慢性、炎症性、自身免疫性疾病，导致全身多系统损害，属于中医学“痹证”范畴，正气亏虚为本，风寒湿热外袭为标，以致气血凝滞，邪留于筋骨，终致筋脉、脊骨失养，出现疼痛，甚至弯曲变形。本病病位在筋骨，涉及肾、肝、脾三脏，病性属本虚标实[7]，治疗上多以益肾蠲痹、通络止痛为要，以辨证施治为核心，内外结合整体治疗为主，如中药、针灸、针刀、贴敷等[8]，该类综合方法可以有效缓解疼痛，改善患者生活质量，但目前作用机制尚未完全阐明，更缺乏系统分析论述中医药在AS治疗领域比较优势研究[9]。“四以相和”以辨证论治和整体观为基本指导原则，是一种以和为内核，综合防治策略，该策略以中药调和达于内，以督灸温通施于外，内外兼治以扶正祛邪；以针刀松解粘连挛缩，以导引功法柔筋整骨,整体局部兼顾以形神同治，可明显缓解疼痛，改善脊柱功能，提高患者生活质量。

隋·巢元方撰《诸病源候论·背偻候》说：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋，阴阳和同则气血调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”根据历代医家论述，可知阳气亏虚，寒湿痹阻是本病核心病机，治法以温阳散寒化湿为主，佐以活血化痰。桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》，原文曰：“身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”《沈注金匮要略》认为“此久痹而出方也，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治”，故用桂枝、芍药、甘草、白术调和营卫，充益五脏之元；麻黄、防风、生姜开腠行痹而祛风外出；知母保肺清金以使治节；经谓风、寒、湿三气合而为痹，以附子行阳燥除湿寒为佐也，该方功能“壮阳气以散寒湿”[10～11]，契合AS核心病机，临床不少医家广泛运用于本病防治[12～13]。督灸通过用生姜艾绒放置在督脉的脊柱段上烧灼温熨，起到温阳通督、散寒除湿、扶正祛邪作用，能有效缓解疼痛，且操作简便，患者配合度高，是一种有效防治AS的特色外治技术[14]。

控制炎症、维持良好的姿势，延缓关节强直畸形是AS重要治疗目标。针刀医学认为，AS是多种原因导致脊柱弓弦力学系统力平衡失调、力传导障碍，继发脊柱关节强直、活动受限[15]。在本病治疗过程中，从骶髂关节、脊柱关节突整体松解粘连、瘢痕，缓解疼痛，恢复脊柱弓弦力学平衡，大量的临床实践也证明针刀能缓解AS造成的疼痛、僵硬，改善活动度、矫正畸形，是一种安全有效的新方法[16]。杨喜云等[17]通过针刀治疗中轴型AS，针刀起效机制可能与抑制P物质等炎症介质相关，鄢卫平等认为，针刀治疗AS的作用机制主要是利用“刀”和“针”双重作用，剥离粘连组织，松解肌肉痉挛，改善局部血供和关节功能，逐渐恢复脊柱的外源性动力平衡[18]。八段锦是我国古代传统健身项目，以中轴关节为中心做伸展性动作，配合吐纳呼吸运动，有研究表明，该功法能改善关节的活动度，调节肌腱韧带柔韧性,有利于维持良好姿势，促进个体身心健康，是AS患者锻炼有效方法[19]。

“四以相和”综合策略，根据AS发病特点，急性期以针刀松解脊柱粘连挛缩配合督灸温经散寒，以除痹止痛为主，亚急性期以中药内服配合八段锦柔筋正骨，以蠲痹扶正为要。对照组急性期以超声引导下骶髂关节注射治疗，曲安奈德液靶点注射具有快速抗炎镇痛作用，亚急性期口服柳氮磺吡啶肠溶片调节免疫，两者结合起到镇痛、抗风湿作用，从临床疗效、炎症指标比较，观察组与对照组形成非劣效对比，但观察组不良反应少。总之，“四以相和”是一种以整体观为内核综合防治策略，实践证明该方法从内外、整体局部上论治，能较好缓解疼痛、恢复脊柱功能，但尚缺乏系统性临床和基础研究。