基于政策网络理论的黑龙江省异地就医直接结算政策执行问题诊断研究

王海鑫，康 正，郑 岩，吴群红，田国梅，张博锴，李远雷，张洪宇，张 婷

1哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室，黑龙江哈尔滨，150081;2哈尔滨医科大学附属第四医院核医学科，黑龙江哈尔滨，150000

在经济发展水平不断提升与城市化进程加快的多向推动下，人口大规模流动和迁移现象广泛存在。据国家统计局《第七次全国人口普查公报(第七号)》数据结果显示，截至2020年10月，全国流动人口高达3.76亿，与2010年第六次全国人口普查相比，流动人口增加1.54亿，增长69.73%。同时，交通的便利性以及医疗技术水平的地域差异性也促使人们为追求更高的健康保障而选择异地就医，异地就医需求大规模增加。自2018年3月国家医保局成立以来，国家医疗保障局官网共发布33篇关于异地就医直接结算的政策文件。因此，面对大规模的异地就医需求和异地就医直接结算政策覆盖执行的迫切要求，十分有必要对异地就医直接结算政策执行中存在问题进行剖析与探究。在中国知网以“异地就医”和“直接结算”和“政策执行或实施效果”为主题词进行检索，时间跨度为2010-2021年，只检索到11篇文献，研究内容主要集中于政策实施效果、政策满意度、政策执行偏离方面，研究方法主要为文献研究法、专家咨询法、问卷调查法、描述性分析、二分类logistic回归分析等。本文从影响异地就医直接结算政策执行的主体及具体问题入手，创新性引入可以全方位分析异地就医直接结算政策执行相关利益主体的政策网络理论，并且在文献研究和专家咨询基础上，运用可以有效筛选出靶点问题的TOPSIS综合评价方法，找出影响黑龙江省异地就医直接结算政策执行的关键问题，并提出有针对性的政策执行建议，为完善异地就医直接结算政策，拓宽异地就医直接结算政策覆盖范围，增强政策执行有效性提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

以“异地就医”和“直接结算”为主题词在中国知网进行文献检索，时间跨度为2010-2021年，共检索出778篇文献，研究主题集中在异地就医直接结算政策弊端及问题、对卫生服务利用的影响、政策评价及对策建议等。同时，截至2021年6月30日，在国家医疗保障局和黑龙江省医疗保障局官网共查找到78篇关于异地就医直接结算的政策文件，作为文献研究的资料来源。

1.2 调查对象

专家咨询对象来自黑龙江省省级医保经办、13个地市医保经办与县级医保经办，共23位长期从事异地就医直接结算政策执行工作的业务人员，实际回收23份，回收率为100%，调查对象具体情况见表1。

表1 专家咨询对象基本情况

1.3 研究方法

1.3.1 文献研究法。文献研究是本研究最主要的根基，通过文献研究系统梳理有关异地就医直接结算的相关文献进行学习和分析。同时，在国家医疗保障局及黑龙江省医疗保障局官方网站实时检索异地就医直接结算的相关政策文件，进一步充实文献研究的范围和内容。通过对以上文献和资料的整理分析，总结出影响黑龙江省异地就医直接结算政策执行的有关问题。

1.3.2 政策网络理论分析法。政策网络是指在政策形成过程中，既具有自主性又拥有共同利益的多元主体在相互作用过程中形成的一种稳定且持续的网络化结构[1]。政策网络理论(罗茨模式)认为政策网络反映网络行动者之间的利益调和与共生资源关系，并将政策网络分为五大行动主体：政策社群、府际网络、专业网络、生产者网络与议题网络[2]。根据罗茨对于政策网络的分类，黑龙江省异地就医直接结算政策网络行动主体可以分为：政策社群，通常指国家医保局，负责统筹宏观发展的方向、政策与方针；府际网络，一般指地方医保局，既是国家医保局推行政策的执行者，同时又是地方具体政策的制定者；专业网络，是指具有医保领域相关背景的专家学者、人大代表及政协委员等；生产者网络，特指如定点医药机构、医务人员、信息系统工作人员等相关利益团体；议题网络，一般指公众、患者与媒体。

1.3.3 德尔菲法。本文应用德尔菲法收集黑龙江省省级异地就医经办部门及13个地市的医保经办服务中心长期从事异地就医工作的专家对黑龙江省异地就医直接结算政策执行关键问题的重要性进行评价。每个地市至少选取1名，选择标准有2点：①长期从事医保一线工作；②专家为经办机构人员，非行政人员，共计23名专家自愿参加此次咨询。

1.3.4 TOPSIS综合评价法。TOPSIS法的基本思想是基于归一化的原始数据矩阵，在有限的方案中找出最优方案与最劣方案，根据目标评价对象与理想方案的趋近程度的排位，从而获得理想最优解的一种分析方法。其基本步骤主要分为以下3点：①指标的同趋势化处理。通过倒数法将黑龙江省异地就医直接结算政策执行问题中的低优指标转换为高优指标，建立同向趋势的原始数据库。②指标的归一化处理。在同向趋势的原始数据库的基础上，进行归一化处理，并建立归一化矩阵。③结果的排序化处理。按距离的大小将各评价对象排序，值越大，表示该问题越严重，从而筛选出优先干预的指标[3]。

2 结果

2.1 基于政策网络理论五大政策行动主体的TOPSIS分析结果

对政策网络理论五大政策行动主体及异地就医直接结算政策执行具体问题严重性进行评分，在归一化处理后，所得值越接近1时，表明该异地就医直接结算政策执行问题严重性越高；越接近0越不严重，表明该问题评价结果较好，不需要将其列入紧急干预的问题。根据f*i值，将政策网络理论五大行动主体政策执行问题严重性从高到低依次进行排序，并将各个维度的具体问题严重性排在前三位的问题结果进行统计。见表2。

表2 黑龙江省异地就医直接结算政策执行问题严重性TOPSIS综合分析结果

2.2 基于政策网络理论政策执行具体问题的TOPSIS分析结果

运用TOPSIS法对异地就医直接结算政策执行46个具体问题的打分结果进行综合排序，将排名前十位的问题认定为亟需干预的关键靶点问题。结果显示：基于两种不同维度的排序方式，靠前的维度与问题基本上处于一致。专家反馈的10个关键靶点问题主要集中在府际网络、生产者网络与专业网络三个维度上，政策社群在五大政策行动主体中问题严重性排名高居第3，但却没有具体问题进入关键靶点问题的前10名，表示课题组所调查对象认为政策社群和议题网络并不是影响黑龙江省异地就医直接结算政策执行问题的重要因素。见表3。

表3 黑龙江省异地就医直接结算政策执行问题严重性TOPSIS具体分析结果

3 讨论

与既往关于异地就医直接结算政策执行或实施效果的研究结果相比[4-6]，本研究在验证异地就医直接结算存在报销目录差异、信息系统不一致和医保基金缺乏审核基础上，还发现异地就医直接结算政策执行缺乏专业的政策研究队伍及专家库、各级医保机构工作人员不足等问题。

3.1 医保信息化建设滞后是影响异地就医直接结算政策执行的关键因素

异地就医直接结算实现的重要载体就是异地就医直接结算信息平台，它连接着参保地、就医地医保经办机构和定点医药机构，是异地就医直接结算政策顺利开展的重要基础。而信息系统的顺利运行自然也离不开专业的信息人员和有效的信息沟通渠道。自2009年，人力资源和社会保障部与财政部联合发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》提出“加快基本医疗保险信息系统建设，鼓励有条件的地区实行城市间或区域间的信息、资源共享和联网结算”，到2017年才实现全国所有省份和统筹区接入国家异地就医结算系统并联网运行[7]，截至目前，仍然存在各地医保信息系统差异性大[8]和异地就医结算信息报错沟通渠道不畅[9]等问题。本研究结果显示：黑龙江省异地就医直接结算政策执行问题的最关键主体就是生产者网络。而生产者网络中信息系统问题是主要原因。一是就医地定点医疗机构和就医地医保经办以及参保地医保经办之间的信息系统差异性大，导致系统报错等问题无法及时处理。二是定点医疗机构信息系统工作人员与就医及参保地医保经办系统之间缺乏高效的信息沟通渠道，进一步导致异地患者因系统报错问题，不得不选择现金垫付并拿回参保地手工报销。三是由于定点医院异地就医需求规模持续扩大，而与之匹配的信息系统建设滞后，使得现有信息系统工作人员不足，导致异地就医信息系统运行不平稳和报错响应不及时等问题时有发生。因此，从生产者网络角度出发，为异地就医直接结算政策顺利推行，急需加强异地就医医保信息系统智能化建设。结合当前国家推行全国统一的医保信息平台，可以有效解决当前各省份、各地市之间存在的医保信息孤岛和系统烟囱[10],同时也要配备足够数量与质量的医保信息系统工作人员，并建立各地市、各省份间高效、畅通和即时的信息系统报错沟通机制，从而搭建好生产者网络与府际网络之间的沟通协作桥梁。

3.2 专业机构参与度有限是影响异地就医直接结算政策执行的重要因素

专家在公共政策的制定与推动中往往起着举足轻重的作用，甚至能够影响着公共政策的价值导向[11]。在医保研究领域，由于医保政策知识的专业性与复杂性，使得专家也对医保政策的制定及执行产生着重要的引导作用，专家能够将自己设定在中立的状态，其价值目标较为稳定。相对于政策实践者来说，专家能够通过专业的理论知识，系统的考虑政策的结果与可行性，从而给出理性且专业的意见[12]，因此专业网络是医保政策执行的重要行动主体之一。从本文研究结果可以看出：黑龙江省异地就医直接结算政策执行主体问题严重性排名第二位的就是专业网络，这表明咨询专家普遍认为医保系统缺乏与专业政策研究机构关于政策制定、执行等过程的有效互动，使得异地就医直接结算政策执行缺乏专业性和可操作性，影响政策执行的系统性和有效性。同时，专家针对专业网络存在的政策执行靶点问题予以明确，分别是专业政策研究队伍及专家库没有形成，医保经办机构与专业政策研究机构、专家、两会代表之间缺乏有效的沟通渠道，专业的政策研究机构与人员没有参与到政策制定、执行等过程中。以上三项具体问题存在一定因果关系，即因为医保系统没有形成专业的政策研究队伍和专家库，所以导致医保经办机构与专业政策研究机构和专家存在沟通壁垒，进一步影响政策研究机构参与到异地就医直接结算政策的制定及执行过程。因此，为促进异地就医直接结算政策深入开展和加强医保治理能力专业化建设，首先要增强医保部门与专业医保政策研究机构的良性互动，建立医保政策专家智库，通过直接咨询沟通模式，增强专家影响政策制定及执行的时效性[13]，从而实现专业政策研究机构系统参与到异地就医直接结算政策制定、执行过程中。

3.3 地方医保局专业化不足是影响异地就医直接结算政策执行的直接因素

地方医保局既是国家异地就医直接结算政策的执行者，又是地方具体政策的制定者，因此是异地就医政策执行的直接影响者。在既往关于异地就医直接结算政策问题的研究中，异地就医直接结算存在待遇差、异地就医行为与费用监管难度大、异地就医政策知晓度较低、备案人员类型有待进一步扩大等问题均涉及府际网络[14-17]，本调查研究的结果进一步证实以上问题，影响黑龙江省异地就医直接结算政策执行的第三大主体即为府际网络。一方面是医保基金审核方式不合理，基本处于“零审核”状况。考虑与异地就医直接结算执行“参保地政策，就医地目录，就医地管理”的政策有关。而就医地监管当前缺乏有效的激励约束机制和协同监管机制[18]，致使就医地缺乏对异地就医医保基金监管现状的普遍存在。另一方面，参保地与就医地的医保目录差异造成异地就医直接结算待遇差问题的存在。根据前面提到的异地就医直接结算的待遇政策可知，当参保地目录大于就医地目录时，参保人更倾向于选择拿回参保地手工报销。当参保地目录小于就医地目录时，参保人更倾向于选择外出就医从而对分级诊疗产生一定影响[14]。最后，咨询专家认为省级与地市医保经办工作人员数量不足，导致部分工作无法有效开展，同样影响异地就医直接结算政策的顺利推行。考虑与2018年底黑龙江省医保局成立后，医保经办工作人员数量与质量不足，而异地就医直接结算政策部署紧密，人民群众需求旺盛，现有医保经办工作人员的数量不足以满足异地就医直接结算各项政策的快速落实与有效开展。因此，建议从加强两个联动入手，提升协同治理多元化能力。一是加强政策社群与府际网络的联动，国家医保局可以根据地方医保局普遍反映的就医地监管和待遇差问题，构建异地就医直接结算医保基金就医地监管激励约束机制和参保地就医地协同监管机制，试点实行“参保地政策，参保地目录”的异地就医直接结算政策。二是加强专业网络与府际网络的联动。在增加医保经办人员数量基础上，与高等院校进行专业合作，通过继续教育等方式进一步提升经办队伍人员质量，建立学习型经办机构[19]。