尿微量清蛋白、尿转铁蛋白联合血清胱抑素诊断早期DN的价值

张娜

糖尿病是临床常见、多发性可控制疾病[1]，患者机体长期处于高血糖状态下，会对多器官系统造成损害，若治疗不及时或不当极易产生一系列并发症[2]。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖代谢异常引起的微血管病变之一，也是糖尿病最常见并发症之一[3]。DN发生会增加患者机体痛苦、经济负担，增加心血管事件以及死亡发生风险，因此对DN进行早期诊断以及治疗尤为重要[4]。在DN诊断以及进展的评估中，除了对患者进行常规检查外，还需具有高敏感性、特异性的生物标志物作为参考。既往传统指标检验中，肌酐、β2微球蛋白虽能为疾病的诊断提供一定的价值，但其水平受患者年龄以及日常饮食习惯等外在因素影响，敏感性以及特异性较差，为进一步提高检出率，尿微量白蛋白排泄率成为临床诊断DN疾病的关键性指标，但操作复杂，且耗时较长，导致应用受限。随着研究的不断深入，有研究指出[5]，在早期DN诊断中，尿微量清蛋白（urine microalbuminuria，UmAlb）+尿转铁蛋白（urine tranferrin，UTRF）+血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）联合检测具有显著意义，能够提高疾病检出率，为临床诊断以及治疗提供依据。鉴于此，本研究重在分析在早期DN疾病诊断中上述3种指标联合检测应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：丹江口市第一医院收治的患者，其中2型糖尿病患者30例、DN疾病患者60例，资料收集时间：2020年1月—2021年1月。糖尿病患者纳入标准：（1）患者经临床诊断，确诊为2型糖尿病者；（2）近期未服用相关药物，对本次研究中检验指标有影响者；（3）研究前已告知患者及其家属本次研究内容以及方法等，患者自愿将其临床资料用于研究中。排除标准：（1）合并血液疾病者；（2）合并心肝肾等脏器功能障碍者；（3）临床资料不全者。DN患者纳入标准：（1）患者确诊糖尿病时间较长，或伴有糖尿病视网膜病变者；（2）持续白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值＞300 μg/mg或尿白蛋白排率＞200 μg/mg，早期可表现为微量白蛋白尿；排除标准：（1）伴有严重心脑等其他系统疾病者；（2）孕期或哺乳期妇女；（3）合并高血压肾脏损害、肾动脉硬化等引起的肾脏疾病者。同时择同期健康体检者30例。

甲组（健康体检者）：男18例、女12例，年龄40～70岁，平均（55.00±1.02）岁；

乙组（单纯2型糖尿病患者）：男17例、女13例，年龄40～70岁，平均（55.00±1.11）岁；

丙组（早期DN患者）：男30例、女30例，年龄40～70岁，平均（55.00±1.08）岁；

组间性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。本研究已经伦理委员会批准。

1.2 方法

采集受检者清晨第一次尿液作为样本，将其置于-20℃冷冻保存，进行离心处理，取上清液，抽取3 mL肝素钠抗凝静脉血，37℃水浴30 min，以3 000 r/min速率进行离心处理，分离血清，采用免疫透色比浊法检测受检者UmAlb、Cys-C，该检测方法使用仪器为OlympusAU640型全自动生化分析仪（生产企业：上海执诚生物技术有限公司），采用速率免疫散射比浊法检测受检者UTRF，该检验方法需采用贝克曼库尔特IMMAGE 800特定蛋白分析仪（生产企业：美国贝克曼库尔特有限公司）。采用上海信帆生物科技有限公司生产的胱抑素C（Cys-C）检测试剂盒（乳胶增强免疫比浊法）检测受检者Cys-C。

诊断标准：UmAlb、Cys-C、UTRF正常参考范围分别为0～124 mg/L、0.55～1.05 mg/L、＜2.0 mg/L。当受检者上述3种指标测定结果超过正常值则为阳性，反之为阴性[6]。UmAlb+Cys-C+UTRF检测的阳性标准为：这3项指标中任意1项为阳性。

1.3 观察指标

（1）不同组别各指标测定结果比较。

（2）不同组别阳性检出率比较。

（3）不同指标检测结果在早期DN疾病中诊断价值。计算敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%、特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%、准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阴性）+（假阳性+真阴性）×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0分析数据，计量资料采用（±s）表示，两组间比较行t检验，多组间比较，行F检验，计数资料采用n（%）表示，两组间行χ2检验，多组比较采用Z检验对比。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别各指标测定结果

通过表中数据可见：较之甲组，乙组、丙组患者UmAlb、Cys-C、UTRF水平均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；乙组患者各指标水平高于甲组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；丙组患者各指标水平高于乙组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同组别各指标测定结果（mg/L， ±s）

表1 不同组别各指标测定结果（mg/L， ±s）

注：甲组与乙组患者Cys-C、UTRF以及UmAlb水平比较，t=4.694、4.923、1.902，P=0.000、0.000、0.031；甲组与丙组患者Cys-C、UTRF以及UmAlb水平比较，t=10.805、4.923、42.152，P=0.000、0.000、0.000；乙组与丙组患者患者Cys-C、UTRF以及UmAlb水平比较，t=5.051、7.850、38.360，P=0.000、0.000、0.000。组间患者各指标水平差异有统计学意义（P＜0.05）。

组别 Cys-C UTRF UmAlb甲组（n=30） 0.51±0.26 1.20±0.20 24.23±4.20乙组（n=30） 1.15±0.37 1.61±0.41 26.54±5.16丙组（n=60） 1.80±0.60 2.81±0.73 89.78±7.41 F值 5.620 4.987 8.159 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 不同组别阳性检出率

丙组Cys-C、UTRF以及UmAlb阳性检出率均高于甲组、乙组，差异有统计学意义（P＜0.05），甲组、乙组Cys-C、UTRF以及UmAlb阳性检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同组别阳性检出率 [例（%）]

2.3 不同指标检测结果在早期DN疾病中诊断价值

以肾活检为DN疾病诊断金标准[7]，UmAlb检测准确度80.00%（72/90）、敏感度73.33%（22/30）、特异度为83.33%（50/60）；Cys-C检测准确度80.00%（72/90）、敏感度70.00%（21/30）、特 异 度 为85.00%（51/60）；UTRF检 测 准 确 度82.22%（74/90）、敏感度73.33%（22/30）、特异度为86.67%（52/60）；UmAlb、Cys-C、UTRF联合检测准确度97.78%（88/90）、敏感度96.67%（29/30）、特异度为98.33%（59/60）。

经统计学计算，单一UmAlb检测与Cys-C检测准确度对比χ2=0.000、P=1.000，敏感度对比χ2=0.082、P=0.774，特异度对比χ2=0.062、P=0.802；单一UmAlb检测与UTRF检测准确度对比χ2=0.145、P=0.703，敏感度对比χ2=0.000、P=1.000，特异度对比χ2=0.261、P=0.609；单一Cys-C检测与UTRF检测准确度对比χ2=0.145、P=0.703，敏感度对比χ2=0.082、P=0.774，特异度对比χ2=0.068、P=0.793；联合检测与单一UmAlb检测准确度对比χ2=14.400、P=0.000，敏感度对比χ2=4.705、P=0.030，特异度对比χ2=8.107、P=0.004；联合检测与单一Cys-C检测准确度对比χ2=14.400、P=0.000，敏感度对比χ2=7.680、P=0.006、特异度对比χ2=6.981、P=0.008；联合检测与单一UTRF检测准确度对比χ2=12.098、P=0.000，敏 感 度 对 比χ2=4.708、P=0.030，特 异 度 对 比χ2=4.324、P=0.037；联合检测检出率高于单一指标检测，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同指标检测结果在早期DN疾病中诊断价值（例）

3 讨论

糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病，主要是由胰岛素分泌不足或作用缺陷引起，此疾病会通过不同途径损害患者生长，这些损害可累及到患者肾脏所有的结构，其中肾小球硬化症最为常见，其发生、发展与糖尿病有直接关联，被称之为DN[8]。当患者发生DN疾病时，其脑血管疾病以及死亡风险随之增加，会对患者生活质量造成不利影响。当糖尿病患者发生肾脏损害出现持续性蛋白尿则病情达到不可逆转的地步，会逐渐发展为终末期肾功能衰竭，此疾病已经替代原发性肾病成为终末期肾病患者死亡的重要原因，成为威胁我国人民健康的杀手之一[9]。此疾病属于慢性疾病，其发生以及发展可分为5期，早期DN疾病无明显特异性症状，因此极易造成误诊、漏诊等情况，当患者表现有明显蛋白尿、浮肿、高血压或肾功能不全时，病情已经达到危重状态[10-11]。治疗难度相对较大，疾病呈现进展性发展，最终可能造成慢性肾功能衰竭，尿毒症的发生，不仅会增加患者经济负担，同时会增加患者心脏负担、感染等一系列反应，因此早期发现DN疾病，并实施早期积极治疗尤为重要，是抑制疾病发展的关键性手段。

既往传统观点认为DN疾病主要是因肾小管损害引起，通过研究不断深入发现此疾病的发生以及发展过程中肾小管间质的损害也参与了重要角色，较之肾小球的损害，可能更早[12]。传统的肾功能生物学指标肌酐、β2微球蛋白等指标均受年龄、性别以及患者饮食状况影响，导致其敏感性较差、特异性较差，导致疾病诊断过程中出现漏诊或误诊现象，不利于疾病早期发现以及治疗[13]。当前临床主要通过尿微量白蛋白排泄率为对DN疾病实施诊断，但此方法操作麻烦、费时以及稳定性较差，同时此指标仅能够反映患者肾小球功能，无法对肾小管功能实现诊断，对疾病严重程度无法进行有效评估，因此亟需探讨一种行之有效的检验指标为DN疾病的诊断提供价值。

3.1 UTRF在DN疾病中诊断价值

UTRF为单链糖蛋白，其半衰期大约为7～10 d，属于一种较为敏感的内脏蛋白，在肝脏内合成，其分子量主要与ALb接近，但其所带有的负电荷相对mAlb相对较少，因此极易通过带负电荷的肾小球透过膜[14]。DN疾病早期阶段，肾小球基底膜上带负电荷的硫酸肝素糖蛋白以及唾液酸减少，会导致微量蛋白质通过的电荷屏障相对减弱，当mAlb不宜被滤出时， UTRF可被滤除，因此可以作为DN疾病早期诊断的生物学标记物。当患者的血糖水平升高时，会增加血液黏度，导致肾小管血管扩张，对其血流动力学造成影响，导致mAlb水平升高，可以评估患者肾小管损伤程度。

3.2 Cys-C在DN疾病中诊断价值

Cys-C还别称之为血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂，属于一类抑制胱氨酸蛋白酶活性的蛋白质，是肾小管损伤的敏感性指标，其分子量较低，呈碱性。此指标水平在核细胞内有恒定性特征，能够持续地转录以及表达，其生成速度具有稳定性特征，是最为典型的分泌型蛋白质。此指标水平不会受到炎性因子、溶血以及甘油三酯等因素影响，同时与患者的性别以及肌肉量无关，存在于患者体液中，脑脊液中浓度最高，尿液中浓度最低。血清Cys-C值发生与2型糖尿比例存在一定关联，同时会对患者的空腹血糖、血肌酐以及糖化血红蛋白水平产生影响，同时患者的腰围、体质量以及胰岛素抵抗会对Cys-C产生一定影响。Cys-C几乎全被肾小球滤过，会由近曲小管重吸收、分解代谢，不会再次进入患者体循环中，同时肾小管也不会分泌。其水平的高低主要与患者肾小球滤过作用有关。相较健康人群，当患者出现轻微肾损伤时会导致体内Cys-C水平进一步升高，Cys-C能够敏感地检测DN疾病，是目前临床用于检测患者肾小球滤过作用的重要性指标。

3.3 UmAlb在DN疾病中诊断价值

尿UmAlb是中分子量蛋白质，带有大量负电荷，在正常状态下，会因肾小球滤过膜的机械屏障，电荷屏障作用下，大部分携带负电荷的UmAlb无法顺利通过肾小球滤过膜[15]。当患者机体出现免疫损伤、代谢异常以及炎症疾病时会导致肾小球发生不同程度病变，肾小球滤过膜上的负电荷会相对减少，从而使UmAlb滤出增加[16]。UmAlb是糖尿病肾脏血管损伤的早期标志，能够对糖尿病患者的预后进行预测。

3.4 本次研究结果分析

通过表1数据得出：较之甲组，乙组、丙组患者UmAlb、Cys-C、UTRF水平均较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；乙组患者各指标水平高于甲组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。可见随着糖尿病患者病情进展，患者UmAlb、Cys-C、UTRF水平呈现升高趋势，因此通过检验上述指标可知晓糖尿病患者病情严重程度。分析其原因在于：DN疾病患者随着尿蛋白排泄率的增加，会加重脂代谢紊乱程度，其临床表现主要为肾病综合征，胆固醇、低密度脂蛋白以及甘油三酯等，而血脂的异常会进一步推动DN疾病的发生。通过数据推测Cys-C水平逐渐升高，参与DN疾病的发展时，高甘油三酯以及高血糖会在损伤患者肾脏过程中起到协同效应，其原因主要在于：脂质会在肾小球基底膜发生沉积；脂质引起细胞增殖和细胞外间质生成的信号转导；DN疾病的发生，患者的血糖会随之升高，尿蛋白的排出，会导致患者体内低蛋白血症形成，导致胆固醇代谢平衡遭到破坏，形成恶性循环，出现代谢紊乱，而DN疾病的逐步发展，患者的Cys-C水平会随之升高，两者之间相互影响。本次研究中对此指标的检测方法是采用乳胶颗粒增强免疫比浊法，能够缩短检测时间，实现自动化操作。

表3研究数据得出：以肾活检为DN诊断 “金标准” ，单一UmAlb检验准确度、敏感度以及特异度分别为80.00%、73.33%、83.33%；Cys-C检验准确度、敏感度以及特异度分别为80.00%、70.00%、85.00%；UTRF检测检验准确度、敏感度以及特异度分别为82.22%、73.33%、86.67%；UmAlb、Cys-C、UTRF联合检测准确度、敏感度以及特异度分别为97.78%、96.67%、98.33%；可见联合3种指标检测检出率高于单一指标检测，差异有统计学意义（P＜0.05），可有效减少疾病漏诊率以及误诊率，提高疾病检出率，为临床疾病的诊断以及治疗提供借鉴。

3.5 本次研究不足分析

本次研究是以设组的形式，展开单一指标以及联合指标对DN疾病诊断价值分析，存在研究例数少、研究时间较短等不足，导致研究结果可能存在偏倚性，建议后期研究中规避上述不足，扩大研究例数，延长研究时间，以望取得较为全面、准确研究数据，为后期疾病诊断提供借鉴。

综上所述，在DN疾病的诊断中，传统检验指标存在一定弊端，受年龄、性别以及患者饮食习惯等因素影响，极易出现漏诊或误诊，不利于疾病的诊断。UmAlb、Cys-C、UTRF指标是反映DN疾病患者病情严重程度的关键性指标，但单一指标检测准确率有限，联合检测检出率较高，实现早诊断、早治疗、抑制病情进展性发展的目的，指标联合检测为早期糖尿病肾病后期诊断标准的制定提供了借鉴内容。值得进一步推广以及应用。