当今我国医学教育值得思考的几个问题

陈孝平

华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系，湖北武汉，430030

我接受医学教育，从事医学教育工作已有50多年了，在这个过程当中，医学教育在不断地改革和创新。最近这几年，医学教育的改革又成为一个热门话题。为什么医学教育要改革呢？我认为不外乎有两种原因：一是随着科学技术的发展，比如人工智能等在医学领域的应用，特别是在医学教育领域的应用，医学教育要不断增加新的内容，采用新的形式，以适应时代的发展；二是以前医学教育的效果和质量还存在改进的空间，所以大家又提出来改革和创新的问题。无论是改革还是创新，最终是要提高医学教育的质量，要达到我们制定的目标，培养出一批合格的医生或者是医学科学家。怎样才能做到这一点呢，大家讨论得非常热烈，提出了很多问题。下面我想就我亲身经历的、听到的、看到的当前医学教育存在的一些问题，提出来供大家讨论。

1 临床医学学制问题

2004年，教育部曾经组织相关专家讨论过临床医学学制问题。当时的学制有一年制、两年制，类似于培训班；还有三年制，为中专；四年制，为大专；五年制，为本科；六年制，为英语班、法语班、德语班等；七年制，为本硕连读；八年制，毕业后授予博士学位。这已经很乱了，但那次会上竟然还提出办九年制和十二年制医科。目标是八年制、九年制学生毕业后临床能力能够达到主治医师水平，十二年制能够达到新晋升的副主任医师水平。吴阶平、裘法祖、吴孟超、陈灏珠几位老先生坚决反对，他们都强调一点，不论几年制，培养出来的医学生临床能力都不可能达到主治医师及以上水平。吴阶平先生特别讲到：“我博士毕业时就不会看病，医生的经验和水平是在临床实践中不断积累和成长起来的。”那次会议最后决定：医学教育以五年制本科为主体，八年制长学制首先在8所学校试行，每年招收学生不能超过100人；七年制已经招生的学校，把学生培养毕业后不再继续招生，有位老先生开玩笑说：“就叫它自生自灭吧！”；取消临床医学的中专和大专。最近，又有专家提出“8+3”，即十一年制的培养方案，这肯定不是一个好的方案。首先，它不可能达到预期的效果，正如吴阶平先生和裘法祖先生生前说的，没有一位好的临床医生是在读书期间培养出来的；其次，在当今这个时代，年轻人对十一年这样长的时间可能会望而生畏。

此外，国内有些著名高校八年制学生毕业论文盲审通过率只有60%-70%，学生不能毕业，压力很大。要找原因，尽快解决问题。

2 “新医科”名称问题

吴敬琏先生“国家养那些只会‘整词儿’的专家有什么用？”的讲话，大家肯定有不同的看法。如果为外国人整词儿，我相信吴老先生应该不会反对，例如英语中的astronaut，我们称taikonaut；我们的豆腐，英文名称为doufu(bean curd),等等。据说，日本人建议英国人都用“toufu”这个名称，争夺命名权。我个人认为，吴先生批评的是务实的少，务虚的多这种现象。客观地说，他的讲话有一定道理。例如“新医科(学)”这个名称，上世纪60年代末和70年代初，国家当时大力提倡中西医结合，在大学恢复招生之后，就分为不同的班，有临床医学、影像学、检验医学、护理学，还有新医学，新医学就是中西医结合班。那时，“新医学”这个名词非常时髦，有的杂志名称就是《新医学》。当时的中医不叫中医，建议称为祖国医学，一些中医门诊部称为一根针一把草门诊部。后来随着文化大革命结束，这些名词就逐渐消失了。很多年轻的专家并不知道这一段历史，所以现在又提出“新医科(学)”这个名词。医学只有两大类，一类是本土的中医学，有几千年的历史；另一类是从西方传来的医学，也就是现代医学，又称为西医，传到中国大约有200多年的历史。如果要增加一类，那就是“中西医结合医学(新医学)”。现在所谈的“新医科”，本质上属于西医的范畴。随着科学技术的发展与进步，特别是人工智能在医学领域的应用，西医的诊疗理念、方法和手段有了进一步的发展，达到现在这个水平。中医这个名词已经用了几千年，虽然文化大革命期间常常称它为祖国医学或传统医学，但其本质还是中医，所以后来又回归到中医这个名称。

针对新医科、新工科、新农科等名称问题，我咨询过32位院士和一些著名大学的前任或现任院长、校长，相当于个人访谈：您对新医科、新工科、新农科等名称怎么看？反对用这样名称者19位，不愿评论者12位，未回复者1位。

反对者举例。①新工科、新医科是赶时髦，现在叫“新”，那再过50年呢？等这个名称的时间效应过了以后，就再来一个，再来个更新的，这类词只是想区别于现在与过去有所不同，或者说完全不同。②这种标新立异是没有继承性的标新立异，所有东西都是在继承中发展，才能传承下来。没有继承，而且推翻前者，再弄个新的立意，叫另起炉灶。③这类词本来就不需要。医科和工科从来就不是一成不变的，而是不断创新，既如此何需“新”这类概念？④今天相对于昨天的“新”，明天相对于今天的新，那后天呢，是不是昨天那个新就没了，逻辑上说不通。⑤我觉得这些都是噱头，现在说什么叫新医科、新工科啊，再过10年、20年，是不是要叫新新医科、新新工科？医科就是医科，什么叫新医科？学科有交叉，这是必然的，不管用什么新名词，它还是医科或者工科，这样的名词或概念换汤不换药，例如“医科”这个概念，已经用了几百年了，未来的几百年，它还是医科，不能说以前是旧的，现在是新的，它本来就是一个发展的过程。⑥我们现在叫它新医科、新农科、新工科，后人怎么办？

不愿评论者给出的原因归纳如下：①话题敏感，不评论为妙；②老了，不费心思考虑这些问题了；③说了也没有用；④代沟，想法不一样。

3 医学教学模式问题

谈谈当年我读书的经历，也许在教学模式方面有可以借鉴之处。20世纪70年代初，教育改革的口号是，教育要革命，学制要缩短。五年制医学本科压缩为三年制或两年制，也就是3年或是2年要学完5年的课程，所以有些课程必须重组，例如生化、生理和病理生理合并一起上课，局部解剖学和手术学合并一起上课，老师们集体备课。局部解剖的老师既教局部解剖，也教手术学；外科老师既教手术学，也教局部解剖学。这个形式就相当于现在所说的整合教学。关于以病例为中心的教学法，当时那个时候是开门办学，我们经常到农村、部队、工矿企业，遇到什么病例，老师就讲授什么病例，并座谈讨论，这就是典型的以病例为中心的教学法。每次教学查房时老师都会向学生提问，学生如果回答不出来，老师会给予引导式、启发式讲解，这个形式就类似现在的PBL问题导向式教学方法。到现在，每次教学查房，我仍然采用这些方法。如果大家知道了这段教学改革历史，就不会对整合教学、以病例为中心的教学法、PBL问题导向式的教学法感到新鲜了。我讲述这段历史的目的是要年轻的老师们知道，整合教学、以病例为中心的教学法、PBL问题导向式的教学法并不是创新，以前就这么做过。现在应该做的是，在原有基础上如何推进和发扬光大的问题。

需要强调的是，无论哪种教学方法或教学模式，如果要想取得很好的教学效果，必须满足以下3个基本条件：①好的老师。要求老师对教学内容的掌握有一定的广度和深度并且有丰富的教学经验，还要老师愿意教学生，要用心教学生。②好的学生。需要学生愿意学，还要用心学。③好的教材。要充分满足“三基”(基本知识、基本技能、基础理论)、“五性”(思想性、科学性、先进性、启发性、适用性)的教材建设要求。

4 教材建设问题

出版社是否有能力出版发行医学教材，国家还没有一个统一的资质审核标准。有些出版社邀请一大批专家编写教材，而且还要求参与编写教材的单位一定要使用他们出版的教材。这是一种强迫行为，不符合国家政策和市场经济的规律。需要说明的是，有位研究生曾经告诉我，他发现某出版社发行的教材，很多章节都是从人民卫生出版社五年制本科教材中整段整段复制的。这就存在一个抄袭和版权问题，而且会对学生产生非常恶劣的影响。教科书都可以抄袭，论文为什么不能抄袭？

很多不是教材的书也都挂上教材的名称，影响了教材的严肃性和权威性。

很多专家教授，甚至院长、校长、书记都积极申请当教材的主编或编委，这是好事，但也存在一些问题：①有些专家不够负责，不认真或不亲自撰写书稿，叫学生或助手代写；②有些专家虽然很认真，但水平有限，写出的书稿不能用；③有的专家既没有水平也不认真。我主编教材《外科学》已经有20多年了，根据我的经历，有的作者编写的章节，来来回回要修改6、7次，仍很难达到要求，这种现象时有发生。

关于教材里用词规范化问题。“中国是肝病大国”“中国是肝炎大国”等这类的说法，在有些媒体、书刊，甚至教科书经常出现。这与当年西方人说我们是“东亚病夫”，现在一些西方政客又说新型冠状病毒是“武汉病毒”“中国病毒”有什么区别？

关于“金标准”在医学教材中的应用，实际上是不合适的。因为到目前为止，所有的诊断方法都达不到100%准确，但是我们经常可以在书刊文献当中看到，例如“磁共振是诊断xx疾病的金标准”“病理学检查是诊断xx疾病的金标准”等等。总体上，影像学诊断疾病的准确率只能达到90%左右，病理诊断出现错误的现象也屡见不鲜。还有，专家指南、专家共识这些都不能把它看成治疗疾病的“金标准”，有一部分病人，如果是按照某个专家共识或诊疗指南进行治疗，肯定会失败，因为存在个体差异。专家指南、专家共识只能作为参考依据，而且有制定单位和时间限制，不断更新，代表不同的级别和时间段医学诊疗水平。在教科书里用“金标准”一词，很容易误导学生。又如，有位学生曾经这样问过我：“老师，我觉得‘血管介入治疗’的说法是错误的”。我问他为什么？他认为这种治疗方法实际上是用穿刺针经皮穿刺，将引导导管插入血管，然后沿血管这个路径将导管送到病变的部位，再将药物或是某种治疗剂直接注射到病变的部位，达到控制出血或治疗疾病的目的。如果是用“血管介入治疗”这个词，血管就变成了一种治疗方法或是某种制剂，准确的名称应该是“经血管介入治疗”。这位学生是对的。还有其他很多类似情况，不再一一列举。

外来语应用的问题。一般的参考书或杂志上发表的文章，不一定严格限制，怎么用都可以，只是参考参考。但是，在教科书中应用外来语，教育部应该有要求，要严格把关。我以前介绍过吴阶平先生、裘法祖先生等前辈们关于“患者”和“病人”的名称应用问题。老先生们反复强调，应该用“病人”而不主张用“患者”这个词。“患者”一词来自于日文[1]，是外来语。这个存在争论，有人认为日语中的汉字也是中文。在日本教科书中用的都是“患者”，没有用“病人”一词。老先生们认为，这是经过改造的中文。“患者”不符合中文组词原则。有了疾病，通常表达方式有这几种：生病、得病、染病和患病，生病、得病、染病和患病的人，称为“病人”，怎么成了“患者”？为什么不是“生者”“得者”“染者”？还有人说，不喜欢“病”字，你生病了是骂人的，用“患者”比较礼貌。在民间，特别是南方民间很讲究“谐音”，他们不喜欢用“四(4)”这个字，因为与“死”谐音，而“患”与“犯”也谐音。老先生们说，他们不反对用外来语，用外来语只有三种情况。第一种情况是中文当中找不到对应的名称，这时就要用外来语代替，比如penicillin，早年中文名称是盘尼西林，就是英文直接英译过来的。后来知道，它是从青霉菌中提炼出来的抗生素，中文名称就改为青霉素。第二种情况是本民族没有自己的文字，那整个语言和文字都要用外来语，比如韩国和日本早年没有自己的文字，用的都是汉字。印度现在官方文件仍然用英语，这是殖民统治遗留下来的痕迹。第三种情况是缺乏文化自信，认为用外来语是一种时髦，典型的崇洋媚外。这是一个非常严肃的问题，如果我们在编写教材的过程中不严格把关，会影响中华文化的传承。

5 文化自信问题

习总书记多次强调4个自信，其中包括文化自信。我们医学界文化不自信的现象比较严重，盲目跟风。比如说“个体化医疗”“精准医学”等概念，其内涵与中医的“辨证论治，同病异治，异病同治”的基本理念完全相同。唯一不同的是现在科学技术进步了，检查设备先进了，诊断水平提高了，从器官的影像学诊断，发展到分子水平、基因诊断，但其基本理念和目标并没有改变。还有，加速术后康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)的理念，国内有人把它称为“加速康复外科”，完全错了。它不是一门学科，是通过术前、术中和术后采取一些处理措施，减轻病人痛苦，减少并发症，早日康复，减少医疗费用。实质上，它属于围手术期处理的范畴。这个理念，欧洲人1993年才提出。早在1966年，裘法祖先生的外科团队在《中华外科杂志》上发表了一篇关于“二减一保”的文章[2]，即减轻病人术后痛苦，减轻病人和国家经济负担，保证医疗质量。欧洲人提出的ERAS与裘法祖先生这个理念是一致的，但是裘先生提出这一理念的时间比欧洲人早了27年。裘先生还强调：“能做到少花钱看好病的医生就是好医生，能够花钱少看好病就是高质量。”我认为，这个观点现在仍然没有过时。现在，国内基本上没有人谈“二减一保”，而是大谈ERAS。原因可能有两个：一是这些专家不知道裘先生那篇文章，不知者不为过；二是有意为之，崇洋媚外。

我们医学领域为什么不提倡向航空航天领域的专家学习呢？相同的工程技术或项目，比如美国的GPS，我们有北斗卫星导航；美国的阿波罗探月计划，我们有嫦娥、玉兔；还有光量子计算机，命名为“九章”，等等。这些真正体现了文化自信，能够体现出中华民族6000年历史长河的文化底蕴。