狼疮性肾炎新型药物治疗进展

陈浩涛综述 梁东，许勇芝，安宁审校

广东医科大学附属医院肾病内科，广东 湛江 524000

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)。现今，LN的传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。在当前的狼疮性肾炎诊疗中，LN 患者的复发率也较高。因此，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。

1 狼疮性肾炎新型靶向治疗药物

1.1 B细胞靶向治疗 在CD20靶向治疗药物领域中，近年来开发了更新一代的人源化CD20 靶向治疗药物，如ocrelizumab、obinutuzumab 和ofatumumab，这些新一代的人源化CD20靶向单抗解决利妥昔单抗免疫原性问题。但是，它们的使用也可能会导致患者产生人抗人抗体(HAHA)反应。为了提高疗效，许多第二代抗CD20单克隆抗体增加了对B细胞Fc受体的结合亲和力，并增加了CDC 和/或ADCC。这些药物特别适用于对利妥昔单抗过敏而无法接受进一步剂量的利妥昔单抗治疗的SLE患者[1]。

1.1.1 利妥昔单抗(rituximab，RTX) 利妥昔单抗是一种针对B细胞表面CD20抗原的特异性单克隆抗体。与传统免疫抑制剂相比，RTX无明显的骨髓抑制、肝功能损害、性腺受损等不良反应，显示出良好的安全性和耐受性，尤其小剂量用药方法值得推荐[2]。国内已有关于利妥昔单抗用于难治性狼疮性肾炎的研究，且对比于环磷酰胺，利妥昔单抗可快速、有效地诱导难治性重症狼疮性肾炎的缓解，具有不良反应少、安全性好等优点。但国外的相关研究也表明，利妥昔单抗对B细胞耗竭治疗是短暂的，部分最初反应良好的患者在B细胞再增殖后经历复发(尽管时间间隔可变)，且6 个月(初始临床反应时间)的浆母细胞计数(>0.000 8×109/L)可作为预测患者早期复发的指标[3]。

1.1.2 奥瑞珠单抗(Ocrelizumab 单抗) 奥瑞珠单抗是一种重组人源化抗CD20 单克隆抗体，与利妥昔单抗相比，具有增强抗体依赖性细胞介导的细胞毒性和降低补体依赖性细胞介导的细胞毒性的作用，奥瑞珠单抗在免疫原性和补体激活方面安全范围更广，且可降低输液不良反应的发生率，并且可减少针对该药物的抗体的产生。但在最近进行的一项关于奥瑞珠单抗在活动性增殖性狼疮性肾炎的疗效和安全性的研究结果表明，在疗效方面，奥瑞珠单抗组总肾脏缓解率与安慰剂组比差异无统计学意义；在安全性方面，奥瑞珠单抗有着更高的感染率，因此有关奥瑞珠单抗在LN中的疗效仍需进一步验证[4]。

1.1.3 奥比妥珠单抗(Obinutuzumab) 奥比妥珠单抗是一种糖基工程化、完全人源化的Ⅱ型抗CD20单克隆抗体，其补体依赖的细胞毒性比利妥昔单抗低，但抗体依赖性的细胞毒性和吞噬作用则比利妥昔单抗更大，能够直接对B细胞产生杀伤作用。在一项奥比妥珠的随机、双盲、安慰剂对照试验中，接受霉酚酸酯和糖皮质激素治疗的LN患者在第1 天和第2、24和26 周被随机分配至obinutuzumab 1 000 mg 和安慰剂组，并随访104 周，其结果显示，与单独使用激素加用免疫抑制剂组相比，接受奥比妥珠单抗治疗的LN患者在第104 周血清学活动、eGFR、蛋白尿等肾脏反应方面疗效更加显著地改善，且患者对奥比妥珠单抗耐受性良好，与安慰剂相比，奥比妥珠单抗发生严重不良事件例数的占比并未增加。此外，obinutuzumab组还观察到记忆B 细胞、幼稚B细胞和浆母细胞的消耗以及血清BAFF 的增加[5]。因此奥比妥珠单抗有望成为治疗狼疮性肾炎的新型疗效方法，但仍需大规模临床试验进一步验证。

1.2 B 淋巴细胞刺激剂(BLyS)抑制剂 BLyS 是肿瘤坏死因子配体家族中的成员,主要表达于单核细胞、巨噬细胞和活化的T 细胞，并且已被证明是B 细胞选择和存活的关键因素。贝利木单抗(Belimumab)是一种抑制B细胞激活因子的重组人IgG-1λ单克隆抗体，与可溶性B淋巴细胞刺激因子结合并抑制其活性,通过阻断B细胞生长发育所需的信号通路，清除部分B 细胞而减少抗体的产生。在一项3 期、多国、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、为期104 周的试验中显示，在第104 周时，贝利木单抗组出现主要疗效肾反应[尿蛋白肌酐比≤0.7，肾小球滤过率估算值(eGFR)不低于肾脏复发前值的20%或≥60 mL/min/1.73 m2体表面积，且未使用抢救治疗]的患者明显多于安慰剂组，且接受贝利木单抗治疗的患者发生肾脏复发或出现死亡结局的风险低于接受安慰剂治疗的患者[6]。贝利木单抗也可应用于儿童的SLE治疗，贝利木单抗于2019年获得FDA 批准用于治疗5～17 岁儿童血清阳性、中度SLE。在静脉注射和皮下注射贝利木单抗试验中，最常见的不良反应是感染和胃肠反应，也有研究表明，结受贝利木单抗治疗的患者会提高精神疾病的复发概率，也可致使患者出现焦虑或失眠，甚至有部分患者报告有自杀意念[7]。贝利木单抗于2011年被FDA批准用于治疗成人SLE，在2019年被批准用于治疗5～17岁的儿童SLE患者。目前，贝利木单抗已在国内进入临床应用阶段。

1.3 BLyS 和APRIL 双通道抑制剂 替他西普(Telitacicept，RCT-18)是一种新型重组融合蛋白，由跨膜激活剂和钙调节剂和亲环蛋白配体相互作用物(TACI)和人免疫球蛋白G(IgG)的Fc部分(TACI-Fc)组成。Telitacicept 通过阻止BLyS 和APRIL 与B 细胞表面表达的BAFF-R、BCMA 和TACI 受体结合，抑制BLyS 和APRIL 信号传导，并抑制成熟B 细胞和浆细胞的发育和存活[8]。替他西普是我国烟台荣昌制药通过其子公司RemeGen开发，可用于治疗多种自身免疫性疾病。在一项多剂量RCT-18 的一期试验中，其结果显示替他西普降低了SLE 患者的血清免疫球蛋白水平和外周淋巴细胞计数(CD19+B 细胞和IgD+B 细胞)。感染和皮疹是替他西普最常见的不良反应，接受RCT-18 治疗的患者更容易感染，包括中度和重度感染[9]。2019年9月，替他西普获得美国FDA的批准，可以针对SLE展开全球多中心Ⅱ期临床试验。2021年3月，替他西普在中国首次获批用于治疗活动性SLE患者，其推荐剂量为160 mg/周，皮下给药[10]。目前，仍未有研究明确表明替他西普在狼疮性肾炎患者具有肾脏获益效果，期待在接下来的临床实试验中能进一步挖掘替他西普在肾脏方面的获益情况及其最优的剂量和给药方案。

1.4 IL-17单抗 苏金单抗(Secukinumab)是一种针对白细胞介素-17A 的全人源单克隆抗体，在一例苏金单抗治疗难治性狼疮性肾炎并发银屑病的案例报道中，该患者对常规治疗敏感，肾活检组织样本提示有大量白细胞介素-17 阳性淋巴细胞浸润到肾间质，给予苏金单抗治疗，在启动苏金单抗后，该患者临床症状得到缓解[11]。苏金单抗常用于治疗银屑病或强制性脊柱炎，国内外尚未有关于苏金单抗进入LN 或者SLE治疗的临床研究的报道，期待往后会有更多的针对苏金单抗治疗狼疮性肾炎临床试验来评判苏金单抗对狼疮性肾炎的疗效。

1.5 钙调神经磷酸酶抑制剂 沃罗孢素(Voclosporin)是一种新型钙调神经磷酸酶抑制剂，一项双盲、随机、多中心、安慰剂对照、3 期试验中，加用沃罗孢素组在第52 周达到完全肾脏反应的病例数显著比安慰剂组多，与单独使用MMF 组和低剂量激素组相比，沃罗孢素组完全肾脏反应率比MMF 组和低剂量激素组更高，且安全性相当[12]。这一发现是治疗活动性狼疮性肾炎患者的重要进展。

1.6 蛋白酶体抑制剂 硼替佐米(Bortezomib)是26S 蛋白酶体抑制剂，可阻断多种调控细胞凋亡及信号传导的蛋白质的降解作用。一项硼替佐米治疗难治性狼疮性肾炎的疗效和安全性的单中心试验回顾性分析了12 例首次诊断为Ⅳ级或Ⅳ+Ⅴ型LN 并伴有急性或快速进展性肾损伤和/或严重肾病综合征且对诱导耐药的女性患者，用环磷酰胺、类固醇、霉酚酸酯和利妥昔单抗治疗，并用静脉或皮下硼替佐米加静脉地塞米松治疗，结果显示：在平均6个周期的硼替佐米方案后，患者C3水平显著增加，抗-ds DNA抗体滴度、SLEDAI 评分、血清肌酐和蛋白尿水平显著降低[13]。难治性肾病综合征患者显示出部分反应，但部分患者在硼替佐米治疗结束后的11 个月复发且对治疗产生耐药性。因此，硼替佐米可能是难治性LN 的有效选择，但必须密切监测可能出现的不良事件，如周围神经性病变；伊沙佐米(Ixazomib)是另一种蛋白酶体抑制剂，与硼替佐米相比，具有更低的周围神经病变发生率，伊沙佐米还处于Ⅰ～Ⅱ期开发阶段，用于治疗其他几种血液学和非血液学恶性肿瘤、移植物抗宿主病和狼疮性肾炎。

1.7 共刺激通路

1.7.1 CTLA-4抑制剂 在对抗原的免疫反应的启动和调节中，T细胞起着核心作用，T细胞相关配体CD28 和CTLA-4 (CD152)的结合在T 细胞活化中提供了关键的共刺激信号。CTLA4-Ig 可竞争性抑制CD28/B7 通路，诱导长期供体特异性耐受，减缓自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮的进展，具有免疫调节功能。阿巴西普是一种属于CTLA4-Ig 的融合蛋白，它可选择性地调节CD28-CD80/86 信号通路，从而抑制共刺激通路。在一项为期12 个月的随机双盲研究中，加用阿巴西普治疗组在抗双链DNA 抗体、C3 和C4水平较基线相比有更大改善[14]。在122例患有肾病范围蛋白尿的患者中，与安慰剂相比，阿巴西普治疗使平均尿蛋白与肌酐比值降低了约20%～30%。但各治疗组在达到完全缓解的时间或在治疗52周后达到完全缓解的受试者比例方面没有统计学差异，且胃肠炎和带状疱疹等并发症在接受阿巴西普治疗后更是常见。

1.7.2 mTOR激酶抑制剂 mTOR信号通路与免疫细胞的增殖分化、炎性细胞因子的分泌、自噬和氧化应激的异常密切相关，在SLE的发病机制中起重要作用。哺乳动物雷帕霉素靶点(mTOR)主要通过与raptor(形成mTORC复合体1，mTORC1)或rictor(形成mTOR复合体2，mTORC2)直接相互作用，在细胞生长和存活的正调控中起关键作用。西罗莫司是哺乳动物雷帕霉素(mTOR)抑制剂的靶点，具有多效作用，包括免疫抑制、抗增殖和抗纤维化作用，在一项狼疮性肾炎患者西罗莫司治疗的长期试验中，16例患者接受了(45.3±36.5)个月的泼尼松龙+西罗莫司治疗，随着时间的推移，患者蛋白尿逐渐减少，C3水平随时间增加，抗dsDNA 水平随着时间的推移而降低[15]。初步的证据表明，西罗莫司可作为不能耐受标准治疗或有恶性肿瘤病史的LN 患者的替代治疗方法，并且具有可接受的长期安全性。

1.8 补体相关治疗 补体是先天免疫系统的重要组成部分，在参与自适应性免疫应答、T 细胞的活化、天然抗体发育和自身反应性B 细胞调节中扮演着重要角色，与LN发病息息相关。研究表明，相关抗原通过经典途径、替代途径、凝集素途径以及备解素直接通路等导致补体系统过度激活参与了LN的发病与疾病的进展，其中，替代途径(如C3转化酶复合物的形成)和补体激活的末端成分(C5-C9)被认为在狼疮性肾炎的发病机制中起着重要作用。依库珠单抗(Eculizumab)是一种重组的完全人源化IgG2/IgG4 单克隆抗体，通过与C5 补体成分结合，阻断末端复合物sC5b-9 和C5a 的形成，从而阻断激活途径。一项国外的荟萃分析表明：尽管目前可用的证据存在局限性，但现有数据初步支持依库珠单抗对狼疮性肾炎有着良好的治疗效果，尤其是难治性LN患者或合并TMA的LN患者[16]，所有患者在接受依库珠单抗治疗后均表现出肾功能的持续改善和补体参数的改善。

1.9 免疫耐受诱导剂 阿贝莫斯(Abetimus/LJP-394)是一种合成分子，由四聚体形式的脱氧核苷酸样分子组成，它能够通过交叉反应将Ig受体与B细胞表面的天然DNA 结合，从而影响细胞内传递，导致这些细胞的无反应性或凋亡。阿贝莫斯通过抗原特异性耐受选择性减少针对dsDNA 及其亲本B 细胞的抗体，从而阻止SLE的肾脏损害并预防肾脏发作。一项LJP 394 用于预防系统性红斑狼疮患者的肾脏复发的随机、双盲、安慰剂对照试验显示，与安慰剂相比，阿贝莫斯组延长了肾脏复发的时间，减少了肾脏复发的次数，并且减少大剂量或/环磷酰胺治疗的疗程[17]。

1.10 酪氨酸酶抑制剂 Janus激酶(JAK)-激活信号转导器(STAT)信号通路与炎症和自身免疫性疾病的发病机制有关，JAK 是细胞质酪氨酸激酶，与细胞因子受体相关联并通过STAT的磷酸化转导细胞因子信号。非戈替尼(Filgotinib)是一种强效的Janus 激酶家族酶(JAK)小分子抑制剂，对JAK1 具有优先选择性，非戈替尼通过阻止STAT 的磷酸化和激活以此来调节JAK-STAT 信号通路；脾酪氨酸激酶是一种细胞质非受体蛋白酪氨酸激酶，广泛表达于肥大细胞、嗜碱性粒细胞、B 细胞和血小板等造血细胞中，是BCR信号转导通路中的重要信号分子。Syk位于信号通路上游，调节下游众多信号通路，在促进细胞因子和化学因子等炎症因子分泌以及B细胞的增殖、分化、存活过程中起着重要作用，被认为是肿瘤和自身免疫等疾病治疗的重要靶标，兰拉替尼(lanraplenib)就是一种有效的选择性的ATP 竞争性脾酪氨酸激酶抑制剂。在一项评估filgotinib 和lanraplenib 在狼疮膜性肾病患者中的安全性和有效性的Ⅱ期、随机、双盲、多中心研究试验中，共纳入9 例患者随机接受非戈替尼(n=5)或兰拉替尼(n=4)治疗，其中非戈替尼组4 例患者和兰拉替尼组1 例患者完成第16 周治疗。在非戈替尼组中，与基线相比，第16周的4 例患者的24 h 尿蛋白降低了50.7%[18]。虽该试验纳入病例数较少，只能得出有限的结论，但其结果显示出非戈替尼或其他JAK抑制剂治疗LN患者的巨大潜力。JAK抑制剂有望成为治疗狼疮性肾炎的新型疗效方法，但该试验入组病例数较少，仍需大规模临床试验进一步验证。

2 中医疗法

2.1 白芍总苷(TGPs) 巨噬细胞是先天免疫细胞的主要亚群，是狼疮性肾炎肾脏中的主要浸润细胞。一般来说，巨噬细胞分为“经典”激活的巨噬细胞(M1)和“替代”激活的巨噬细胞(M2)，而在自身免疫性疾病中，抑制免疫反应的一个重要方法就是诱导M2巨噬。一些研究表明，PD-1配体具有促进巨噬细胞的M2 极化和免疫抑制作用。在SHEN 等[19]的研究中表明PD-1/PD-L 通路可以对巨噬细胞功能发挥抑制作用，当阻断PD-1/PD-L 通路时，巨噬细胞对牛分枝杆菌卡介苗的吞噬作用和细胞内杀伤力显著增加。JIANG 等[20]的研究表明，PD-L2 对巨噬细胞的作用效果与PD-L1 相同，也具有促进巨噬细胞的M2 极化和免疫抑制作用。白芍总苷(TGPs)是最初从白芍中提取的总苷，国内已批准白芍总苷用于治疗一些自身免疫性疾病。LIANG等[21]的研究表明，白芍总苷通过可以通过对其他免疫细胞的间接影响来改变它们在体内的PD-L1 表达，通过磷酸化STAT6 增加巨噬细胞上PD-L2的表达，从而促进巨噬细胞极化。因此，巨噬细胞上PD-L1/PD-L2 表达的增加可能是导致白芍总苷对狼疮性肾炎影响的机制之一。此次试验还发现，白芍总苷可降低尿蛋白和血清肌酐、血清抗ds-DNA 水平、改善肾脏免疫病理学、显著改善肾功能。该试验主要在Pristane 诱导的狼疮性肾炎小鼠模型上进行，试验的结果表明200 mg/kg 的TGP 治疗在治疗后6 或8 周显著降低了原始诱导的蛋白尿，而100 mg/kg 的TGP 治疗仅在TGP 治疗后8 周减少了蛋白尿。同时，TGP 治疗8 周也降低了血清肌酐和抗dsDNA 抗体。此外，对肾组织进行HE 染色发现，注射pristane 的小鼠表现出明显的间质和肾小球细胞浸润，并伴有增殖性肾小球基底膜和系膜。100 mg/kg 和200 mg/kg 的TGP 治疗显著减弱了细胞浸润并改善了由pristane 引起的肾小球损伤。白芍总苷在中国已广泛用于治疗自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、银屑病、过敏性接触性皮炎等[22]。目前，国内已有白芍总苷用于狼疮性肾炎的研究。一项国内关于白芍总苷联合雷公藤多甙片治疗狼疮性肾炎疗效观察的试验结果显示，白芍总苷联合雷公藤多甙片治疗狼疮性肾炎比单纯使用雷公藤多甙片具有较好临床疗效，能够降低不良反应发生率[23]。目前关于白芍总苷用于狼疮性肾炎的治疗仍缺少大规模、多中心的前瞻性研究，仍需大规模临床试验进一步验证。

2.2 青蒿素衍生物

2.2.1 双氢青蒿素(DHA) 既往的研究表明，冬虫夏草和青蒿素可以抑制狼疮性肾炎的复发，保护肾功能。DHA是青蒿素的一种代谢物，具有显著的抗疟作用，相关的研究也表明，DHA 还具有强大的抗炎和免疫调节作用[24]。国内的一项研究表明，双氢青蒿素可通过调节FKN和NF-κB 的表达实现其对狼疮性肾炎的治疗作用[25]。既往由于DHA难以溶于水，无法达到有效的血药浓度，治疗潜力较低。虽然目前已经开发了许多方法，包括基于脂质的递送系统、聚阳离子聚合物、纳米颗粒和缀合物等载体促进有效的DHA递送至肾组织，但仍处于动物实验阶段，仍需进一步试验选择出DHA的最佳载体。

2.2.2 青蒿琥酯(ART) 抗疟疾药物青蒿琥酯是青蒿素的半合成衍生物，对多种自身免疫性疾病具有免疫抑制作用，包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA)和结肠炎。然而，ART的分子机制尚不清楚。DANG 等[26]的研究表明，ART 通过对Tfh 细胞的调节和激活JAK2-STAT3 信号通路，改善狼疮性肾炎症状，降低沉积在肾脏中的抗dsDNA 抗体水平，以及致病性细胞因子(IL-6、IFN-γ)的水平和IL-21，ART显著延长MRL/lpr小鼠的存活时间。

2.3 (5R)-5-羟基雷公藤内酯(LLDT-8) 传统中药雷公藤一直被广泛应用于治疗各钟炎症和自身免疫性疾病，LLDT-8 是一种新型雷公藤内酯类似物。既往的研究表明，与雷公藤内酯相比，LLDT-8在细胞和体液免疫反应中均具有免疫抑制活性，表现出更好的免疫抑制活性和更低的毒性[27]。ZHANG 等[28]通过研究LLDT-8 对MRL/lpr 狼疮性肾炎小鼠的治疗效果研究也表明LLDT-8 通过抑制趋化因子表达和抑制MRL/lpr 小鼠肾脏中的免疫细胞浸润，对狼疮性肾炎具有治疗作用。

3 结论

当今，SLE和LN 治疗已取得了显著进展，狼疮性肾炎患者生存率较前已显著提高，但是常规药物治疗存在药物毒性及继发感染等不良反应。目前LN的治疗方案应得到优化，未来的试验还应探索纳入新疗法。目前，生物制剂(如贝利尤单抗、利妥昔单抗)已在SLE 的治疗中有着可观治疗效果，但针对LN 特别是增殖性LN 的生物制剂仍未有显著疗效，仍是以激素加用免疫抑制为主的方案。对SLE和LN发病机制和导致免疫激活或器官损伤的关键途径和分子进行更深入地了解，SLE 和LN 新型治疗药物的开发和实施仍在不断进展。没有一种单一的药物可以应对所有的狼疮患者，因此，对于现方案治疗效果不佳的病例，应开发新型生物制剂，对狼疮性肾炎患者治疗做到个体化及最优选择。