补阳还五汤在缺血性脑血管病中的临床应用

李 梦

金华市金东区第二人民医院 浙江 金华 321035

补阳还五汤出自清代名医王清任的《医林改错》，功效益气活血、逐瘀通络，是治疗中风之名方。笔者以此方加减治疗缺血性脑血管病，取效较好，择案介绍如下。

1 眩晕、郁证案

施某，男，69岁。2019年12月9日初诊。主诉：坠落伤后头晕3年，情绪低落、失眠1年。病史：患者3年前不慎高处坠落，头晕作胀，起坐时明显。1年前出现情绪低落、神疲乏力、自汗少寐。久服甲磺酸倍他司汀片、氟西汀片，效果不显。刻下：面白不华，舌胖大、色淡暗、舌下络脉黯紫、苔薄白，脉缓无力。动脉造影（CTA）提示：左侧椎动脉起始部闭塞。西医诊断：左侧椎动脉闭塞；颈椎骨折。中医诊断：眩晕；郁证。处方：补阳还五汤加味：黄芪、煅牡蛎各30g，当归、石菖蒲各12g，赤芍10g，地龙、桃仁、川芎、红花各6g，水蛭3g。7剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：患者头晕、自汗减轻，胃纳略振，舌淡黯、苔薄白、舌下络脉淡紫，脉细弱。守前方，黄芪改为60g，加白术、熟地各15g，柴胡、香附、枳壳各12g。14剂。三诊，患者起坐无虞，头晕好转，精神日振，寐安，纳欠佳。舌淡红、苔薄白，脉细弱。前方去水蛭、煅牡蛎，加广木香12g。继服14剂。其后药不断,以隔7日服1剂，继服6个月。

按：该患者高龄气衰，兼之伤久，气虚无力鼓动血运，血行不畅成瘀，气血上升受阻，清窍被蒙，形成气虚血瘀型眩晕。郁证，病位在脑，涉及肝脾。一诊，以补阳还五汤加味，虚实并治。配伍地龙、水蛭善行专攻，引药入络；石菖蒲祛痰开窍、安神定志；煅牡蛎收敛止汗。二诊，服药后有效而不显，遂将黄芪加量至60g，峻补气分，使机体阳气行尽全身经脉，使瘀去而新血生。方中活血通络之药用量小，寓“不在逐瘀以活血，重在补气以活血”之意。增白术健脾止汗，熟地养血，柴胡、香附、枳壳疏肝行气解郁。三诊：瘀消汗止，故去水蛭、煅牡蛎；因熟地粘腻碍胃，予木香理气醒脾，补而不滞。

2 眩晕、呆病案

王某，男，77岁。2017年7月20日初诊。主诉：头晕伴健忘2年，加重伴嗜睡1月。病史：患者2年前无明显诱因下头晕、健忘，1月前症状加重，伴嗜睡乏力、迟钝懒言。既往有胃溃疡、胃间质瘤病史。服用阿托伐他汀钙片、拜阿司匹林肠溶片、盐酸多奈哌齐片3周，无显效，遂未诊。刻下：面色㿠白无华，舌淡胖、舌边有瘀点、苔薄白，脉沉细涩。磁共振血管造影（MRA）提示：右侧颈内动脉狭窄大于80%。西医诊断：颈内动脉狭窄；血管性痴呆；胃溃疡；胃间质瘤。予补阳还五汤加味：黄芪60g，白术、茯苓各15g，当归12g，赤芍10g，桃仁、地龙、红花、川芎各6g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。二诊：患者头晕减，面润泽，纳振。舌瘀点淡，脉细。前方增石菖蒲、人参片(另炖)各9g。14剂。三诊：头晕偶发、健忘减，乏力嗜睡好转。舌淡，脉细。前方增酸枣仁12g，远志10g。继服14剂。后继服三诊方药，隔7日服1剂，继服6个月。

按：近年研究表明，胃肠道菌群紊乱可导致大动脉粥样硬化发生率增高，从而在血管性痴呆发生中发挥重要作用[1]。该患者胃溃疡10余年，素体脾虚，脾失健运，加之高龄气衰，气血生化乏源，气虚成瘀，血瘀脑络致清窍闭塞、元神失聪。补阳还五汤主要治疗脑血管类疾病，且有改善认知行为功能。一诊，以补阳还五汤为主方，加白术、茯苓益气健脾，使补气不致壅滞，祛瘀不伤正气。南宋医家陈言所著《三因极一病证方论》指出“脾主意与思”，治疗健忘，增强记忆，心窍宜开，脾土宜静，调理脾土是重要环节[2]。二诊，增人参补心气，石菖蒲开心窍，两相协同，收强记之效。三诊：加远志温养心气、酸枣仁养血安神，增益智之效。

值得一提的是，予补阳还五汤加减治疗该案两例缺血性脑血管病，治愈后随访2～4年，均无病情反复。考虑与沿用补阳还五汤的独特服用方法相关，《医林改错》强调：“若服此方,愈后药不可断,或隔三五日吃一付,或七八日吃一付,不吃恐将来得气厥症。”