医疗失效模式与效应分析在术中获得性压力性损伤风险管理中的应用

2022-12-07陈红张春瑾吴波邹康裴宇权

中国护理管理 2022年5期

陈红张春瑾吴波邹康裴宇权

术中获得性压力性损伤（Intraoperation-Acquired Pressure Injury，IAPI）又称手术压力性损伤，是指患者术中皮肤受压部位在手术后几小时至6天内发生的组织损伤，其中以术后1～3天最常见[1-2]。国外报道IAPI发生率达4.7%～66.0%，我国IAPI发生率约为12.2%[3-4]。IAPI一旦形成，不仅影响患者术后康复，延长患者住院时间，而且耗费护理资源，容易增加医疗纠纷，影响护理服务质量。因此，预防IAPI，降低其发生风险是手术室护士工作重点之一[5-6]。医疗失效模式与效应分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）是经美国健康保健鉴定联合委员会认定的医疗质量管理模式，基本流程包括主题确定、团队组建、制订流程、危害分析、制定行动计划、结果评价6个环节，对某个流程可能发生的失效进行前瞻性量化分析，确定失效因子，实施改进措施，从系统上防范这些失效模式，以降低医疗风险事件发生率[7]。目前HFMEA已在众多护理实践，如在跌倒管理[8]、安全转运[9]等方面均取得了显著效果。自2020年9月以来，我院将HFMEA引入IAPI的风险管理中，取得了较好的效果，现报告如下。

1 方法

1.1 确定HFMEA主题

鉴于文献报道IAPI的发生率较高，以及其可能对患者术后康复的严重影响，且IAPI管理步骤多、复杂，依赖人为干预，符合HFMEA对高风险流程的衡量标准[10]。故将主题确定为：HFMEA在IAPI风险管理中的应用。

1.2 组建HFMEA小组

于2020年9月成立IAPI项目HFMEA小组，由手术室护士长3名（其中总护士长1名）、外科病房护士长1名、手术室主管护师4名、麻醉师1名，共9人组成，均接受过HFMEA相关知识和评价指标收集方法的培训，且掌握专科护理质量标准、熟悉护理风险管理组织流程。手术室总护士长担任组长，负责把控项目进度和进行项目协调；2名手术室护士长负责本次研究的质量追踪；4名手术室主管护师协助手术室护士长进行质量追踪和数据采集；外科病房护士长和麻醉师参与小组会议讨论，参与子流程的制定、失效模式与效应分析以及干预措施制定过程。

1.3 绘制工作流程图

我院IAPI管理这一主流程包括3个子流程，即术前管理：指病房责任护士对患者的风险评估与术前预防准备措施；术中管理：指手术当日患者入手术室后，手术室护理人员对患者采取的各项预防措施；术后管理：指患者从手术室送至苏醒室再转至病房期间的预防管理。本次研究主要关注术中管理这一子流程，经过小组充分讨论，继续细化分解，最终将“术中管理流程”分解得到8个步骤，见图1。

1.4 危害分析

1.4.1 确定失效模式

HFMEA小组采用现场观察法、头脑风暴法分析每个流程步骤的目的，找出并确定了15个失效模式，具体内容见表1。

1.4.2 计算RPN

失效模式指的是存在于某一系统或流程中阻碍其预期达标的潜在风险隐患或缺陷的表现形式，失效模式的风险大小由RPN表示，其计算公式为严重度×发生率。严重度为影响严重性，本研究为发生IAPI的风险，依据压力性损伤的分级及发生可能性分4个等级：1分表示“轻度”，不一定导致压力性损伤；2分表示“中度”，可能导致压力性损伤；3分表示“重度”，最终导致1级压力性损伤；4分表示“严重”，最终导致2级及以上压力性损伤。发生率为失效模式出现的频率，1分表示“很少发生，只在特定情况下发生或5～30年发生1次”；2分表示“不常发生，某些情况下可能再次发生或2～5年内发生1次”；3分表示“偶尔发生，很可能再次发生或1～2年内发生数次”；4分表示“经常发生，预期很短时间内会再次发生或1年内发生数次”。计算15个失效模式的RPN，见表1。

1.4.3 应用决策树分析决定是否采取行动

RPN≥8分时，则认为该失效模式是高危模式[11]，按步骤用决策树分析[11]中的3个项目（判断是否为单一弱点、是否已经存在有效控制措施以及危险的可侦测性）来决定每个风险是否需要继续进行行动。对于高危模式项目，仅需要按步骤依次判断是否有效控制和具有可侦测性，上一步骤判断为“否”才需要继续下一步骤，均判断为“否”时则需要行动。对于非高危模式项目，需要按步骤依次判断决策树分析中的3个项目，若项目不是单一弱点则停止对该条目的改进，若项目是单一弱点则按照高危模式项目的判断方法继续分析判断。应用决策树分析确定了15个失效模式中有8个失效模式需要进一步采取行动。

1.4.4 识别并分析决定采取行动的失效模式的潜在原因

辨别是潜在原因还是直接原因的筛选标准需要通过3个问题对其进行确认：①当此原因不存在时，问题还会发生吗？②此原因被矫正或排除，问题还会因相同因素而再次发生吗？③原因矫正或排除后，还会导致类似事件发生吗？3个问题答案均为否，则此原因为潜在原因，否则为直接原因[12]。依据上述方法找出8个失效模式的潜在原因，再应用决策树分析确定需要进一步采取行动的潜在原因。根据决策树分析结果，最终确定了8个潜在原因需要进一步采取行动。

1.5 制定行动方案

制定有针对性的优化方案，确定项目具体负责人，经科室管理层评估方案的可执行性并同意后实施行动方案。首先考虑“消除”方案：彻底避免问题出现；如果问题无法消除，采用“控制”方案：使问题尽早发现、容易发现；如果问题无法消除也不易被发现，选择“接受”方案：尽量减灾[11]。IAPI预防管理的行动方案见表2。

1.6 效果评价

1.6.1 相关效果评价指标

HFMEA小组针对需要采用行动的8个失效模式确定了4个评价指标。①针对失效模式1A、1B、7B，确定监管过程指标IAPI风险评估准确率：随机抽查巡回护士根据“IAPI风险评估量表”对手术患者的评估有无漏评项目、每个项目评分是否正确，IAPI风险评估准确率=随机抽查巡回护士IAPI评估准确例数/随机抽查巡回护士IAPI评估总例数×100%；②针对失效模式3A、3B，确定监管过程指标防压贴使用规范率：依据2020年版中华护理学会手术室专业委员会编制的《手术室护理实践指南》中体位安置技术，根据患者不同手术体位和受压部位，制定术中防压贴使用规范，随机抽查巡回护士术中规范使用防压贴情况，防压贴使用规范率=随机抽查巡回护士术中规范使用防压贴例数/随机抽查巡回护士术中使用防压贴总例数×100%；③针对失效模式4A、4C，确定监管过程指标体位摆放规范率：在手术开始前，根据《手术室护理实践指南》中的手术体位安置标准，随机对巡回护士术前体位安置规范落实情况进行检查，体位摆放规范率=随机抽查手术体位安置规范例数/随机抽查手术体位安置总例数×100%；④监管结果性指标IAPI发生率：根据美国国家压力性损伤咨询委员会2016年最新版定义对IAPI的发生情况进行评价，收集IAPI的发生例数，IAPI发生率=IAPI发生总例数/同期总手术量×100%。

针对失效模式8A，拟定的行动无法完全将失效模式消除，但手术室护士在后面环节发现后可以补填申报表，只是不及时而已，暂不提出监管指标。

1.6.2 效果评价方法

由小组成员中手术室2名护士长和4名主管护师查检行动方案实施前后4个效果评价指标落实情况并收集记录数据。首先界定患者纳入标准：择期全身麻醉手术；年龄≥18岁；术前无压力性损伤；无糖尿病，无严重皮肤病等影响皮肤观察。采取行动方案前，对我院2020年6月—8月手术室的4 320例患者进行现状调查和IAPI发生率的分析，并采用随机数字表法抽查其中的765例患者进行IAPI风险评估准确率、防压贴使用规范率、体位摆放规范率的分析；采取行动方案后，采用同样的方法调查我院2021年3月—5月手术室的4 356例患者，并随机抽查其中的778例患者。

1.7 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用频数、构成比和率进行描述，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

应用HFMEA前后患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具体结果见表3。

2.2 相关效果评价指标结果

应用HFMEA后，IAPI风险评估准确率、防压贴使用规范率、体位摆放规范率与应用前相比有明显提升，IAPI发生率明显下降，差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体结果见表4。

3 讨论

3.1 HFMEA模式有利于规范IAPI预防管理流程

风险管理方法学HFMEA可用于新设计的流程、修改现行的流程、旧的流程用于新的情境中或问题解决后以预防问题再发生，目前已广泛应用于包括医疗、护理、医技、行政等与整个医疗服务有关的流程，取得了较好效果[13-15]。美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建议医疗组织每年至少要有1次在高风险服务流程中执行前瞻性风险分析，高风险流程的核检标准包括：警讯事件显示该事件会危及患者安全、内部异常事件报告显示经常发生或高严重度、外部的资料显示该事件经常发生或高严重度或想导入一个新的系统或流程[14-15]。通过文献回顾发现，手术患者IAPI发生率不低且会给患者带来严重后果，且在2019年版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[16]发布后，对照该指南对我院术中压力性损伤预防流程进行重新梳理，发现部分流程需要修改和完善，因而选择了“HFMEA在IAPI风险管理中的应用”为主题，最终取得了很好的效果。本研究共找出了15个失效模式，应用决策树分析筛选出其中8个失效模式需要进一步采取行动，分别对这些失效模式进行潜在原因分析与改进，以此规范了手术室IAPI的风险管理，这与以往运用HFMEA降低医院护理不良事件的发生风险研究结果相似[9]。HFMEA可前瞻性地评估项目流程，能很好地暴露出医疗护理流程管理中存在的薄弱环节，准确找出失效模式及潜在原因，进一步制定行动方案，明确反映项目改善效果的评价指标，从而实现对评价指标的标准化管理和改进[17]。需要注意的是，RPN值是由小组成员主观赋值所得，为了保证结果的可靠性，小组成员必须经过系统的HFMEA知识培训且最好是多学科团队[18]。本研究中所有成员均经过系统培训，且小组成员包括手术室临床护士、护理管理者与麻醉师。

3.2 HFMEA模式有利于提升管理质量

本研究采用风险管理方法学HFMEA，应用科学的方法寻找IAPI预防的潜在失效模式，防患于未然，提升了手术室IAPI管理质量，降低了其发生率，保障了手术患者的安全，与以往研究[18]的结果相符。但不同于以往研究采集项目拟行动前后的RPN值来评价项目效果[19]，本研究是采集项目真实行动方案后的客观评价指标。本研究收集了该项目流程中的3个过程指标：护士对患者IAPI风险评估准确率、防压贴使用规范率、体位摆放规范率，通过监管这3个指标的改善情况，最终使结果性指标IAPI发生率降低。真实的指标数据较采用RPN值评价项目效果更具说服力。