中医治疗慢性心力衰竭的研究进展*

陈 皓，徐发飞，韩景波

(1.玉林市中医医院，广西 玉林 537000； 2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

慢性心力衰竭(下文称之“慢心衰”)是心脏功能或结构受损致心室充盈或射血功能下降而出现心脏排血量不足以满足机体需要的一类疾病[1]。临床表现为不同程度的呼吸困难、水肿、咳嗽、纳呆、乏力等肺瘀血、体循环瘀血的症状。相关资料[2]表明，国外成人慢心衰患病率与年龄成正比，而65岁以上人群发病率甚至高达10%。另外，我国慢心衰的发病率已较前显著增加，每年新发病例达5万以上。慢心衰严重危害人类的生存质量以及寿命，其防治面临着不少挑战，已成为世界性公卫问题。虽然近年来该病在诊治方面取得了不少进展， 如呋塞米等利尿药物使用、控制血压及抗血小板等药物治疗高血压病、冠心病等原发病，以及近年来植入性心脏转复除颤器、心脏再同步化治疗，在改善心功能、缓慢病情进展等取得了效果；然而尚存在检查费用高昂、利尿剂抵抗、甚至出现电解质紊乱等副作用问题[3-4]；此外，一些伴随症状如乏力、汗出等不易消退在一定程度上制约了其使用及效果；因此迫切需要寻找更好的诊治思路提高疗效。中医治疗心病有着数千年历史，越来越多研究表明中医药治疗慢心衰有着良好效果。中医学以整体观、辨证论治为治疗思想，着重阴阳平衡，在减轻症状、减少不良反应等方面有一定优势，已成为慢心衰的重要诊治方法。本文概述近年来中医诊治慢心衰的研究，总结如下。

1 中医学对慢心衰的认识

1.1 病名、病位

慢性心力衰竭的病名并未在中医学古籍中出现。《金匮要略》载：“水停心下， 甚者则悸， 微者短气”“心水者，其身重而少气。”是以“心水”来记载慢心衰；又如《灵枢》中则以“心烦、气短、气喘，不能平卧”，论述慢心衰；《备急千金要方》载：“心衰则伏。”则提出“心衰”之名。而近年来的《中医临床诊疗术语》则指出了“心衰”与西医学中的充血性心力衰竭的关系。因此，根据其症状，可将慢心衰归属于中医学的“心水”“心衰”“悬饮”“水肿”“喘症”“心胀”等的范畴[5]。慢心衰病位在心脏及血脉，常与肺、脾、肝、肾等脏腑相关[6]，临床表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿、咳嗽、食欲不振等。

1.2 病因病机

慢心衰的发生，在先辈看来为心脏疾病或其他脏腑发病所致。在病因方面[7]，心衰乃因外邪侵袭、劳倦内伤、饮食及七情所伤、脏腑失调等所致。分娩所致气血津液亏伤、久病如胸痹以及肺胀等导致脏腑虚衰，累及心气亏虚，亦可出现慢心衰。慢心衰病机错杂，病性为本虚标实、虚实兼之，病机之根为虚。《素问》有“百病生于气也”的记载，这里“气”指全身气机，对于心衰而言为心气败坏。《圣济总录》中“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”指出了“心水”乃因“心气不足”，心气不足是本病的根本。胡教授指出，“虚气”为发病之源，心气虚久，无以温煦、运化，则致心阳亏虚，心肾不交，则气喘、胸闷、水肿、尿少之症逐而见之[8]。《金匮要略》“血不利则为水”，《血证论》“水病则累血”。这些古籍论述了水与瘀的关系，水可加重血瘀，血瘀久而水生。血瘀为心衰的病理变化过程，心脉瘀闭可导致心衰发生，水停瘀阻亦可诱发心水。有学者在辨治心衰心得中指出[9]，“瘀”既是心衰发生发展过程中产物，同时又是致病因素之一。曲风等[10]通过查阅和总结相关资料对心衰的论述，指出本病病机基于“气、血、水相关”的理论；除此之外还结合《黄帝内经》《类证治裁》等古籍提出气指心之气、阳虚及大气下陷，结合《景岳全书》等著作提出血乃血瘀及心血虚，血瘀为本病的发生的重要机制，以及引用《金匮要略》揭示水饮水停、痰饮等病理变化而导致水肿、气喘等症状。刘中勇教授基于扶阳学说，认为慢心衰病机为阳虚阴胜，阳虚可导致水湿、痰浊等阴邪，阳虚贯续本病的始终[11]。随着研究的深入，有部分学者通过实验研究，讨论了心血瘀阻是慢心衰的证型及病机，为临案提供了客观根据[12]；分析了“毒”(包括瘀毒、水毒、热毒)与慢心衰的关系[13]。综上所述，虽然慢心衰病因病机错综复杂，但以气血亏虚、痰瘀阻滞等的病机已基本达成共识。

2 辨证分型

辨证分型是中医学的重要诊治方法，能为不同个体提供具体治疗方案，是区别其他医学的特点之一。潘光明等[14]在中医学证候回顾性调查研究中对相关病例进行系统性调查，并对资料进行了统计，结果发现心衰患者病性证素的前后顺序依次为气虚、血瘀、 痰浊、 阴虚、 阳虚等，并指出该病可存在多种证型，而最常见的证型为气血痰瘀证(占19.82%)、气阴两虚痰瘀证(占13.81%)、气虚血瘀证(占11.41%)、气阴两虚血瘀证(占10.21%)、阳虚水泛兼瘀血阻络证(占8.11%)；其中本虚标实证的病例较多，达到了86.79%。无独有偶，张松等[15]通过对心衰相关文献进行了统计与分析，慢心衰的证候要素主要为气虚、血瘀、阴虚、痰浊、水饮等，中医辨证多见于气血血瘀、气阴两虚、阳虚水泛、心肾阳虚等分型，尤其多见于气阴两虚、气血血瘀证，初步折射了慢心衰的证型分布规律，为临证提供一定帮助。杜武[16]对临床诊治慢心衰患者资料进行回顾性分析，指出中医学辨证有气阴两虚、阳虚水泛、痰浊壅肺、心肺气虚、心血瘀阻等多种分型。寿鑫甜等[17]从三因辨证、分期分级辨证、不同诊断标准等方面指出了慢心衰的辨证复杂性：心功能分级的辨证为心功能II级以气阴两虚、气虚血瘀证为主，心功能III级、IV级以心肾阳虚证及阳虚水泛证为主；心衰早期以气血血瘀证多见，中期时已病及他脏、以气阴两虚夹瘀为主，晚期则多见于阳虚水泛证；三因辨证中，患者合并冠心病多以气血血瘀为主，合并高血压易表现为痰饮阻肺证，合并扩张型心肌病为心肾阳虚证，且不同性别、民族、地区、年龄等辨证分型分布情况不一致。近年来，专业人员及相关委员会[18-19]明确指出心衰中医证型为3种证型为阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证及气虚血瘀证，而这3种证型都可以存在痰饮证，给临床医生提供了参考及依据，可为中医学辨证提供客观参考。因此，慢心衰并非由单种分型、单种疾病所能概括，而是多种分型且多兼他证，增加了辨证的难度，且常相互作用。故用药施治时需结合疾病本身病理特点及不同的兼证而辨证、指导处方。

3 名家经验

关于慢性心衰的治疗，近代医家多以“益气温阳、活血利水”为沿则，但又有所侧重，根据经验、兼顾差异的辨治方法，亦有着满意的效果。在治疗本病时，边文贵主任提倡在温阳益气的前提下，加以养阴、活血利水，疗效显著[20]。陈伯钧教授从事临床数十年，擅长心血管疾病的诊治，对岭南地区慢心衰的治疗具有独特见解，提出心阳不足是慢心衰急性加重的本源，水停痰湿是慢心衰的病理产物，气滞和血瘀存在整个病程；治疗应以温心阳、健脾气、活血理气、利水等为治则[21]。黄丽娟教授[22]提出依据心衰分期论治，分四期辨治心衰：早期辨气虚血瘀证，采用以血府逐瘀汤及生脉散化裁；中期辨气阴亏虚、瘀血内阻证，拟强心1号方使用；晚期辨心脾肾阳虚兼血瘀水饮，拟强心2号方辨证使用；终末期多气机逆乱，甚至阴阳离决，采用四逆散及独参汤回阳救逆。刘东方教授治病求本，兼顾他脏，从“虚”及“水”等方面提出了本病病因，以温阳益气、利水为大则，同时顾护后天之脾胃、治疗五脏，利用搜剔通络之药物以提高疗效[23]。仁寿山主任认为，心阳不足为慢心衰的发病之本，而血瘀水停为重要病理环节，治本宜温阳健脾，用真武汤温阳利水兼用党参顾护脾胃，以及紫河车、阿胶等益精填髓，治标拟五皮饮和丹参利水化瘀[24]。李苗等[25]引出古籍及现代医家理论，指出脾为后天之本、且为心之子，脾失健运则痰生、水内停，因此指出慢心衰的治疗应注重健脾益气之法。阎泰榤等[26]以升阳举陷辨治心衰，并用升陷汤合升阳益胃汤加减，取得了满意效果。陈炜等[27]采用三焦次第疗法辨证治疗慢心衰，降低了患者的神经分泌激素，改善了心功能、提高了活动量。

4 专方论治

在现代诊疗中，不少医家发现专方治疗某一地区或某一证型患者，有着惊喜的疗效。前述所提，心衰以气血亏虚、痰瘀阻滞为常见病机，近年来医家以“益气温阳、活血利水”为方向。基于此，不少临床工作者和研究单位自拟或运用经方治疗慢心衰，并加以研究，证实了该汤剂的有效性。胡成玉等[28]将90例诊断慢心衰患者分为对照组、观察组，对照组予西医常规处理，观察组在对照组基础上予益气活血利水、以黄芪及党参等药物为主的强心通脉方口服，治疗后治疗组的左心室射血分数及证候积分优于对照组(P<0.05)，提示强心通脉方治疗该病可提高疗效。李海滨[29]在治疗慢心衰辨证为阳气亏虚证患者中，加用以黄芪、白术、制附子等中药组成的益气温阳利水方治疗，结果提示患者的胸闷、水肿、乏力及气短等症状积分明显低于对照组。郭炜等[30]选取门诊辨证为痰饮阻肺证或气虚血瘀证、且病因为冠心病的慢心衰患者85例，分为对照组及观察组，对照组予西药规范治疗、观察组在对照组基础上予口服畅心饮治疗半年，得出结论为畅心饮可进一步改善冠心病合并心功能不全患者的心功能及症状积分。真武汤及血府逐瘀汤为中医学名方。伍明秋等[31]将真武汤及血府逐瘀汤治疗慢心衰合并气促、恶寒等阳虚水泛兼血瘀证患者进行了临床观察，结果发现该方法对改善肿瘤坏死因子、左室射血分数等方面优于单纯西药治疗组(P<0.05)，可能与该汤剂减轻炎症反应、改善心室重构及心肌缺血等有关。程新超[32]在加味生脉散治疗慢性心力衰竭的体会中将本地区诊治的慢心衰患者分为两组，对照组用西药治疗，观察组拟加味生脉散(人参、黄芪、麦冬、五味子等药物为主)为基本方，根据不同证型加味治疗，最终得出结论：观察组的证候积分、Lee氏心力衰竭评分、血清学指标优于对照组(P<0.05)；该汤剂可明确改善症状及心功能、降低不良反应。夏禹[33]在治疗慢心衰且中医辨证为心肾阳虚证的患者时在西药基础上加用以黄芪、猪苓、泽泻、党参、大腹皮、茯苓、桂枝等中药组成的补中益气五苓汤，结果发现该治疗方案可降低氨基末端脑钠肽前体、改善心室重构，且优于常规西药治疗组(P<0.05)。

5 单味中药的研究

在长时间的实践中，许多医家通过筛查，发现某些中药对慢心衰有着一定疗效，用该单味中药或者提取物治疗慢心衰，收到了良好效果。黄芪具有补中益气、利水消肿之效，在心血管方面，能增加心肌细胞膜的稳定性、扩张血管、增强心肌收缩力，尚能改善微循环[34]。人参可降低血脂、抗心律失常、保护组织结构、改善血流动力，党参可降低血压、增强免疫力[35]。此外，党参还具有抗衰老及抗氧化的作用，其化学成分对心力衰竭有着较好的保护作用[36]。当归具有补血、行血作用，化学成分包括挥发油、有机酸类、黄酮类及多糖类等，在心血管系统的作用表现为增加心肌血供、抗氧化、清除自由基、抑制血小板聚集，对心律失常亦有着保护作用[37]。大枣常用于补中益气、安神、养血，成分含有皂苷、环腺苷酸、维生素、糖类及氨基酸等成分，具有改善肌力、抗疲劳、抗炎等作用，从而发挥保护心血管作用[38]。红花具有活血化瘀之效。现代药理学研究[39]提示，红花具有抗血栓、抗凝、抗炎、改善血流动力等作用，从而改善症状；茯苓利尿消肿、免疫调节、抗炎、保护细胞以减慢衰老速度[40]；泽泻可通过降低血液黏稠度、利尿、扩张血管、抑制血管硬化、降血脂等作用[41]，改善慢心衰患者症状。以上中药均为治疗慢心衰常用中药，通过利尿、抗炎、降血脂、改善血流动力学、抗动脉硬化、扩张血管、抗氧化等作用而改善症状及心功能，可根据情况辨证使用。

6 外治法

中医治疗慢心衰有着多样手段和方法。外治法如针灸、穴位贴敷、穴位注射等亦为治疗慢心衰的方法之一，并已取得了一定效果。外治法通过对穴位的刺激、调理情志，调节血管血流、神经因子以及内分泌功能而发挥作用。张远荣等[42]在西药治疗基础上加用艾灸治疗慢心衰患者3个月后得出结论：艾灸能有效缓解病情，改善患者生存质量。气海是具有强壮作用的穴位，关元为补元气之穴。艾灸该二穴可益心气、固元培本、温阳气之效。周海瀛[43]在治疗组中加用用艾灸气海、关元穴，最终发现，与对照组相比，治疗组1年内的住院率显著下降(P<0.05)，且生活质量改善明显(P<0.05)。张雪峰等[44]利用针灸(针刺郗门、关元、中脘等穴位，并将点燃的艾条置于针位)，治疗3个月后发现针刺联合西药治疗比单纯西药治疗在血浆脑钠肽、心搏出量、生活质量评分，以及总有效率等方面有着更好的效果(P<0.05)。五音的羽、徵、宫、商、角与五脏相对应。五行音乐以五音为基，根据五行体质及脏腑属性以施乐，可调节气血阴阳、宁心安神，联合耳穴贴压治疗慢心衰合并睡眠障碍患者，能缓解情绪、改善休息质量[45]。针刺、艾灸、穴位贴敷、五行音乐等通过刺激经络、促进血液循环、调养情志等发挥活血通络、温经散寒、升阳固脱作用，从而改善患者水肿、呼吸困难、乏力等症状，可根据情况使用。

7 小 结

慢心衰是我国常见病，是主要健康问题之一，其病程长、缠绵不愈。中医药治疗一般不存在耐药或抵抗问题，且副作用少，在治疗慢心衰方面存在一定优势。中医对慢心衰的病位、病因病机、辨证方法有着深刻认识，用汤剂和专方、单味中药、中成药，以及针灸等外治法结合治疗本病，不良反应少，对症状的改善、免疫力的调节和客观指标如左室射血分数、氨基末端脑钠肽前体等的改善取得了良好效果。随着研究的进行，亦出现了一些新思路。因此中医药对慢心衰的治疗有着光明的前景。此外，仍需认识存在的问题，比如中医学病因病机的理论不易从西医学角度解释、造成部分学者难以接受而弃用中医中药；中药对部分患者来说口味欠佳、煎煮及携带不便，对利尿方面相对缓慢；单味中药的使用面局限，专病专方局限于某些地区和气候、脱离当地环境后少有对比研究，辨证使用汤剂难以大规模使用、且最佳剂量等尚存在疑问；另外，临床研究仍存在无双盲、多中心的研究。这给中医学带来了新的挑战，提出了更高要求，同时也是机遇。在今后的研究及治疗中，可加强多中心合作、研究，将传统医药与现代医学结合起来，扬长避免、各取其优势，创制更多有效的验方及浓缩中药制剂或颗粒如农本方、院内制剂等，改善口感、方便服用及携带。此外，尚可充分发挥中医其他疗法如针灸、推拿、足浴、穴位贴敷及注射、情绪调养及饮食调治等，利用多种手段延缓或阻止病情进一步发展，加用现代医学技术及医药，促进中医药治疗慢心衰的长远发展。