前列腺电切联合激光碎石治疗前列腺增生合并膀胱结石的有效性

范大渊 张闽杰 崔得恒 罗建斌 陈国强

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是影响男性的最常见疾病之一。BPH及其相关症状在全球范围内影响着众多男性患者，截止至2010年，该病的患病人数超过2.1亿人[1]，其中高达50%的50岁以上男性和80%的80岁以上男性都存在有BPH的下尿路症状[2]。在过去的十年中，诸如代谢性疾病以及肥胖症等高危险因素的增加，导致BPH的发生率增加。现有的临床治疗方法可以分为药物治疗或外科手术干预。治疗BPH的药物，包括5-α-还原酶抑制剂、α-受体阻滞剂或者两种药物相结合[3]。手术的治疗术式通常包括经尿道前列腺手术，即前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）、经尿道前列腺汽化电切术（transurethral vaporization of prostate，TUVP），此外还有前列腺laser激光摘除术（trans-urethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）等[4]。此外，前列腺增生常合并膀胱结石。前列腺增生患者的下尿路梗阻往往导致尿潴留，尿液长时间潴留在膀胱中，会逐渐导致结石的形成。患者临床上常表现为排尿时疼痛、尿流中断等，长此以往会影响患者的生活质量。因设备受限，目前龙岩市第二医院对于前列腺增生合并膀胱结石的这类患者，部分采用前列腺laser激光摘除术（HoLEP），同时予激光处理结石。不少患者通过TUVP联合钬激光碎石术治疗后，取得不错效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2021年1月在龙岩市第二医院住院接受手术治疗的患者作为研究对象，共85例，均使用钬激光碎石取石术与TUVP治疗相结合，且术后均随访3～27个月。患者年龄47～87岁，平均年龄（70.26±2.49）岁；前列腺质量为25～170 g，平均前列腺质量（65.11±1.96）g；膀胱结石数量为（1.8±0.5）个，结石直径（21.8±4.1）mm。此次研究有医院伦理委员会批准文件，经患者及其家属的知情同意（均签署知情同意书）。

1.2 纳排标准

纳入标准：（1）经确诊为良性前列腺增生且同时合并有膀胱结石的患者；（2）一般情况良好，可耐受手术治疗。

排除标准：（1）因尿流排出受阻，如：尿道狭窄、膀胱颈挛缩或神经源性膀胱等原因引起的排尿困难所致的膀胱结石；（2）合并前列腺癌等恶性肿瘤；（3）合并心肺功能疾病或重要脏器功能障碍；（4）合并严重凝血功能障碍；（5）采用前列腺laser激光摘除术（HoLEP）或者使用气压弹道处理结石。

1.3 方法

钬激光碎石取石术联合TUVP治疗：术前对合并高血压、糖尿病、尿路感染等病变的患者提前进行相应的治疗，将血压、血糖等基础指标控制在正常而稳定的范围内，且可耐受手术治疗。患者手术麻醉方式由麻醉师决定，多采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位，进行消毒、铺巾的常规手术前准备。

由尿道向膀胱内置入奥林巴斯等离子电切镜（日本奥林巴斯医疗株式会社，ESG-400&A22001A），在镜下直视、全面地观察膀胱内情况，同时了解膀胱结石大小、数目等情况。调节灌洗液速度和出水速度，保持膀胱半充盈状态。钬激光光纤通过电极孔置入，并进行相应的钬激光能量设置，手术中常用的能量为1.5～2.5 J。此外，相应地对频率进行调节，为10～15 Hz实施碎石。通过钬激光将结石碎成小碎块，当直径＜5 mm时认为有效碎石，且小碎石可以通过电切镜镜鞘取出。残余小碎石也可用Ellik冲洗器（北京优德锐斯科技有限公司，03657）冲吸出膀胱。然后调整汽化电切镜电切、电凝功率，其中电切为120 W，电凝为60 W。＜40 g的前列腺，采取保留12点附近前列腺部尿道黏膜的前列腺等离子电切术。预估前列腺＞40 g者采取前列腺等离子剜除术。其中部分前列腺在30～50 g范围的患者，可根据术中探查情况采取前列腺剜除和电切相结合的方式，即增生明显的前列腺叶采取剜除，其余叶则采用电切。对创面进行休整使创面光滑，在彻底止血后即可拔除汽化电切镜。术后患者均留置20 F三腔导尿管，气囊冲水并牵引导尿管以起到压迫止血的目的。术后的患者均会进行持续膀胱冲洗。

1.4 观察指标

（1）国际前列腺症状评分（International prostate symptom score，IPSS）：该评分有7个问题，均与排尿症状相关，用于评估良前列腺增生患者下尿路症状的严重程度，每个问题0～5分，然后计算总分值，总分共35分。轻度症状：0～7分，中度症状：8～19分，重度症状：20～35分[5]。（2）生存质量评分（quality of life，QOL）：评估患者的生存质量，总分为0～6分，分数越高则代表患者的生存质量越差[6]。（3）记录患者术前、术后膀胱残余尿量（residual urine volume，RUV）情况以及最大尿流量（maximum flow rate，Qmax）。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，进行t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况

85例患者术的平均电切时间为（62.65±11.28）min，平均碎石时间为（15.58±6.12）min，平均取石时间为（8.58±3.12）min，术后膀胱冲洗时间为（1.43±0.67）d，留置尿管时间为（5.05±1.38）d（采取前列腺等离子剜除术患者术后留置尿管2～3 d，采取前列腺等离子电切患者术后留置尿管5～7 d），术后住院时间为（5.48±1.32）d。术中、术后均未出现大出血、电切综合征（transurethral resection syndrome，TUR-S）、结石残留、尿道狭窄等并发症。术后对患者进行3～27个月的随访，其间患者膀胱结石均未复发。

2.2 术前及最后1次随访时国际前列腺症状评分（IPSS）、生存质量评分（QOL）比较

手术前IPSS评分、最后1次随访时间节点IPSS评分、QOL评分见表1。最后1次随访时间节点IPSS、QOL评分均较手术前低，其差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术前及末次随访时IPSS及QOL比较（分， ±s）

表1 术前及末次随访时IPSS及QOL比较（分， ±s）

时间 IPSS QOL术前（n=35） 24.96±6.07 4.95±1.42术后（n=35） 6.19±1.46 1.42±0.51 t值 32.149 21.570 P值 0.000 0.000

2.3 术前及末次随访时膀胱残余尿量（RUV）情况以及最大尿流量（Qmax）比较

手术前及末次随访时RUV、Qmax见表2。末次随访时RUV少于术前，而Qmax大于术前，其差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 术前及末次随访时RUV及Qmax比较（±s）

表2 术前及末次随访时RUV及Qmax比较（±s）

时间 RUV（mL） Qmax（mL/s）术前（n=35） 160.24±24.18 7.02±2.49术后（n=35） 29.40±6.74 16.80±3.81 t值 48.056 19.810 P值 0.000 0.000

3 讨论

良性前列腺增生症（BPH）在老年男性中非常普遍，患有BPH的人中有25%～50%具有与膀胱出口阻塞（bladder outlet obstruction，BOO）相关的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），如排尿不畅、膀胱排空不完的感觉[7]。此外，BPH还伴有其他并发症，例如急性尿潴留、血尿、尿路感染和尿结石等[8]。

下尿路结石与下尿路的多种疾病有关，例如神经源性膀胱、BPH和尿道狭窄等[9]。膀胱结石是良性前列腺增生症（BPH）的常见并发症之一，其发生率约为10%[10]。目前普遍认为，继发于膀胱出口梗阻（BOO）的尿潴留是BPH患者膀胱结石形成的重要原因。BPH合并膀胱结石的存在是手术的绝对指征[11]。经尿道入路是一种无切口的手术，通过尿道自然孔口进入膀胱。经尿道手术的并发症包括出血、尿道外伤、黏膜损伤等[12]。钬激光所释放的能量能使光纤末端和结石之间的水发生汽化，将能量传递至结石，起到碎石的作用[13-14]。本研究中，术中、术后均未出现大出血、电切综合征（TUR-S）、结石残留、尿道狭窄等并发症，治疗效果良好。

笔者使用钬激光碎石取石术治疗与TUVP同时进行，以治疗BPH和膀胱结石。这种手术的优点是：（1）奥林巴斯等离子电切镜具有视野大、清晰的特点，便于术中能够准确寻找并定位结石，碎石过程不容易因视野不清误伤膀胱；（2）电切镜密闭性好，可以通过调节进水、出水速度，使膀胱处于半充盈状态，使结石移动幅度减小，同时保持视野清晰和防止膀胱过度充盈；（3）电切镜的镜鞘内经宽、密闭性好，且进水和出碎石不在同一通道，可轻松取出＜5 mm的碎石块，大大提高取石效率，小的结石碎块也可通过Ellik鞘冲洗出膀胱，方便快捷，术者不易疲劳；（4）钬激光具有良好的碎石效果，且对不同成分的结石均有效。碎石时结石不易移动或移位幅度小。钬激光由于其组织穿透深度通常≤0.5 cm，因此不易损伤膀胱，减少术中出血，利于保持术中清晰视野；（5）钬激光碎石术和前列腺手术均可以经尿道完成，手术过程中无需更换经尿道操作装置，减少了对尿道的损伤，因此有利于避免尿道狭窄等并发症的发生。减少了经尿道装置的更换，也可以减少患者的医疗费用；（6）对于小的前列腺，采取保留12点附近前列腺部尿道黏膜的前列腺等离子电切术，有效避免术后膀胱颈挛缩；（7）根据前列腺大小、术中情况采取前列腺剜除、电切或者剜切结合的方式，缩短前列腺手术时间，减少出血量。特别是对于体积大的前列腺，采取剜除的手术方式，通过外科包膜层面剜除，可减少出血量、减少术中创面水分吸收、缩短手术时间，避免电切综合征的发生，以期同时处理结石和前列腺安全、可靠；（8）大部分基层医院拥有电切镜，此术式利于基层医院推广。

此手术也有相应注意事项：（1）碎石过程中膀胱处于半充盈状态即可，一方面膀胱壁较厚，不容易穿孔，另一方面，膀胱内的空间相对较小、膀胱表面不光整，结石不易飘移，有利于碎石；（2）先行激光碎石，再处理前列腺，可以保持视野清晰，避免前列腺电切创面再出血，减少电切创面对冲洗液的吸收，避免电切综合征的发生；（3）因等离子电切镜的镜鞘内径宽，可不必遵循 “逐步蚕食” 的手术模式进行碎石，本单位采取钬激光能量设置成高能低频率模式，结石碎块化，大大提高碎石效率；（4）通过电极孔置入钬激光光纤后，因缺少密闭装置，存在漏水现象，可在电切镜及光纤上覆盖一块纱块，避免操作者手术衣裤湿透；（5）碎石过程中钬激光光纤的移动幅度不宜过大，防止激光损伤膀胱黏膜甚至造成膀胱穿孔；（6）对于膀胱内多发憩室的患者，结石碎石进入憩室可能加大取石的难度，增加结石残留的可能性。

TUVP联合钬激光碎石取石术治疗BPH合并膀胱结石的患者，其手术创伤较小，术后并发症发生率低。整个手术过程操作简便易学、碎石取石效率高，患者术后的生活质量高，临床疗效值得肯定，且大部分基层医院具备相关手术设备，建议推广基层医院开展。综上所述，文章的研究结果为前列腺增生合并膀胱结石的患者手术方式标准制定提供了借鉴内容。