品管圈在缩短新生儿气管插管留置时间中的应用

2022-12-07林宝杰钟春霞吴昱彤刁莉萍宋霞梅

中国卫生标准管理 2022年20期

林宝杰钟春霞吴昱彤刁莉萍宋霞梅

新生儿呼吸系统尚未发育成熟，肺泡表面活性物质减少，进而增加呼吸衰竭的发生率[1]。有创机械通气是新生儿呼吸衰竭后一种辅助治疗手段，提高救治成功率，减少病死率。若机械通气时间过长，容易引起呼吸机相关性肺炎、肺损伤等并发症[2-3]；如何缩短新生儿气管插管留置时间成为医护人员面临的难题，因此有创机械通气治疗过程中行科学、规范的护理干预，对提高治疗效果、保障患者临床安全意义显著。笔者所在科室作为广东省新生儿救治中心、国家临床重点学科，收治需要上呼吸机的患儿占总人数的30%，其中包括早产儿肺透明膜病、重症肺炎、重度窒息、小儿外科手术、败血症患儿等。本研究通过立项管理的方法，对新生儿气管插管留置时间进行管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3—6月在笔者所在科室收治的呼吸机辅助呼吸患儿57例为对照组，2020年9—12月呼吸机辅助呼吸患儿41例为观察组，纳入标准：（1）胎龄≥26周，体质量≥1 000 g，出生史明确；（2）带气管插管呼吸机辅助呼吸且家属同意参加本项目研究的患儿。排除标准：（1）超早产儿、慢肺、多器官功能损坏疾病患儿；（2）家属放弃治疗拒不同意参加本次研究的患儿。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。且项目实施前后的医生与护士均为同一批人。本研究经南方医科大学珠江医院伦理委员会批准。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组责任护士依据患儿情况给予常规护理。

1.2.2 观察组立项管理，探讨危险因素，分析问题，依据文献总结，得出合理的护理管理方案提高新生儿治愈率。

1.2.2.1 成员组成由14名人员组成。其中副主任护师2名，主管护师6名，护师1名，护士3名，主治医师1名，康复治疗师1名。年龄25～48岁，工作年限5～20年。为有效管理，本次活动由院质量管理科全程督导，检查控制效果并及时公布。

1.2.2.2 现状分析运用4W1H方法，对笔者所在科室2020年3—6月57例带气管插管的患儿数据进行分析，总留置天数约为768.5 d，计算现状值为（13.48±6.90）d。根据80/20原则，得出两大主要问题：患儿不能撤机28例（49.12%）、患儿撤机不成功16例（28.07%）。

1.2.2.3 要因确定采用头脑风暴法，鱼骨图根本原因分析，绘制要因分析统计表，见表2，选出七大要因。

表2 要因分析统计表

1.2.2.4 真因验证使用《真因验证核查表》进行核查，同时制定《气管插管相关核查知识调查表》，抽查55名护士及6名医生、2名护工。得出医务人员科室培训不够重视；患儿感染、手术等突发事件；未及时有效地进行早期康复训练；体位管理不当；未对患儿呼吸机管理进行操作标准化管理，占84.67%，得出5大真因。见图1。

图1 真因验证柏拉图

1.2.2.5 制定对策并实施选择2020年9—12月活动管理后入住笔者所在科室的呼吸机辅助呼吸的41例患儿实施针对性干预措施，观察活动管理对气管插管留置时间的影响。依可行性、效果性、圈能力等项目进行对策选定：优5分、可3分，差1分；以 “80/20” 与5W1H原则，共选出4个对策。

对策一：利用网络平台，开展线上、线下培训、考核及评价反馈。

由教学组长及秘书安排相应人员培训；组长标准示范培训考核内容及要求；将组员现场标准培训考核后，形成种子，以点带面，结合现场+网络双重培训标准示范，减少护士工作量；对全科护士进行理论与实操考核，对不合格者继续进行培训；内容包括：项目品管手法、呼吸机的使用注意事项及维护、呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的预防、正确吸痰、体位管理等，活动中对不易掌握的操作增加培训次数；及时评价培训的有效性，定期（1次/周）现场抽查考核，检查掌握率；小组成员每周自查1次，对存在的问题及时反馈并处理；每月小结，分析、讨论困难点，制定改进措施。

对策二：科室设立督察小组，加强手卫生及VAP预防。

设立科室督查小组，要求活动小组组员必须兼管；内容包括：严格无菌操作；提高手卫生依从性；将呼吸机回路换成双加热装置减少呼吸机冷凝水的产生，避免因冷凝水堆积造成感染；根据循证护理措施做好上机患儿口腔护理及抬高床头等措施预防VAP的发生等[4]。督查员负责科室核查知识培训考核，将其纳入科室教学计划；每周安排督查员自查，并要求其每月总结汇总分析反馈，追踪整改措施；规范化督查形成常规，提高全员督查意识，月例会时由责任护士分享所记录的错失情况及有效的护理心得。

对策三：根据患儿实际情况进行早期康复训练、正确体位管理。

根据文献报道机械通气撤机指征中包括有吞咽及咳嗽反射；通过自主呼吸试验等[5-6]。在病情允许的情况下，督促康复师可为患儿进行适度的吞咽功能训练，提高其吞咽反射能力；感觉统治治疗及体位管理治疗，以及每日对患儿进行唤醒治疗，使其尽早拔除气管插管。同时可根据情况对肺发育不良患儿间断进行俯卧位通气治疗，降低因撤机后肺功能差导致的反复上机的发生率；经查验本实施对策有效，仅个别患儿因特殊情况不适合进行吞咽功能训练及俯卧位通气治疗。

对策四：制定标准操作流程指引。

小组成员重新梳理呼吸机使用患儿的各相关标准操作规程（standard operating procedure，SOP）等资料，相对应地制作标准操作示范；制定《新生儿呼吸机相关性肺炎感染预防标准流程》《口腔护理标准流程》；重新修订了《患儿撤机评估表及撤机规范流程》。

1.2.2.6 观察指标比较活动管理实施前后两组患儿留置气管插管时间的情况；比较小组人员在活动管理前和活动管理后综合能力的提升情况，采用Likert 5级评分法（5分＝非常高，4分＝较高，3分＝一般，2分＝能力差，1分＝非常差），能力求取平均分。

1.3 统计学方法

所有数据均用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 开展QCC活动的有形成果

活动管理实施前后两组新生儿气管插管留置时间比较，观察组新生儿气管插管留置时间（9.59±5.11）d较对照组（13.48±6.90）d明显降低，差异有统计学意义（P=0.003，t=3.060），见表3。

表3 品管圈活动前后新生儿气管插管留置时间的比较

2.2 开展QCC活动的无形成果

活动管理实施前后对小组成员自我评价均分比较，活动管理实施后，小组成员综合能力均有提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 品管圈活动前后小组成员综合能力比较（分， ±s）

时间专业能力团队精神管理意识质量意识沟通协调解决问题能力QCC使用手法实施前（n=41） 2.67±1.44 2.83±1.59 2.50±1.24 2.50±1.24 2.33±1.30 2.83±1.03 2.17±1.03实施后（n=41） 4.17±1.03 3.67±0.98 3.17±1.34 3.67±1.30 3.67±1.30 4.00±1.04 3.67±1.30 t值 4.180 2.803 2.345 3.924 4.690 3.924 5.745 P值 0.002 0.017 0.039 0.002 0.001 0.002 0.000

2.3 标准化

经过本次活动，制定了规范制度，形成了标准化的呼吸机使用流程，在原有的基础上增加了患儿上机、撤机前的评估及人员物品准备；患儿上机过程中的病情监测及患儿撤机后的效果评价及反馈，见图2。

图2 新生儿呼吸机使用标准操作流程

3 讨论

3.1 品管圈活动缩短了新生儿气管插管留置时间，降低新生儿的感染风险，保障生命安全

新生儿肺发育不成熟，由于各种原因在出生后不能建立正常的呼吸或者呼吸循环转换障碍，常常需要有创机械通气辅助呼吸，但长时间有创机械通气会导致肺损伤，增加VAP、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及败血症的风险[7-9]。

品管圈实行的是问题管理，持续性提出问题，渐进性解决问题，有利于发挥小组成员的作用，保障患者的生命安全[10-11]。笔者所在科室实施品管圈后，新生儿气管插管留置时间由活动前的（13.48±6.90）d降至活动后（9.59±5.11）d，效果显著。

3.2 实施品管圈活动管理统一新生儿上机及撤机管理标准

通常，撤机指征的评估主要仍依赖临床医生个人经验，并受血气分析、氧供需求和通气设置的影响[12-13]，然而这些评估往往是主观的、不精确的，缺乏客观的评估方法。而护理人员亦对患儿是否可以撤机的条件没有统一的认识和评估，大多数情况下被动地依赖医生的医嘱执行操作，缺乏判断力，医护之间差距较大，加之部分年轻或进修医务人员经验不足等原因，笔者所在科室患儿气管插管率及撤机后失败率仍占一定的比例。活动管理后，通过统一标准操作流程，使医务人员对患儿上机及撤机等操作有了具体的概念和明确的依据。

3.3 实施项目管理有利于护理质量持续改进

韦娜[14]对QCC在国内医疗护理质量管理中的应用现况进行了综述，可以看出QCC活动的开展，有助于改进临床存在的问题，保证了护理质量持续改进。表4中小组成员的自评均分比较也提示，品管圈活动提升了护理团队的综合能力，护士在参与QCC活动中，充分调动了工作积极性和主动性，质量意识明显增强，护理人员发现问题、解决问题的能力有所提高，增强了团队的凝聚力和专科护理水平。

4 其他

能够建立长期的督导机制，针对科室各个环节进行督导、培训、核查，将督导内容进行分析、总结、反馈；网络培训的应用可以动态评估医务人员需求、床边现场指导、线上+线下多层次培训，并把学习内容纳入护士层级培训计划；同时通过与医生交流沟通，增加了彼此信任感及缩短与医生之间的距离，提高医护满意度。存在的一些问题：未对改善前和改善后患者的满意度进行具体的统计分析；数据采集的样本量不够，可再多采集一些样本，寻找原因的针对性会更强[15-16]；个别患儿由于慢肺、遗传代谢等多种特殊疾病，本次活动措施对其效果不显著，需要以后进一步积累案例进行深入探讨分析。