类风湿关节炎的中医药治疗进展

尹柏坤，左军，李冀

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病，其特征为以双手和腕等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎，主要表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降［1］，多属“痹证”辨治范畴。目前，全世界约有1%～2%的人深受RA 的困扰，严重影响人们的健康和生活质量，但其致病机制尚未完全明晰［2］。现阶段，RA的治疗尚缺乏特效的药物及方法，治疗效果并不理想。大量文献研究表明，中医学在治疗RA 上具有疗效良好、安全性高等优势。本文将近年来中医药治疗RA的文献进行分析、归纳，以期为RA 的临床诊治提供参考。

1 病因病机

中医学并无“类风湿关节炎”病名，根据其临床表现，本病属于“痹证”“尪痹”“历节风”等范畴。《黄帝内经》中将痹证称为“痹”，并有专篇进行论述。如《素问·痹论》中云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，提出其病因以风、寒、湿三邪为主，并根据三者的轻重，分为行痹、痛痹及着痹。该篇同时还指出痹证的发生与饮食和生活环境密切相关，即“食饮居处，为其病本也”。这是对痹证病因病机的最早记载，也是较为系统的论述。《中藏经》在《黄帝内经》的基础上，认为暑热亦可致痹，所谓“痹者，风寒暑湿之气中于人”。隋代巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主要因素，《诸病源候论·风湿痹候》中言：“由血气虚，则受风湿，而成此病”，并提出脏腑积热蕴毒可致痹。宋代陈无择在《三因极一病证方伦·卷之三·叙痹论》中提出“支饮作痹”。金代张子和在《儒门事亲》中提出“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”。清代王清任在《医林改错》中提出“瘀血致痹”的观点。

现代医家在继承先贤思想的基础上，结合临床实践经验、社会环境和生活习惯等因素，对RA 的病因病机提出了新的见解。如全国首批名老中医娄多峰教授认为，“虚”“邪”“瘀”既是RA 的致病因素，也是其病理结果［3］。张宜丽等［4］基于王永炎院士提出的“虚气留滞”理论，认为RA 的发病之本为营卫不足、气血亏虚、肾阳气虚，发病之标为血瘀、痰浊、络脉阻滞，二者又互为因果。肖红等［5］认为痰、湿、瘀、毒是RA 发展的重要病因，四者常相互结合，凝聚经隧，胶着难解。林昌松教授认为肝肾亏虚，风湿瘀阻是RA 的主要病机，并且阴血亏虚贯穿疾病始终［6］。金明秀教授认为RA 的根本致病原因是肾虚，关节肿胀变形往往由湿浊、瘀血造成，同时这也是RA 迁延反复的原因［7］。高明丽教授在继承路志正教授治疗RA 经验的基础上，强调脾胃失调为其病机之本，湿热痹阻为其病机之要［8］。

2 治疗方法

2.1 内治法

2.1.1 分型治疗

辨证论治为中医诊断、治疗疾病的基本原则。黄艳艳等［9］将RA 分成四种证型：①风寒湿痹证，治以祛风散寒、除湿通络，予蠲痹汤加减；②风湿热痹证，治以祛风除湿、清热通络，予桂枝芍药知母汤加减；③痰瘀痹络证，治以滋养肝肾、祛邪通络，予独活寄生汤加减；④肾阳亏虚证，治以温补肾阳、散寒通络，予金匮肾气丸加减。周武［10］将RA 分成三种证型：①寒湿痹阻型，以乌头汤随证加减，祛风散寒、除湿通络；②湿热痹阻型，以四妙丸加味，清热解毒、利湿祛风、活血通络；③肝肾不足型，以独活寄生汤加减，补益肝肾、祛风通络。

2.1.2 分期治疗

临床治疗RA 时，也常应用分期治疗。如魏子孝教授将RA 分为急性期、慢性期和缓解期，急性期予二妙散合四妙勇安汤加减；慢性期选用桂枝芍药知母汤加减，对伴有慢性咽喉部炎症、咽喉疼痛反复发作的痛痹者，则改用《杨氏家藏方》蠲痹汤加减；缓解期选用虎潜丸、独活寄生汤、养血荣筋丸等［11］。陶筱娟主任将RA分为活动期与稳定期，活动期予自拟“痹证Ⅰ号方”（当归、熟地黄各30 g，藤梨根30 g，威灵仙20 g，赤芍20 g，透骨草15 g，防风、防己各10 g，川芎10 g，全蝎2 g），祛风除湿、活血通络；稳定期则予“痹证Ⅱ号方”（黄芪30 g，熟地黄30 g，藤梨根30 g，鸡血藤15 g，当归、赤芍各12 g，白术12 g，防风10 g，川芎10 g），养血通络、益气扶正，兼以祛风［12］。

2.1.3 专药专方

中医学虽强调辨证论治，但专病专方也可获得良效。岳美中先生指出，专病专方并不违背辨证论治的原则，二者相辅相成，专病专方是对辨证论治的发展［13］。林昌松教授认为治疗类风湿关节炎有治疗专药——昆明山海棠，并结合中医配伍理论及临床实践创立了治疗专方——断藤益母汤，该方由昆明山海棠、续断、益母草组成，共奏补肝肾、强筋骨、通血脉之功［14］。方中昆明山海棠祛风除湿、活血止血、舒筋接骨，为君药；臣以续断补肝肾、强筋骨、续折伤，与君药相伍；佐以益母草活血调经、利水消肿，且防君药过于温燥，另外续断、益母草还可拮抗君药之毒性［6］。

2.1.4 名家经验

中医名家在临床中积累了丰富经验，在现代临床辨证论治中仍起到重要作用。国医大师周仲瑛善于根据病位选择药物，如病位在上，则选用防风、葛根、姜黄、桂枝、羌活等；善于应用藤类药物，如祛风通络选用海风藤、络石藤、青风藤、丝瓜络等；还善于根据病机特点组合用药，如配伍石楠藤、鹿含草以补虚祛风湿，配伍松节、天仙藤以祛湿消肿等；善于在痹证中晚期加用虫类药，如活血行瘀选用炮穿山甲、土鳖虫等［15］。国医大师卢芳应用自拟四藤二龙汤（忍冬藤15 g，络石藤15 g，鸡血藤15 g，雷公藤1～5 g，穿山龙30 g，地龙10 g）治疗风湿热痹证，并将该方作为治疗关节红肿热痛的基本方［16］。姜泉教授根据临床经验，自拟清热活血方治疗湿热痹阻型RA，其组成为萆薢、苍术、赤芍、丹参、莪术、黄柏、金银花、露蜂房、青风藤、土茯苓和蜈蚣等［17］。王婧等［18］总结了周学平教授临床治疗类风湿关节炎的经验，即采用自拟清络通痹方（由生地黄、雷公藤、青风藤、僵蚕、三七组成），功能滋肾养阴、清络通痹，用于肝肾阴虚、经络蓄热所致的阴虚络热型痹证，疗效显著。黄继勇教授运用自拟活血通痹方，方由白芍、白芷、白术、穿山龙、丹参、防风、桂枝、黑顺片、鸡血藤、麻黄、羌活、青风藤、土鳖虫、威灵仙、蜈蚣、豨莶草和细辛组成，强调桂枝、麻黄需蜜炙，用于治疗瘀阻型类风湿关节炎，能够化瘀祛邪、调畅营卫，效果显著［19］。方宜梅等［20］总结多年临床经验，以四妙勇安汤和四物汤加减为基础方创制二四汤专治女性活动期RA，方由黄芪30 g，薏苡仁30 g，金银花15 g，白芍15 g，鹿衔草15 g，生地黄15 g，当归12 g，豨莶草12 g，川芎10 g，山慈菇10 g，玄参10 g，蜈蚣5 g 和甘草10 g 组成，功能清热解毒、调补气血，每获良效。

2.1.5 中成药治疗

中成药具有携带方便、服法简单、易于贮藏和药效持久等优势，在类风湿关节炎治疗中被广泛应用。熊卫标等［21］研究表明，使用麝香乌龙丸治疗RA 的总有效率明显高于常规治疗组，认为其能有效缓解RA的主要症状和体征，抑制炎性因子对关节的破坏能力。李兆福等［22］随机将90 例寒湿痹阻型RA 患者分为60 例治疗组和30 例对照组，治疗组采用蠲痹颗粒治疗，对照组采用正清风痛宁缓释片治疗。结果显示，治疗组的疾病疗效、证候疗效均明显高于对照组，中医证候总积分及TJC28、SJC28、疼痛VAS 评分等疾病相关活动指标均优于对照组，同时治疗组并未出现明显的不良反应。周义辉等［23］研究结果显示，口服风湿骨痛胶囊治疗RA 的总有效率为87.38%，高于口服雷公藤片组的总有效率83.12%，同时，风湿骨痛胶囊组关节肿胀、疼痛、畸形、晨僵及功能活动的改善情况均优于雷公藤片组，血清炎性指标也得到了不同程度的改善。

2.1.6 中西医结合治疗

中西医结合治疗将西医靶点治疗与中医辨证论治的特点相结合，扬长避短，独具优势。治疗类风湿关节炎时，可采用中药汤剂、中成药、艾灸等联合西药治疗，都取得了很好的疗效。张彦等［24］观察独活寄生汤联合来氟米特治疗老年RA，结果显示观察组（给予来氟米特联合独活寄生汤治疗）总有效率为91.2%，明显高于对照组（给予来氟米特）的70.59%。唐晓颇等［25］对骨龙胶囊联合抗风湿药治疗RA 进行了观察研究，结果发现骨龙胶囊联合抗风湿药治疗RA 疗效优于单用抗风湿药，且起效速度快，可显著改善患者的临床症状和体征，安全可靠。徐国山等［26］观察清热活血法联合西药常规治疗瘀热型活动期RA 患者76 例，随机分为对照组（采用常规西药治疗）和观察组（常规西药联合四妙勇安汤变方治疗），结果观察组总有效率94.44%，明显高于对照组的62.86%，说明清热活血法联合西药治疗瘀热型RA 能显著缓解患者临床症状，提高临床疗效，且安全性好。徐晖等［27］以来氟米特片联合金乌健骨胶囊治疗40 例寒湿痹阻型RA 患者，与单纯应用来氟米特片相比，来氟米特片联合金乌健骨胶囊的有效率明显更高。张迪等［28］应用清热活血法（四妙散加减）联合托珠单抗治疗湿热痹阻型RA 患者，发现其能早期、快速、显著改善活动性RA 患者的症状、体征和基础状态，降低活动性炎症指标及疾病活动指数，且安全性好。岳跃兵等［29］以早期RA 患者为研究对象，对照组应用甲氨蝶呤治疗，治疗组在此基础上应用乌梢蛇祛风片，对照组完成74 例，治疗组完成76 例，治疗24 周后，治疗组有效率高达80%，明显高于对照组的60%，并且治疗组ACR20 有效率（71%）亦明显高于对照组（52%），安全性良好。张敏等［30］观察艾灸联合西药治疗肝肾亏虚型RA 的临床疗效，结果表明艾灸联合西药治疗RA 的疗效优于单纯西药治疗，其机制可能与调节免疫炎性反应、影响钙平衡，进而抑制骨破坏有关。

2.2 外治法

类风湿关节炎治疗时应用的外治法主要为针刺、艾灸、中药熏蒸等，并常联合应用。高超［31］运用针灸联合中药熏蒸治疗39例RA 患者，总有效率94.9%，高于单纯针灸治疗组（79.5%），有明显优势。周杰发［32］采用熏蒸联合针灸治疗类风湿关节炎患者24 例，与常规中药熏蒸组相比，疗效更好，治疗后休息时疼痛VAS 评分、晨僵时间均更低，握力水平更高。田新玮等［33］采用温针灸配合穴位敷贴治疗RA 患者41 例，总有效率为90.2%，并可显著降低患者C 反应蛋白、类风湿因子和血沉水平，抑制免疫球蛋白IgA、IgG 和IgM的表达，改善其炎症和免疫反应。彭炼等［34］运用改良长蛇灸治疗30例RA 患者，总有效率达93.3%，显著高于常规药物组总有效率76.7%，临床疗效显著。杨永胜［35］随机将128例RA 患者分为观察组与对照组，对照组64例予单纯火针治疗，观察组64例在对照组基础上联合穴位埋线，结果发现治疗RA 时，将穴位埋线疏通经络、调节气血的特点与火针消肿止痛、温通散寒的优势相结合，疗效更显著，能更好地改善临床症状。张星华等［36］研究表明，热补针法联合药物铺灸治疗RA 总有效率更高，可明显减轻患者疼痛症状，降低血清红细胞沉降率、类风湿因子和C反应蛋白水平。

2.3 内外合治法

中医外治法、内治法均以中医整体观念和辨证论治为指导思想，内外合治，综合治疗，可有效提高临床疗效。申江曼等［37］采用芎附痛痹汤联合中药穴位敷贴及熏蒸治疗54 例RA 患者，总有效率达96.3%，明显高于西医常规治疗组。韩志敏［38］以独活寄生汤加减联合针刺疗法，与甲氨蝶呤片联合双氯芬酸钠缓释片的疗效进行对比，结果显示治疗后关节的疼痛程度、压痛程度、活动度、晨僵时间及血沉均低于治疗前，且针刺结合独活寄生汤加减治疗组疗效明显优于西药治疗组。刘佳佳等［39］研究显示，芙蓉膏外敷联合中药内服能有效治疗湿热痹阻证活动期RA，减轻患者症状，降低实验室免疫炎症指标，且临床疗效好，安全性高。梁俏俏等［40］在甲氨蝶呤、美洛昔康及雷公藤多苷片的常规西药治疗基础上，加用桂枝附子汤加味联合盘龙灸治疗肾虚寒凝型RA。结果显示，此治疗方案能有效改善患者关节肿痛症状及晨僵时间，下调RF、CRP 及ESR 等实验室指标水平，并且未出现不良反应。

3 小结

类风湿关节炎（RA）目前尚未找到根治的方法，是临床难治性疾病之一。RA虽属中医学痹证范畴，但其与痹证又有一定的区别。正如王行宽王老所言，“类风湿”乃是脏腑虚损致病所出现类似风湿的表现，大抵始于肝、脾、肾三脏，而并非外受之风湿，二者在风湿的形成上有区别，但最终导致的结果是相同的［41］。中医治疗类风湿关节炎历史悠久，经验丰富，治疗方法多样，在缓解患者不适症状、提高生活质量方面效果明显，且安全性更高。但是目前临床上，病机为寒热错杂、虚实夹杂的患者增多，临床用药组方时要寒热并用，虚实兼顾，而组方时寒热药物的选择、应用比例应慎重选择。另外，目前临床研究的样本量较小，评价症状计分有较大的主观性，患者病情程度不同却选择相同的用药量也值得商榷。相信随着中医药治疗RA 的临床研究进一步完善，中医治疗RA的优势将进一步凸显。