升降配合组方的临床应用体会

周金国吕萍牟重临（指导）

1 台州市黄岩区头陀镇卫生院 浙江 台州 318026

2 台州市第一人民医院 浙江 台州 318020

升降学说是中医独特的理论，在临床上起着重要作用。《医源》言：“天地之道，阴阳而已矣，阴阳之理，升降而已矣。”升与降是人体生理活动的一种现象，人体唯有表现出升降，才显示出生机。升清与降浊是人体新陈代谢的主要表现，两者对立统一，相互影响，相互联系，故谓清阳不升浊阴不降，而浊阴不降则清阳不升。升降在病理上也是互为因果。《顾氏医镜》言：“升降者，病机之要也。”人体升清降浊功能失常会造成许多病变[1]，临床上所见疾病离不开阴阳失衡、脏腑功能失调、气血津液代谢障碍，大都表现出升降失调。缪希雍说：“升降者，治法之大机也。”调节升降是临床常用治法，现就升降配合组方的应用体会小结如下。

1 眩晕

头部脑髓、五官的功能健全，全赖气血的供养，以及脏腑气机升降平衡。所谓清阳出上窍，如果清阳不升，浊阴上泛，就会生病变。常见的眩晕病，一般认为是由于风、火、虚、痰等病因所致，所谓“无痰不作眩”，亦谓“无虚不作眩”，但临床上所见眩晕，以虚证为多见，其次是肝阳化风与痰浊中阻，虚实夹杂者不少。如肾水不足，水不涵木，致肝阴虚亏，风阳上扰而发眩晕。亦有由于脾胃虚弱，不能运化水谷生成气血，致痰浊乘虚而上犯清窍，发生眩晕。所以治疗需要标本兼施，施以升清降浊配合。

病例1，黄某，男，56岁。初诊日期：2020年11月6日。诉头晕目眩反复发作半年余。经前医治疗后，改善不明显。诊见患者面㿠体丰，每天感到头晕目眩，如坐舟车，上午尤甚，眩晕严重时伴有恶心欲吐现象，纳食不佳，时有耳鸣，大便时见溏薄，尿清长，舌淡少苔，脉象弦小滑，无高血压史。诊断：梅尼尔病。证属清气不升，痰浊上扰，治疗以升清阳配合降痰浊，处方：黄芪、茯苓各20g，党参、白术、葛根、泽泻、制半夏各15g，蔓荆子、石菖蒲、陈皮各10g，天麻8g，甘草5g。每天1剂，服用1周，自觉症状消失，纳食如常。再以上方加减，巩固1周而愈，半年后随访未复发。

2 喘证

喘证的治疗，先辨虚实，虚喘宜补，实喘宜降。临床所见的喘证不少是属于虚实夹杂，如肺心病之气喘，多见气虚挟痰浊瘀阻。一般认为动则气喘，多由肺气虚亏，气不接续，或由肾不纳气。但是临床所见气喘不少是痰饮所致，或是痰饮伴气虚。对于病程长、久病多数夹虚的情况，治疗常用升阳益气药与化痰降气药组合。脾胃居中土，协助肝升肺降及水火既济。喘咳一般认为是肺的宣发与肃降功能失调，大都治在肺，但调升降不独肺，与肝之疏泄密切相关。肝的升发与肺的肃降，相互制约，相互协调[2]，配合脾胃之枢纽功能，共同行使机体的气机升降功能。临床上常通过调节肝肺的升降来治疗喘咳之疾。如采用疏肝和血理气化痰法（加味逍遥散合厚朴半夏汤）、疏肝健脾祛湿化痰法（四逆散合二术二陈汤）等治疗喘咳证均是使用调理升降法来实现的。

病例2，尤某，男，68岁。初诊日期：2020年12月28日。咳嗽气喘反复十余年，近1周因受凉而喘咳频作，自服中药、西药，效果不明显。诊见患者面色灰黯，唇色偏紫，言语气短，行走乏力，上楼气喘，夜卧加剧，吐痰清稀，纳食不振，大便溏滞不畅，小便清长，舌淡、苔薄白，脉小滑数。素有慢性支气管炎病史，2年前于某市医院诊断为慢阻肺。此证属宗气不足，痰浊壅阻，治以升阳益气，化痰降浊。处方：升麻6g、柴胡6g、黄芪、茯苓各20g，党参、当归、白术、半夏各15g，桂枝、陈皮、厚朴各10g，炙甘草5g。每天1剂，7剂后，气喘明显减轻，咳痰减少，食纳增加。再以上方加减2周，症状基本控制，嘱其慎风寒，服用百令胶囊以扶正防复。

3 泻痢

气机升降失调最容易导致脾胃发病，所以调理气机升降是复杂性脾胃病最常用的治疗。如治疗大便溏滞伴痔疮肿痛，使用升阳补气药升麻、黄芪配合清泄苦降药大黄、黄连。治疗久治不愈胃下垂，腹胀便滞不爽，可用补中益气汤配合小承气汤。升清与降浊配合，有巧妙调节作用。临床经常碰到一些久泻伴有脱肛患者，单纯使用补中益气汤等治疗，往往效果并不理想，因为这些患者常伴有大便溏滞而不爽或里急后重等湿热壅滞之象，须于升清举陷剂中配入清泄导滞之品，常选用黄连、厚朴、枳壳、制大黄、槟榔之类相佐，方能奏效。

病例3，刘某，男，56岁。初诊日期：2020年9月19日。大便滞下不畅，伴有黏液血便，反复2年余，结肠镜提示：溃疡性结肠炎，使用西药治疗，症状反复，反复2年不愈。服用中药治疗，亦效果不明显。诊见患者形瘦气短，纳食不佳，大便日5～8次，泄利后重，溏而不爽，杂有黏液及血液，舌淡、苔腻，脉象弦数小滑。证属中气虚陷，湿热下注。治当升清益气与清肠导滞配合，处方：升麻、柴胡、黄连各6g，赤芍、槟榔、炒莱菔子、当归各15g，败酱草、炒白术、党参各20g，黄芪30g。7剂即明显见效，继以上方加减治疗3周后得愈，3个月后因伤食而复发，再以上方加减治疗1周而愈。

4 水肿

水肿病的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出“开鬼门，洁净府”的治法，就是采用发汗与利尿来治疗水肿病。仲景师其法，在《金匮要略·水气病篇》言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”发汗与利水配合运用，其实就是升散与降泄的协同作用。发汗退水肿的作用机制，在于疏通郁滞的阳气，恢复其气化功能，并能够协同利水剂，促使水肿消退。所以张仲景《伤寒论》在利水剂五苓散的服法中提出“白饮和服，多饮暖水，汗出愈”，意在借发汗来宣通阳气，促其气化功能。冉雪峰注释言：“观伤寒多饮暖水，汗出愈，里气化则外气化，外气化则里气化，内外豁然，亦活泼泼一片生机。”特别对顽固性水肿，如果单用发汗或利水效果不明显，可以两者配合使用，相得益彰，能起到协同的效果。此法于临床屡施屡效。

病例4，陈某，男，62岁。初诊日期：2019年10月21日。早晨面部浮肿，下午两足浮肿，此症状反复2年余。用过多种中药、西药，均未获得明显效果。刻诊患者面㿠带灰，气短乏力，纳食不佳，大便溏薄，舌淡、苔薄白，脉弦细尺部小滑。尿检：蛋白++～+++；血液检验：白蛋白降低，尿酸升高。西医诊断慢性肾炎。中医辨证属阳气虚衰，水饮不化。治用升阳益气配利湿泄浊之味。处方：荆芥、防风、苏叶、当归各10g，蝉衣、甘草各6g，土茯苓、白术、黄芪、菟丝子各30g，车前子、车前草、萆薢各20g，石韦15g。每天1剂，嘱温服，令微微汗出。服用2周水肿基本控制，诸证有改善，再以上方随证加减调治1个月，尿检转阴。

5 癃闭

癃闭是排尿不通畅，甚则小便闭塞，其病机有虚实不同，临床不少是属于虚实夹杂，而致膀胱气化失司，治疗须消补并施。如临床治疗一些输尿管结石嵌顿伴肾盂积水，对常规采用通降之性的排石利尿药物效果不佳者，可运用“欲降先升”的治法，在通利药物中加入升提益气之味，往往能促使结石梗阻解除。肺为水之上源，有些排尿不畅者，可采用提壶揭盖法，使开提肺气与利水通淋相互配合。在《医宗金鉴·杂病心法》治“小便不通”之虚证诸方之中，治“内伤劳脾”用补中益气汤合五苓散，治“劳肾阳虚”用金匮肾气丸[3]。近代名医张简斋师其法治疗张某，小溲困难，淋漓不畅2个月，遍治无效。认为是辛劳中虚，开合失利，治以：升麻、柴胡、当归、白术、黄芪、党参、陈皮、五苓散、滋肾丸、金匮肾气丸、怀膝、牡蛎、泽泻[4]。此即为升降配方，以调开合失利。

病例5，徐某，男，65岁。初诊日期：2020年3月21日。排尿淋沥不畅反复半年余，加剧2周，2个月前曾发生尿闭1次，经临时导尿解决。在当地卫生院用过多种中药、西药效果不明显。诊见患者面苍形瘦，言语气短，纳食尚可，大便干结，时感少腹胀坠，排尿不畅，夜尿频多，舌淡、苔薄白，脉细无力。B超提示：前列腺增生，回声不匀。血液检验：前列腺特异抗原（PSA）增高。证属中气不足，膀胱气化不利。治疗升阳益气，化瘀通利。处方：升麻、柴胡各6g，黄芪30g，白术、马鞭草、皂角刺各15g,陈皮、三棱、桔梗各10g，留行子、半枝莲各20，甘草5g。每天1剂，服7天症状有改善，继续以上方加减治疗1个月，排尿通畅，余症均有明显好转。

6 结语

升清与降浊法配合使用，应用范围很广泛，以上仅举笔者临床使用一隅。《存存斋医话稿》亦言：“古名医治病，无不以阴阳升降为剂量准。”临床常用的苦辛开降法、寒热并用法、攻补兼施法、升阳通便法、疏木平肝法、培土泄木法等，都是升降配合的具体应用。由于人体气机的升降是互相影响的，故调升降应注意两者的协调关系，不能光顾一端，应遵循《医碥》言“盖欲升之，必先降之而后得升也；欲降之，必先升之而后得降也”。如治疗肝阳上亢在大队平肝潜阳药中配合少量疏肝达郁药，在治疗中气虚陷的大队升阳益气药中佐入少量降气导滞药，起反佐作用，能够增强效果。