急性脑梗死患者合并睡眠障碍与认知功能及血压变异性的关系

杨飞虎，任敏，李飞龙

1.延安大学咸阳医院神经内科，陕西 咸阳 712000；2.宝鸡市中心医院神经内科，陕西 宝鸡 721000

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是危害中老年人群生命健康的常见脑血管疾病，具有较高致残率及致死率，改善ACI预后也是临床待以解决的难题[1]。睡眠障碍是ACI 常见并发症之一，可影响患者日常活动，阻碍身心健康恢复。有研究显示，ACI后睡眠障碍发生率高达46%，积极防控已刻不容缓[2]。近年研究发现，睡眠障碍可导致记忆力减退、注意力不集中、执行功能障碍等认知功能受损[3]；且失眠等睡眠障碍者大脑神经调节功能失常，肾上腺活动增加，引起全身细小动脉痉挛，影响机体血压调节[4]，故睡眠障碍可能与认知功能及血压波动存在一定联系。基于此，本研究分析ACI患者睡眠障碍与认知功能及血压变异性(blood pressure variability,BPV)的关系，旨在为ACI疾病管理提供参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月至2019年12月延安大学咸阳医院收治的124 例ACI患者的临床资料。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]相关诊断标准且经影像学检查确诊；ACI 首次发作；发作前无认知障碍及睡眠障碍；意识清楚；病程＜2 周；受教育程度为小学及以上；临床资料完整。排除标准：合并精神疾病、中枢神经感染后痴呆等脑器质性病变；精神疾病家族史；颅脑外伤史；视听障碍；伴心、肾等重要器官功能衰竭。ACI 恢复期，患者肢体功能逐渐恢复，但部分患者主诉失眠、易醒等睡眠障碍表现，故于发病2 周时，采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[6]评估睡眠质量，量表包含19 个自评条目和5 个他评条目，其中第19 个自评条目和5个他评条目不参与计分，总分21分，得分越高，睡眠质量越差；根据结果分为PSQI≥7分组(睡眠障碍组，32 例)及PSQI＜7 分组(非睡眠障碍组，92 例)。两组患者的性别、年龄、受教育程度、合并高血压、糖尿病及吸烟史比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)，±s]

组别例数男/女年龄(岁)受教育程度高血压糖尿病吸烟史睡眠障碍组非睡眠障碍组χ2/t值P值32 92 17(53.13)/15(46.88)51(55.43)/41(44.57)0.051 0.821 62.59±9.36 61.25±9.81 0.673 0.502小学及初中12(37.50)21(22.83)高中及中专13(40.63)39(42.39)大专及以上7(21.87)32(34.78)3.196 0.202 18(56.25)47(51.09)0.254 0.614 9(28.13)23(25.00)0.121 0.728 11(34.38)27(29.35)0.282 0.595

1.2 观察指标与评价方法 (1)认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)[7]、简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[8]评估，MoCA量表评估内容包括语言、抽象、定向、命名、注意、延迟记忆、视空间及执行能力等多个项目，总分30 分，得分26～30分为认知功能正常；MMSE 量表评估内容包括定向力、语言能力、注意力及计算力、回忆能力、记忆力，总分30 分，得分27～30 分为认知功能正常。(2)BPV：使用24 h 动态血压监测仪(德国Rudolf Riester GmbH&Co.KG，型号：ri-cardio)评估，指导患者佩戴仪器24 h，仪器自动监测24 h 内所有的血压波动情况，记录24 h收缩压变异系数(24 h systolic blood pressure coefficient of variation，24 hSBPCV)、24 h 舒张压变异系数(24 h diastolic blood pressure coefficient of variation，24 hDBPCV)。

1.3 统计学方法 应用SPSS21.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验；ACI 患者PSQI 评分与MoCA、MMSE 评分及24 hSBPCV、24 hDBPCV 的关系采用Pearson 相关性分析，MoCA、MMSE 评分、24 hSBPCV、24 hDBPCV 及其联合检测对ACI 患者合并睡眠障碍的诊断价值采用受试者工作曲线(ROC)评估，计算曲线下面积(AUC)，AUC值越高，诊断价值越高。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的认知功能和BPV 比较 睡眠障碍组患者的MoCA、MMSE 评分明显低于非睡眠障碍组，而24 hSBPCV、24 hDBPCV 则明显高于非睡眠障碍组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的认知功能和BPV比较(±s)

表2 两组患者的认知功能和BPV比较(±s)

组别睡眠障碍组非睡眠障碍组t值P值例数32 92 MoCA(分)21.25±1.76 23.74±2.05 6.116 0.001 MMSE(分)23.56±1.66 25.45±1.82 5.141 0.001 24 hSBPCV(%)18.56±3.40 14.06±3.09 6.913 0.001 24 hDBPCV(%)13.26±2.21 10.17±1.98 7.375 0.001

2.2 ACI 患者睡眠障碍与认知功能、BPV 的关系 经Pearson 相关性分析结果显示，ACI 患者的PSQI 评分与MoCA、MMSE 评分呈显著负相关(r=-0.396、-0.377，P<0.05)，与24 hSBPCV、24 hDBPCV呈显著正相关(r=0.419、0.442，P<0.05)。

2.3 认知功能、BPV参数及其联合检测对ACI患者合并睡眠障碍的诊断价值 经ROC 曲线分析结果显示，MoCA、MMSE 评分、24 hSBPCV、24 hDBPCV均对ACI 患者合并睡眠障碍具有较高诊断价值(P<0.05)，其cut-off 值分别为22.50 分、24.50 分、16.13%、10.98%，且四项联合检测诊断价值最高(P<0.05)，见表3、图1。

表3 认知功能、BPV参数及其联合检测对ACI患者合并睡眠障碍的诊断价值

图1 MoCA、MMSE 评分、24 hSBPCV、24 hDBPCV 及其联合检测诊断ACI患者合并睡眠障碍的ROC曲线

3 讨论

ACI的发病可破坏额叶底部、视交叉上核、蓝斑等睡眠相关正常脑组织，影响睡眠-觉醒系统，睡眠结构紊乱，失眠、睡眠呼吸暂停也是ACI合并睡眠障碍常见表现[9]。研究发现，失眠者交感神经兴奋，糖耐量下降，影响血压及血糖调控[10]。睡眠呼吸暂停者夜间可出现反复低氧血症及高碳酸血症，激活化学感受器及交感神经，刺激儿茶酚胺释放，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起水钠潴留，加剧高血压[11]。故ACI患者并发睡眠障碍时，血压调控可能更为困难。对此，本研究结果显示，睡眠障碍组24 hSBPCV、24 hDBPCV 则高于非睡眠障碍组，差异有统计学意义，提示合并睡眠障碍患者BPV 更高，血压波动更大，与朱宇清等[12]研究结果一致。且ACI患者PSQI评分与24 hSBPCV、24 hDBPCV呈显著正相关，也说明睡眠质量越差者，血压波动幅度越大。考虑该结果与睡眠障碍严重者交感神经兴奋过度，儿茶酚胺释放紊乱越严重，导致血压大幅波动有关[13]。本研究还发现，24 hSBPCV、24 hDBPCV 均对ACI 患者合并睡眠障碍具有较高诊断价值，提示ACI 患者BPV 较高时，合并睡眠障碍风险较高。另外，严重的血压波动可加剧靶器官损伤，延缓病情转归，相应地也会导致患者精神应激和情绪变化，进而影响睡眠质量，睡眠质量与血压波动两者可能相互影响，形成恶性循环[14]。因此，在ACI 诊疗过程中，临床应注意监测BPV，评估患者精神及情绪状况，制定针对性干预措施，纠正睡眠、血压之间的恶性循环，改善睡眠质量，控制血压波动，促进病情转归。

另有研究显示，高血压、吸烟史等基础疾病及既往史也是引起睡眠障碍的关键因素[15]。但本研究中，两组合并高血压、糖尿病及吸烟史比例比较差异均无统计学意义。考虑该结果与本研究纳入样本量有限，可能导致检验效能偏低有关。因此，高血压、吸烟史等因素对ACI 患者睡眠障碍的影响还需后续大样本量研究的进一步探讨。

据文献报道，睡眠障碍者由于夜间睡眠质量差，常伴白天嗜睡，而导致日常活动中注意力降低、执行功能下降，影响认知功能[16]。且睡眠呼吸暂停引起的低氧血症也可刺激机体氧化应激反应增强，介导神经元凋亡，导致认知功能障碍[17]。因此，睡眠障碍也是影响ACI患者认知功能的重要因素。本研究中，睡眠障碍组MoCA、MMSE 评分均低于非睡眠障碍组，差异有统计学意义，ACI 患者PSQI 评分与MoCA、MMSE评分呈显著负相关，说明睡眠障碍越严重者认知功能损伤越严重。曾婷等[18]也提出，乙酰胆碱可调节海马体中神经元兴奋性，参与学习、记忆及认知、注意力，而睡眠障碍患者可伴乙酰胆碱合成分泌异常，导致认知功能减退。因此，睡眠障碍可能通过多种途径影响ACI患者认知功能。本研究中，MoCA、MMSE评分均对ACI 患者合并睡眠障碍具有较高诊断价值，提示存在更为严重认知功能障碍者，合并睡眠障碍风险较高。因此，临床在发现ACI患者认知功能严重减退时应注意评估患者睡眠质量，及时纠正患者睡眠障碍，减少睡眠障碍引起的认知功能损伤。不仅如此，MoCA、MMSE评分及24 hSBPCV、24 hDBPCV联合检测诊断价值最高。这也表明，认知功能、BPV异常严重者合并睡眠障碍风险极高，临床应予以积极监测及防控。

综上所述，MoCA、MMSE 评分降低及24 hSBPCV、24 hDBPCV 升高严重的ACI 患者合并睡眠障碍风险极高，临床应积极监测相关指标，积极提升睡眠质量，以改善ACI患者预后。