急性共同性内斜视临床特征及手术效果观察

张瑞华

(鲁南眼科医院，山东 临沂 276000)

急性共同性内斜视多见于大龄儿童及成人，影响外观且伴有复视，眼球运动正常，各方向斜视角相等并且恒定，无眼外肌麻痹，神经系统检查无明显器质性病变。近年来，其发病率呈逐渐升高趋势。为给患者提供更有效的治疗方法，现对2018年1月—2020年12月本院行手术治疗的37例急性共同性内斜视病例资料进行了回顾分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 患者37例，其中男27例，女性10例；发病年龄6-43岁，其中6-13岁9例，14-43岁28例；高度近视6例(≥6.00D)，轻、中度近视23例(≤6.00D)，正视眼6例，轻度远视2例；发病时间6-96个月，平均21个月；双眼视力均可矫正为0.8-1.0。既往无单眼遮盖史，主诉均有复视。37例病例术后2周随访资料完整，术后随访时间2周-12个月。

1.2术前检查 常规检查：详细询问有无患病前长时间近距离用眼，尤其智能手机使用史；常规眼前节及眼后节检查，排除器质性病变；头颅CT或磁共振成像检查排除神经系统疾病。斜视度及双眼视功能检查：应用角膜映光法和三棱镜+交替遮盖检查斜视度，同视机检查确定三级视功能及各个诊断眼位斜视度情况，Bagolini线状镜检查确定复视及视网膜对应情况，Titmus立体图进行立体视检查。屈光度检查：所有患者均进行散瞳验光，12岁以下1%阿托品眼用凝胶，每晚1次，连续点7d，12岁以上用复方托吡卡胺滴眼液4次，每次间隔10min，最后一次点眼10 min后进行验光。

1.3手术方法 斜视度稳定后均手术治疗。<14周岁者采用全身麻醉，≥14周岁者采用静脉复合麻醉。手术采用近穹隆部平行于角膜缘的弧形切口，分离结膜下组织，暴露内、外直肌，分别做内直肌后退、外直肌缩短，间断缝合球结膜。手术方式：1例(二次手术)采用单眼外直肌缩短术，≤+70△者行单眼内直肌后退+外直肌缩短术，>+70△者行双眼内直肌后退+单眼外直肌缩短术；手术量均按普通内斜视设计；静脉复合麻醉者术中观察眼位、视远视近的复视情况，根据眼球运动、复视情况来决定手术量的调整，直至视远视近复视均消失。

2 结果

2.1临床特征 本组患者中，其中有15例发病前1-3个月内有过度使用智能手机、电脑或近距离用眼史。37例中，近视29例(-0.50D～-9.00D)，其中6例为高度近视。

2.2手术情况 37例病程均>6个月以上进行手术治疗，34例采用单眼内直肌后退+外直肌缩短术，2例采用双眼内直肌后退+单眼外直肌缩短术，1例二次手术患者采用单眼外直肌缩短术。术后第3天37例患者复视均消失，三棱镜+遮盖检查：5例患者欠矫2△-6△，1例患者过矫4△。1-2周融合功能、立体功能完全恢复正常。

2.3随访情况 本组37例患者术后均随访观察2周，眼位正位，均无复视症状；20例患者术后随访6个月(17例失访)，眼位正位，均无复视症状；9例患者随访12个月，其中1例患者眼位出现轻度回退(内斜15△)，自觉同侧复视。

3 讨论

急性共同性内斜视是突然发生的双眼视轴分离，属于非调节性内斜视，通常发生在双眼视觉功能已发育完全的阶段。起病初期有数月的不稳定期，有时出现斜视与复视，有时则无，一般6个月以后趋于稳定；部分患者视远的斜视角度和复视程度大于视近的斜视角度和复视程度，少数患者视近无复视。目前，其发病原因不明，未矫正的近视性屈光不正、近距离用眼均可诱发调节性辐辏过度，导致眼的集合与分开不平衡，内直肌张力增加，外展性融合力不能克服内直肌的张力而引起内斜视。有研究指出，部分儿童患者发病可能与神经系统疾病相关[1]，而成年患者多不伴有神经系统的病变[2-3]。因此，为了避免误诊和漏诊，所有该类患者均需排除神经系统疾病。 急性共同性内斜视的临床特点：发病突然，各方向注视斜视角度与复视程度相同，眼球运动正常或内转稍亢进[4]；术前有双眼视功能，随发病时间延长双眼视功能逐渐变差，首先受损的是远立体视。本研究37例患者均起病突然，37例复视与内斜同时发生，有15例在发病前有近距离过度用眼史，引起内直肌强直性痉挛，打破调节和集合的平衡，导致急性共同性内斜视发生。本研究还发现约有70%的患者为中、高度近视，且部分患者不戴眼镜，视近的调节需求与本身的调节滞后之间的矛盾也有可能是诱发该病的原因之一。

急性共同性内斜视的治疗目的是矫正斜视，消除复视，改善外观。治疗方法有遮盖、配戴三棱镜以消除复视、A型肉毒素眼外肌注射和手术治疗[5]。对于一些早期小度数急性共同性内斜视患者由于其内斜视度数不稳定，给予三棱镜配戴对消除复视有积极意义。A型肉毒素是一类神经麻痹剂，可以使肌肉暂时麻痹，拮抗肌肉的力量相对较强，从而达到矫正斜视的目的，虽然有研究显示其临床效果、复发率与手术治疗相近[6]，远期也无全身不良反应和并发症，证实肉毒素是安全有效的，但仍有一定的局限性，如易造成注射眼上睑下垂、药物易向注射部位周边扩散、药效维持时间短(仅3个月)等。内斜视度数大的患者一般需待斜视度数稳定6个月以后再行手术治疗。对于急性共同性内斜视的手术设计仍存在争议。Ali等[7]通过长期随访发现71%的患者仍存在2PD-14PD残余内斜视，因此建议在手术设计时，为避免欠矫可适当加大常规手术量。本研究手术量均按普通内斜视设计，术后3 d出现1例视远欠矫、1例视近欠矫、1例远近均欠矫，1例视近过矫，所有患者复视均消失，远期效果如何尚需进行长期随访观察。本研究在随访过程中，病人依从性较差，部分样本丢失，缺乏长期随访数据，仍需进一步研究。

综上所述，笔者认为屈光不正、近视欠矫、过度近距离用眼、精神心理因素等均可诱发急性共同性内斜视。急性共同性内斜视斜视度稳定后需手术治疗，利于融合功能、立体视恢复，否则会产生抑制及视功能破坏。