高压氧辅助双重任务训练对亚急性期脑卒中患者运动、认知功能和生活质量的影响

杨 华

(首都医科大学附属北京康复医院，北京 100144)

脑卒中是一种临床上常见的脑血管疾病，其发病率较高、预后效果较差，严重威胁患者的生命健康[1]。脑卒中后患者通常存在神经功能缺陷，能够造成心理、躯体以及认知等功能障碍，严重影响患者认知功能、日常生活能力以及生活质量[2-3]。亚急性期是脑卒中患者运动功能恢复的关键时期，有效的康复治疗方案对于改善预后具有积极作用。双重任务训练包括上肢运动训练联合认知训练、平衡训练联合认知训练，患者同时执行两个目标不同的任务，通过两种训练相互促进作用来改善患者整体功能，可有助卒中患者的康复，但康复效果仍有待提升[4]。高压氧为一种临床上常见的供氧手段，机体在超大气压环境下吸高浓度氧气或纯氧来发挥治疗疾病的作用，可明显改善患者大脑氧气供应，有助于恢复大脑功能[5]。已有研究报道，高压氧可用于治疗脑卒中患者[6]，但研究多集中于急性期或缓解期。目前，国内有关高压氧联合双重任务训练对亚急性期脑卒中患者运动功能和生活质量的影响的研究尚少，鉴于此，本研究选取198例亚急性期脑卒中患者开展前瞻性临床对照研究，观察高压氧联合双重任务训练对其认知、运动和生活质量的影响，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月-2021年7月首都医科大学附属北京康复医院住院部收治的198例亚急性期脑卒中患者为研究对象，依照随机数字表法将其分为联合组(99例)与对照组(99例)。两组患者在年龄、病程、性别、脑卒中类型、偏瘫侧、肌张力、肌力差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者的一般资料比较

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)符合《中国脑血管病防治指南》[7]中脑卒中诊断标准，且经CT、MRI等影像学确诊；(2)符合第一届国际脑卒中恢复与康复圆桌会议[8]提出的亚急性期脑卒中的诊断标准，并结合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[9]推荐的脑卒中早期康复训练计划，纳入病程7 d～1个月的亚急性期脑卒中患者；(3)均为首次发病，48 h内病情无进展；(4)意识清楚；(5)年龄>18岁；(6)简易精神状态检测量表(mini-mental state examination，MMSE)[10]评分≥21分；(7)徒手肌力检查结果显示，肌张力≤3级，肌力≥2级；(8)患者家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他类型颅内病变者；(2)有高压氧禁忌症，如开放性胸部外伤、上呼吸道感染等；(3)视听觉障碍严重者；(4)患精神疾病者；(5)合并严重的心血管疾病者；(6)既往有脑部手术史或其他脑部疾病史；(7)合并恶性肿瘤者；(8)肌肉骨骼疾病严重者，如截肢等；(9)患自身免疫疾病者；(10)失语症；(11)依从性差，无法完成训练者。该研究已获得本院医学伦理委员会审批，批号为20180125。

1.3 方法对照组每次训练时先进行常规康复运动，再进行双重任务训练：(1)常规康复运动包括主动运动、坐姿控制等，同时强化协调与平衡及步态训练(30 min/d，1次/d，5次/周)[9]。结束常规康复运动后，开始双重任务训练(15～30 min/d，1次/d，5次/周)，持续4周。(2)双重任务训练：①上肢运动训练联合认知训练：在治疗师的指导下以坐位姿势击打气球并进行计数；按照治疗师的指示，患者以坐位姿势指导在写“康复”等常见字；按照治疗师的指示，患者以半串联姿势对常见的亲属、物体等进行命名，5～10 min/次。②平衡训练联合认知训练：指导患者闭眼稳定坐在平衡垫上，同时进行四则运算；患者站立平衡下，治疗师给予患者一定提示，让患者根据提示尽量多的联想生活中常见事物如：治疗师提示红色，患者回答红苹果、红旗、番茄等物；患者单腿负重下，治疗师指导患者说出一个颜色或字，而忽略文字本身，5～10 min/次。③步行训练联合认知训练：指导患者沿着20 m直线来回步行并指导患者做减法训练，如100减9，90减2等；指导患者步行过程中，患者在听到3的倍数时，做双手击掌动作；指导患者抱着bobath球(直径为45 cm)沿着20 m直线来回步行过程中，治疗师指导患者背诵数字从10到1；指导患者持水杯沿着20 m直线来回步行，在此过程中，嘱患者叙述他们的日常生活，比如早餐吃、还做了些什么等，5～10 min/次。患者热身运动后，按照上述“上肢—平衡—步行分别联合认知训练”的顺序依次进行，由同一位康复师进行训练质量控制。

联合组在对照组基础上辅助高压氧治疗。双重任务训练内容和疗程同对照组，上述训练进行后结束高压氧治疗：通过YC3600J-X型医用空气加压氧舱(烟台冰轮高压氧舱有限公司)治疗。压力设置为0.2 Mpa，匀速加压时间为20 min，待压力稳定后，指导患者吸氧60 min/次，匀速减压时间为20 min，100 min/次，1次/d，连续高压氧治疗5 d，休息2 d，1个疗程为10次，共治疗2个疗程，即4周。

1.4 观察指标(1)运动功能比较：分别于干预前、干预4周后通过上肢运动功能评定量表(upper limb fugl-meyer assessment，UL-FMA)[11]与下肢运动功能评定量表(fugl-meyer assessment lower extremit，FMA-L)[12]对患者的运动功能进行评价，UL-FMA包括屈肌协同运动、腕稳定性等，分值0～66分，分值越低代表患者的上肢运动功能越差；FMA-L包括坐位、屈曲等，分值0～34分，分值越低代表患者的下肢运动功能越差；(2)认知功能比较：分别于干预前、干预4周后通过MMSE量表与蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)[13]对患者认知功能缺损程度进行评价，MMSE包括回忆、识记等，分值0～30分，分值越低代表患者的认知功能缺损程度越严重；MoCA包括命名、记忆、语言、注意力等12个方面评分，分值0～30分，分值越高代表患者的认知功能越好；(3)日常生活能力比较：分别于干预前、干预4周后通过改良的Barthel指数(modified barthel index，MBI)[14]对患者的日常生活能力进行评估，分值0～100分，分值越低代表患者日常生活能力越差；(4)生活质量比较：分别于干预前、干预4周后分别采用脑卒中专用生活质量量表(stroke-specific quality of life scale，SS-QOL)[15]对患者的生活质量进行评估，包括情绪、自理等，分值0～100分，分值越低代表患者的生活质量越差。

2 结果

2.1 两组患者运动功能比较干预前，两组的UL-FMA、FMA-L评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后，两组的UL-FMA、FMA-L评分均升高(P<0.05)，且联合组更高(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者运动功能比较

2.2 两组患者认知功能比较干预前，两组的MMSE评分、MoCA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后，两组的MMSE评分、MoCA评分均升高(P<0.05)，且联合组更高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者认知功能比较

2.3 两组患者日常生活能力比较干预前，两组的MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后，两组的MBI评分均升高(P<0.05)，且联合组更高(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者日常生活能力比较

2.4 两组患者生活质量比较干预前，两组的SS-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预4周后，两组的SS-QOL评分均升高(P<0.05)，且联合组更高(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者生活质量比较

3 讨论

目前，脑卒中的发病机制尚无明确定论，有研究指出，其主要发病机制为多种因素造成的头颈部动脉粥硬化，引起血管腔阻塞或狭窄，导致局部脑组织缺血坏死与血液循环障碍，从而发生运动功能障碍、失语、偏瘫等临床症状，严重影响患者的生活质量[16]。随着医学水平的不断发展与进步，脑卒中诊疗水平显著提升，病死率明显下降，但致残率仍处于较高水平。

本研究结果显示，干预4周后，联合组UL-FMA、FMA-L、MMSE、MoCA评分明显高于对照组，提示高压氧联合双重任务训练可改善亚急性期脑卒中患者运动功能、认知功能。高压氧可提高机体摄氧量，可促进脑部血液循环的改善，增加组织和血液的氧张力，有助于受损神经组织的再生和修复，有助于侧支循环建立，增加突触间传递，有助于保证脑细胞的正常代谢，同时会在一定程度上刺激上行网状系统兴奋性，从而提高患者的认知功能[17]。高压氧主要作用机制为促进脑血管侧支循环的建立、提高血氧分压、改善半暗区的血氧供应、增加血氧的弥漫面积，从而增强脑细胞代谢，有助于恢复大脑功能[18]。有研究指出，高压氧能够增加人体摄入氧浓度，改善脑细胞缺氧缺血状态，可缩小梗死体积[19]，高压氧可改善急性期脑卒中患者的认知功能、运动功能[20-21]。上述研究集中于高压氧对急性期脑卒中患者的早期改善作用，针对亚急性期患者研究较少。有研究指出，双重任务训练可在真实场景中选择动作，丰富的场景与动作诱导的神经可塑性有助于恢复患者的中枢神经系统的功能与结构，有助于神经功能的恢复[22]。

本研究结果显示，干预4周后，联合组MBI、SS-QOL评分明显高于对照组，提示高压氧联合双重任务训练可改善亚急性期脑卒中患者日常生活能力以及生活质量。高压氧能够提高局部脑组织的细胞代谢能力，通过提高脑部血液的氧弥漫半径，从而促进神经功能的恢复[23]。有研究表明，高压氧联合康复训练可改善急性期脑卒中患者的氧化应激水平[24]。脑卒中后脑组织中形成大量过氧化基、羟自由基活性氧，通过各种关联的机制引起神经细胞死亡与内皮功能损伤，引起体内氧化-抗氧化平衡破坏，从而加速卒中病情的发展[25]。本研究在亚急性期脑卒中患者双重任务训练同时实施高压氧疗，可能通过增加脑细胞氧气供应，减缓脑局部微环境缺氧缺血状态，改善脑细胞氧化应激状态，从而促进神经功能自我修复，因此与双重任务训练协同促进患者康复，效果显著，但其具体机制尚需实验证实。

综上所述，高压氧联合双重任务训练可改善亚急性期脑卒中患者运动功能、认知功能、日常生活能力以及生活质量。但本研究未进行随访观察，且为单中心研究，未来可开展多中心研究，长期观察高压氧联合双重任务训练对亚急性期脑卒中患者功能改善的效果。