以针灸治疗管理夜尿症为例探讨mHealth在中医临床中的运用

冉津川，陈炳力，阮铄荃，胡静，李超楠，杨梦伊，屈之榆，侯文光

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

移动健康（Mobile Health，mHealth）是由移动设备（例如移动电话，患者监护设备，个人数字助理和其他无线设备）支持的医疗和公共卫生实践［1］。中华人民共和国国家统计局统计数据显示，中国宽带网络2015年覆盖了94.5%的村庄和78%的贫困村庄，且手机、平板普及率逐年上升［2］。基于移动网络的快速发展，中国国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，中国将要探索推进可穿戴设备、智能健康电子产品和健康医疗移动应用服务等发展［3］。2018年，中国手机用户达到13.2亿，拥有好医生、微医等超过200多个数字化医疗平台，10 多万注册医生，基于这些互联网平台和通信技术的发展，中国医疗资源可为各地患者提供约诊、远程诊断、检查和电子处方等服务［2］。2020年，中国已实现部分地区电子医保［4-5］。网上就医、网上复诊、网上配药已成为医疗新时代、新时期的发展需求，这对中医针灸诊疗技术的信息化、智能化研究提出了挑战。

目前，中医四诊智能化、计算针灸学、针灸的机器学习、智能针灸机器人等正在大力规划、研究［6-9］，针灸结合现代科技治疗常见病、老年病诊疗新模式应不断探索病种的筛查和普及、便捷就诊、病情随访、数据库建设等。本文以临床常见病老年病夜尿症为研究对象，基于目前mHealth 技术探讨针灸诊疗和管理夜尿症的方法，为mHealth 技术结合中医针灸治疗常见病诊疗和临床科研提供新的思路。

1 筛查：搭载睡眠监测技术的mHealth 设备在夜尿症中的应用

实现夜尿症的一级预防和二级预防离不开夜尿症的筛查。夜尿症是指患者因夜间产生尿意需起床排尿2 次或以上，并且每次都被中断睡眠［10］。夜尿症的患病率高［10-12］，且严重影响患者的生活质量，常导致抑郁、认知功能障碍、情绪障碍、跌倒性损伤等并发症，增加老年人病死率，且带来了沉重的经济负担［11，13-14］。因此，基于便携、经济的移动智能设备开展夜尿症的筛查和健康教育非常重要。

采用搭载睡眠检测技术的可穿戴设备配合量表可筛查夜尿症患者，并为夜尿症诊疗提供客观指标。小巧轻便的腕表式睡眠监测仪Actiwatch、Apple Watch 2、Samsung Gear S3、Xiaomi Mi Band 2、Huawei Honor B2（心肺耦合技术）等设备可监测显示人的睡眠结构，是现在主流可穿戴睡眠监测设备，具有接受性高、价格相对低廉的特点［15-18］。当便携式移动设备监测到受试者夜间睡眠觉醒≥2 次，可为受试者提供相关量表，进行临床评估，在确认为夜尿症的个体后可进入使用移动端的应用程序进行夜尿症管理的程序，并进行科普和治疗。

同时，2018年《夜尿症临床诊疗中国专家共识》指出夜尿次数、第一睡眠周期时间是评价夜尿症诊疗重要指标［10］，但夜尿次数采用排尿日记进行记录，不够客观。睡眠质量多使用N-QOL 量表、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）量表［19］，无法为睡眠情况提供客观指标。便携式设备检测睡眠结构可显示患者完整的睡眠结构［15-18］，结合量表可为夜尿次数和部分PSQI量表内容提供客观数据。

2 诊断：mHealth 移动智能设备功能镜头在夜尿症诊断中的应用

夜尿症的中医诊断尚未规范，中医证型规范仍需数据支持。当前研究显示，夜尿可归属于“尿频”“淋证”等范畴，其发病主要分为尿液生成异常和尿液排泄异常，其病机、证型医家多有研究［20-21］，但多停留在理论，其证型确定缺乏数据支撑。中医四诊技术、经络诊察等是辨证的客观化数据，但其客观化在临床运用不足，基于移动智能设备收集诊断信息可为夜尿症诊疗规范的建立和诊疗标准化提供依据［22-23］。

基于mHealth 构建夜尿症中医四诊特色健康评估可用于夜尿症的远程医疗。随着中医四诊望、闻、问、切结合现代计算机信息科技手段转化为面色仪、舌诊仪、声诊仪、嗅诊仪；健康状态评估问卷，中医脉诊仪的应用研究和开发，中医四诊应逐渐mHealth 化，为中医特色诊疗体系的建立和临床研究提供参考［22］。例如，目前已有TDA-1 型小型舌诊仪对舌诊进行采集研究，PDA-1型单部脉诊探头、DDMX-100型单道脉象仪对脉诊进行采集研究［24-29］，但舌诊和脉诊采集器便携度不够，适用于医院等固定执医场所。而互联网+中医模式下移动设备采集舌诊的远程诊疗已有研究［30-31］。采用现代移动智能设备手机或平板摄像头，采集夜尿症患者的舌诊、面诊、声诊信息，通过智能算法进行分析，进一步为夜尿症证型的统一和临床应用提供客观参考依据，建立中医诊疗规范，是现阶段中医远程诊断的新需求。

搭载红外辐射温度功能镜头的移动智能设备可为夜尿症患者提供腧穴诊察。腧穴是经脉“脉气所发”（《素问·气府论》）和“神气之所游行出入”（《灵枢·九针十二原》）之通路，是针灸治疗的基础和内脏生理功能、病理变化的感觉点和反应点，也是治疗疾病的反应点和作用点。大量的临床实践表明，机体患病时，常在相关腧穴出现压痛等病理性反应，且这种反应会随着疾病的消长而发生变化，并可用于疾病诊断和疗效判断［32］。其中，腧穴的红外辐射温度在膀胱源性疾病中具有诊疗评价价值［33-35］。该镜头即可为腧穴诊察法提供参考，也可为治疗提供安全示警。

3 治疗：搭载红外功能镜头mHealth 移动设备及智能针灸机器人在夜尿症中的应用

针灸作为中医学非药物疗法，具有易掌握、易推广的特点，临床研究显示针灸治疗夜尿症疗效佳［19，36-38］，实现夜尿症的mHealth 化远程治疗，还需克服以下问题：远程指导患者穴位准确定位、针刺深度、针刺得气、艾灸距离、艾灸手法等，保证疗效；防止晕针、感染、针刺过深、艾灸灼痛不适感、烧伤、艾烟等保证针灸安全［39-42］。同时，患者工作忙碌，工作日未能坚持就诊，疗程无法保证；部分老年患者行动不便，但仍有治疗需求。而针灸治疗具有治疗场所可居家的特点，可为患者提供方便。

基于骨度分寸开发人工智能（artificial intelligengce，AI）腧穴识别系统和红外辐射监测功能镜头指导患者进行灸法治疗是现阶段可实现的mHealth 医疗模式。腧穴的取穴法采用骨度分寸，根据其体表标志，可开发建立AI腧穴识别系统，帮助患者寻找体表穴位［43］。同时，移动设备如手机、平板等搭载红外线镜头可实时观察艾灸温度动态检测，超过上限即可发出预警，可保证艾灸温度的安全性，可为灸法的简单互联网+医疗提供基本条件，患者遵循穴位指导，自行做艾灸。

同时，发展建立新的针灸智能机器人也是解决治疗方式之一。徐天成等研究的智能针灸机器人能进行穴位自动定位、安全进针、智能穴位配伍［44］。杨华元等开发了智能艾灸手法模拟系统实现了智能手机蓝牙模式控制智能艾灸手法模拟样机，可寻找定位的艾灸穴位，并在艾灸穴位上做相应的手法，艾烟净化模块可对艾烟进行净化［45］。智能针灸机器人智能选穴、穴位标定、安全无痛进针、针刺手法量化、针刺效应检测不断优化，实现针灸智能机器人家用化是未来针灸发展的必经之路［46-47］。

4 评价：mHealth 在针灸治疗夜尿症的疗效评价体系中的应用

建立mHealth 针灸诊疗即刻疗效、长期疗效评价应是防治老年慢性病的重要组成部分。临床研究显示，针灸对夜尿症的治疗存在规律［48］，但研究尚不全面，根据患者的病情和每次治疗后患者的症状改善应调整治疗方案，制定个性化方案，并对夜尿症的预后和预判是未来需努力的方向。

基于mHealth 移动通信设备录入问卷对病人进行管理。2018年中国形成《夜尿症临床诊疗中国专家共识》（简称《共识》），为西医诊疗夜尿症提供了依据和规范。在《共识》中，针对不同病因夜尿症的统一疗效评估和随访推荐使用OAB 症状评分（OABsymptomscore，OABSS）、国际前列腺症状评分（IPSS）评估夜尿症患者伴随的下尿路症状；使用膀胱感知状态量表（perceptionof bladdercondition，PPBC）、夜尿症生活质量问卷调查表（nocturia quality of lifequestionnaire，N-QOL）评估患者的生活质量；使用Berlin 问卷调查表评估睡眠障碍，无客观指标［10］。故而采用智能设备发放问卷的形式，可观察到夜尿症的症情变化情况，根据治疗方案，及时调整针灸治疗辅助方案。这也为患者和医疗工作者提供了新的平台。

此外，构建夜尿症的科研临床试验离不开大样本临床试验。中国针灸临床研究目前大样本临床试验多采用多中心、随机临床试验，需多家医院共同合作［49-50］。2020年，借助mHealth 技术，GUO Y T 等以单中心完成了187 912人的健康监测，并在后期对有效随访的患者进行了健康管理，为患者的健康和临床研究提供了依据［51-52］。因此，探索构建mHealth 的夜尿症临床管理体系，基于此开发设计大样本临床试验，为临床提供更多依据是未来临床研究趋势。

5 小结

基于mHealth 构建夜尿症以人群为基础的大样本人群筛查、管理、治疗并建立诊疗大数据库是未来临床管理治疗和特殊时期诊疗的新医疗模式。2020年，GUO Y T 等研究采用搭载光电容积描记术（PPG）技术腕带（Honor Band 4）或手表（Huawei Watch GT、Honor Watch）筛查心房颤动并进行管理给当前医疗模式提供了新参考［51-52］。同年，因新冠疫情影响，研究显示患者对远程医疗接受度高［53-54］，非接触式诊断、患者自我学习操作治疗模式研究显示治疗模式可行［55］。因此，参考心房颤动筛查管理模式、特殊时期诊疗需求和非接触式诊疗模式，构建夜尿症mHealth 医疗体系是适应新时代医疗需求。同时，基于mHealth 建立夜尿症诊疗大数据库，可增加临床研究的可信度，为中医的诊疗规范提供依据。目前，针灸与人工智能学科交叉要求不断提高［56］，但中国临床试验注册中心搜索关于mHealth 临床试验，试验数目少且面窄，无中医相关实验注册（截至2021年7月29日）；借助mHealth 技术进行针灸临床研究需引起中医研究者的重视。

随着全球智能手机和平板电脑上关于泌尿系统mHealth 应用程序增加，基于mHealth 技术为公众、患者、医学从业人员提供泌尿健康应用程序，简化并加速相关知识的获取［57］，规范其行业显得尤为重要。但mHealth技术开展的研究和应用还存在技术不成熟、标准不统一及伦理、法律监管等问题［53，58］，仍需中医学、生物医学、计算机、统计学、法律等多学科人才共同推进。相信在各方面人才的努力下，能够为针灸智能化提供新的方向。