危重症患者腹内压监测的最佳证据总结

李志茹 王华芬 卢芳燕

腹内压是指腹壁与内脏之间相互作用而产生的腹腔内的压力。健康成年人腹内压范围为0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。危重症患者由于液体潴留、腹部手术、使用呼吸机等原因，通常导致腹内压高于正常值，一般在5～7 mmHg之间[1]。腹内压持续或反复升高且≥12 mmHg称为腹内高压(Intraabdominal Hypertension，IAH)，如果合并器官功能障碍，则称为腹腔间隔室综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）[2]。根据腹腔间隔室协会对IAH和ACS建立明确定义后发表的研究，估计50%～80%的成年危重症患者将发展为IAH，2.7%～51.7%将发展为ACS[3-5]。近年来，腹内压越来越被认为是重症监护室中不可或缺的生理参数[6]。护士必须定期对危重症患者进行腹内压监测[7]。腹内压测量方法包括直接测量法和间接测量法，直接测量法需要使用侵入性技术进入腹腔，虽然测量准确，但因操作复杂、易引发感染较少被使用[8]；间接测量法包括经膀胱、胃、上下腔静脉、直肠测量或使用腹围、腹壁张力测量等，其中，经膀胱测量被世界腹腔间隔室综合征协会推荐为腹内压测量的金标准[9]，在临床中被广泛使用。虽然世界腹腔间隔室综合征协会更新指南使腹内压测量的相关操作流程更标准，但是国内外研究均显示，医护人员在该指南的认识与应用方面表现出明显的知识匮乏及执行不足[3，10]。本研究通过总结危重症患者腹内压监测的最佳证据，为临床制订和规范危重症患者腹内压监测流程提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定问题

采用JBI循证卫生保健中心的问题开发工具PIPOST[11]模式构建循证问题。P（Population）为证据应用的目标人群：接受腹内压监测的危重症成年患者（年龄≥18岁）；（IIntervention）为推荐的干预措施：涉及腹内压监测过程中评估、预防及管理的措施；P（Professional）是证据应用的实施者：临床管理者、护理人员；O（Outcome)为主要结局指标：IAH或ACS发生率；S（Setting）为证据应用场所：重症监护室；T（Type of evidence）为证据资源的类型：指南、专家共识、证据总结、原始研究、推荐实践、系统评价。

1.2 检索策略

计算机检索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证医学网、Cochrane Library、国际指南协作网、美国国立指南网、安大略注册护士协会网站、PubMed、EBSCO、Springer Link、中国生物医学文献数据库、维普网、中国知网和万方数据库中关于危重症患者腹内压监测的所有证据。按照循证检索资源的“6S”证据模型[12]，依次查找相关的指南、专家共识、推荐实践、系统评价和原始研究。英文检索词为“intra-abdominal pressure”“monitoring/measuring”“Intensive care unit patients*/Critically ill patients/ Critical care patient”。中文检索词为“腹内压/腹腔内压”“测量/监测”“危重症/重症监护”。检索时限为建库至2021年12月。

1.3 证据纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为危重症成年患者，年龄≥18岁；涉及腹内压监测过程中评估、预防及管理措施；文献类型为指南、证据总结、原始研究、最佳实践信息手册、推荐实践、系统评价和专家共识；语种限中文或英文。排除标准：动物实验；信息不全、无法获得全文的文献；文献类型为会议、计划书、草案、报告、摘要；未通过文献质量评价的研究（评价为C级的）。

1.4 证据质量评价标准

指南的质量评价标准使用《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）[13]，包括范围和目的、参与人员、指南制定的严谨性、指南表达的清晰性、指南的适用性和指南编辑的独立性6个领域23个条目，每个条目赋1～7分，完全符合要求赋7分，不符合要求赋1分。推荐依据：6个领域的标准化百分比均＞60%为强烈推荐（A级）；3个及以上领域的标准化百分比在30%～60%之间为推荐（B级）；3个及以上领域的标准化百分比＜30%为不推荐（C级）[14]。

系统评价、专家共识、原始研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准进行文献质量评价[15]。推荐实践、证据总结文献质量评价追溯其原始文献，依据原始文献的类型进行质量评价。

1.5 证据质量评价过程

纳入的文献由2名经过系统的循证课程培训的研究人员按照不同文献类型的质量评价标准进行独立评价，对难以确定文献是否纳入本研究或评价意见有冲突时，请相关领域的权威专家进行裁决，直至达成共识。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为：循证证据、高质量证据、最新发表的权威文献优先。

1.6 证据推荐级别形成方法

本研究统一采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据预分级和证据推荐级别系统（2014版）[16]对纳入证据的原始文献进行证据分级，根据证据的设计类型将证据等级划分为1至5级。采用的研究设计越严谨，证据等级越高（1级为最高级别，5级为最低级别）。另外，根据证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性，结合临床护理专家的意见确定证据的推荐级别，分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。若某项策略有足够质量的证据支持其使用、资源使用合理或没有影响，并且与大多数患者的价值观及偏好相符，则为强推荐。反之，则为弱推荐。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

经初步检索后共获得文献548篇，去除重复的文献后获得文献450篇，阅读标题、摘要后获得文献242篇，阅读全文后最终获得符合纳入标准的文献10篇，包括3篇指南[9，17-18]、1篇专家共识[19]、5项队列研究[6，20-23]、1篇临床决策[24]，纳入文献的一般特征见表1。

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2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入3篇指南[9，17-18]，均来自PubMed，整体质量较高，准予纳入，其方法学质量评价结果见表2。

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2.2.2 队列研究的质量评价结果

本研究共纳入5项队列研究[6，20-23]，整体质量较高，准予纳入。5项研究的研究对象均具有相似的特征；均采用相同方式测评暴露因素，将研究对象分配至暴露组和非暴露组；对暴露因素的测评方法有效、可信；均考虑了混杂因素；均采取措施控制了混杂因素；均描述了在暴露或研究开始时，研究对象未出现观察结局；结局指标的测评方法均有效、可信；资料分析方法均恰当。在随访时间、随访完整性、采取措施处理失访等问题上均不适用。

2.2.3 专家共识和推荐实践的质量评价结果

本研究共纳入1篇专家共识[19]，该文献来自中国知网；共纳入1篇临床决策[24]，该文献来自EBSCO，追溯证据的原始文献，包括2篇专家共识[25-26]。3篇文献均明确标注了观点的来源，观点均来源于该领域有影响力的专家，所提出的观点均以研究相关人群的利益为中心，陈述的结论均基于分析的结果，观点的表达均具有逻辑性，均参考了现有的其他文献；1篇文献[19]所提出的观点与以往文献有不一致的地方，2篇文献[25-26]所提出的观点与以往文献一致。

2.3 证据汇总与描述

研究者对危重症患者腹内压监测的相关证据进行提取和整合，证据包括政策管理、方法选择、体位与参照零点、灌注液体积及温度、排除干扰因素、加强教育及培训6个方面，形成了30条最佳证据，详见表3。

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3 讨论

3.1 证据总结的实践价值

近年来，危重症患者IAH的预防和管理越来越被认为是ICU护士的重点工作内容[3，27]。鉴于临床检查对检测腹内压升高的敏感性较差以及早期发现和早期治疗的好处，快速和准确地确定IAH的能力是非常重要的[28]。目前，腹内压测量作为一种简单、廉价、安全、准确、快速的IAH测定方法，在临床中被广泛使用。但多项研究发现，护理人员对腹内压监测相关知识的掌握情况不容乐观[10，29]。有调查显示，缺乏与腹内压监测相关的教育是监测腹内压的主要障碍[7]。然而，目前国内对于危重症患者腹内压监测尚无规范化的管理流程，仅有中国腹腔重症协作组[19]制定的《重症患者腹内高压监测与管理专家共识（2020版）》，针对性不强。因此，本研究从政策管理、方法选择、体位与参照零点、灌注液体积及温度、排除干扰因素、加强教育培训6个方面进行证据总结，贯穿了腹内压监测管理的全过程，涉及内容广泛、全面，可操作性强，为临床护理实践提供依据，对临床有较强的指导意义。

3.2 形成本证据总结的过程科学、严谨

本研究遵循循证方法学原则，通过PIPOST[11]界定研究问题，严格按照“6S”证据模型[12]逐层检索证据，尽力获取科学、可靠和充分聚焦的高水平证据。此外，应用AGREE II[13]和JBI的质量评价工具[15]对纳入的指南、队列研究和专家共识等进行真实性评价，评价结果显示，证据质量较高。采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[16]确定纳入证据的等级及推荐级别，且由2名评价员独立进行，证据产生过程具有较强的科学性和严谨性。

3.3 应用证据时的注意事项

尽管本研究对危重症患者腹内压监测的管理给出了推荐建议，但推动证据实施和落实的过程中还需要注意以下几点：①更新关于腹内压监测管理的前沿知识，采取针对性的教育措施和统一的操作培训，以提高临床医护人员在腹内压测量技术、风险因素评估和识别等方面的知识、技能和能力；②本研究纳入的文献主要来自国外，与我国医疗现状、文化背景存在一定的差异（如证据中提到当患者床头水平升高时可将传感器水平放置在膀胱内，在国内可能因难以被患者接受而无法施行），建议在应用证据时充分考虑临床情境、患者意愿并结合专业判断，合理地选择和运用证据；③不同医院、科室医疗资源各异，应充分结合院内资源、科室特色、患者意愿，并考虑卫生经济学因素，择优选择腹内压监测方案。

4 小结

本研究总结了危重症患者腹内压监测的最佳证据，为临床护理实践提供了循证依据。应用证据还需要结合证据应用机构的管理者及决策者的意愿、临床情境（科室布局或条件、文化建设、证据应用的阻碍和促进因素等）、患者意愿、专业判断等，从政策管理、方法选择、体位与参照零点、灌注液体积及温度、排除干扰因素、加强教育培训6个方面着手，采取精准有效的措施，建立具有科室特色的腹内压监测方案，使腹内压监测的评估、预防和管理走向标准化、规范化。