张小玲辨治肠癌术后腹泻思路探析*

凌仕良 叶晶琳 张小玲

宁波市中医院 浙江 宁波 315000

手术是早中期结直肠癌的主要治疗方法，手术之后因肠道吸收功能减弱、菌群失调等方面因素的影响，腹泻是常伴随的症状之一[1]，严重者可明显降低患者生活质量。张小玲教授系宁波市名中医，从医四十余载，临床用药引经据典，同时又融合自己多年临床经验，总结出治疗肠癌术后腹泻的中医临床辨证思路，其思想源于经典，结合病机演变规律及证型辨证要点，病证结合，循序渐进，层次分明，条理清晰。余有幸跟师门下，现将张师辨治肠癌术后腹泻的经验总结如下，并附验案1则，以供同道借鉴。

1 病因病机认知

结直肠癌术后腹泻临床多表现为大便或稀或溏，食谷不化，严重者大便如水样，甚至暴泄如注，次数可明显增多，多者达每日20余次，常常伴有肠道水鸣咕噜作响、胃脘胀满、腹部隐痛等不适，张师根据临床症状将肠癌术后腹泻归于中医学“泄泻”“濡泄”“飧泄”等范畴[2]，张师认为该病临床症状显而易见，故中医诊断不难，但对其病机却需深入认知并加以甄别。“泄泻”首载于《内经》，《素问·阴阳应象大论》曰“清气在下，则生飧泄”，张师认为“生飧泄”乃“清气在下”所致，而脾主升清降浊，溯源“清气在下”之本，可逆向推测因脾之气机功能衰弱，升清乏力，以致清气不升反降，至肠道则发生“飧泄”，故其病位虽在肠，却与脾功能密切相关，《素问·脏气法时论》曰“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，《景岳全书·泄泻》记载“泄泻之本，无不由于脾胃”，故张师认为本病核心乃脾虚，其病机为脾虚升清无力，清气下陷，水湿下注于肠道，以致清浊不分，则生飧泄。

2 临床辨证思路

《素问·阴阳应象大论》云：“湿盛则濡泄。”张师认为“湿盛”是肠癌术后腹泻的病机特点，贯穿于疾病的发生发展全过程，“湿盛”因“脾虚”而生，湿性黏滞易困脾，在疾病发展的过程中又导致“脾虚”进一步加重，以致脾阳亏虚，因此“湿盛”既是“脾虚”的病理性产物，又是脾阳亏虚的致病性因素，脾阳亏虚则虚寒内生，寒邪日盛耗伤阳气，而肾为一身阳气之根本，故久而失治则会累及肾阳，因此张师认为脾虚湿盛、脾阳亏虚、脾肾阳虚是肠癌术后腹泻病情由轻及重、病机演变进展的三个阶段，是临床辨证的三个关键点，其不同发展阶段临床表现各有特点，治疗重点也有所侧重。

2.1 脾虚湿盛：此阶段为轻度腹泻，临床症状辨证要点有二：一为脾虚，临床表现为纳食不佳，无食欲，腹部胀满不适，常伴有神疲乏力、少气懒言等；二为湿盛，表现为大便水湿过多，时溏时泄，或初硬后溏，大便次数增多，一般3～5次，舌淡苔白或腻等，脉细弱，方药可选取参苓白术散加减。参苓白术散出自《太平惠民和剂局方》，其功效特点为淡渗利湿、健脾止泻，主治脾虚夹湿，被历代医家誉为治疗脾虚湿盛证的名方。

2.2 脾阳亏虚：此阶段为中度腹泻，多由“湿盛”困脾日久，导致脾阳亏虚，故其临床辨证要点主要有二：一为脾阳不足，脾阳不足则温阳化气利水功能失调，水液不化，留注肠间，临床表现为肠间水声咕噜作响，大便稀溏，小便清长，病程可迁延日久；二为虚寒内生，“阳气者，若天与日”，中阳不足，则阳虚失温，寒从中生，寒则经脉凝滞不通，不通则痛，表现为腹痛绵绵、喜温喜按、形寒肢冷等，舌淡胖、苔薄白，脉细，选方可用理中汤加减，其具有温阳健脾、利水化湿之功效。

2.3 脾肾阳虚：此阶段为重度腹泻，脾阳亏虚，虚寒日盛，阴盛则损阳，而肾为元阴元阳之根本，故久病失治则会伤及肾阳，中焦脾阳受损，下焦元阳亦受累及，以致脾肾阳微，统摄无力，关门不固，阑门失约，暴泻不止，故临床辨证要点在于下利不止、滑脱失禁，大便一日可达10余次，甚至可达20次之多，舌淡苔薄，脉沉细无力。此时不宜使用理中汤，《伤寒论》指出“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮主之”，《圣济经》曰“此利由下焦不约，与赤石脂禹余粮汤以涩洞泄”，在该阶段药方选用赤石脂禹余粮以收涩固脱，赤石脂其性黏滞，具有温养脾胃、收涩固脱之功，禹余粮亦有涩肠固脱之用，全方重在治疗滑脱下利不止。

3 验案举隅

患者朱某，男，57岁。2020年5月6日首诊。患者2019年5月开始无明显诱因出现便血，色鲜红，量不多，当地医院结肠镜检查提示乙状结肠溃疡性腺癌，遂于5月17日经全麻下行“结肠癌根治术”，术后病理：（结肠）溃疡型，中分化腺癌，肿块大小约6.0cm×4.5cm×1.5cm，浸润肠壁全层达浆膜外纤维脂肪组织，可见脉管内癌栓及肠壁神经纤维累犯，近端切缘、远端切缘及环切缘均阴性，淋巴结见癌转移（其中肠周淋巴结6/23枚、癌结节1枚）。术后予以XELOX方案化疗4次，患者术后大便次数明显增多，化疗后明显加重，遂来我科求诊。刻下证：大便次数每日可达10次，严重时15次之多，大便稀水样，有时无法控制，矢气时常伴有稀溏便，平素常有里急后重感，时时有便意，但行大便时量不多，偶有肛门下坠感，无便血，乏力明显，少气懒言，纳食不佳，食后腹胀不适，舌淡、苔薄，脉细弱。中医诊断：泄泻，脾虚湿盛，滑脱不利。治法：健脾祛湿，涩肠止泻。处方：参苓白术散合赤石脂禹余粮加减，药方：党参、炒扁豆、赤石脂、禹余粮各20g，茯苓、葛根各40g，炒白术15g，生甘草6g，陈皮、苍术、木香各12g，山药、薏苡仁各30g。7剂。每日1剂。水煎服，早晚2次温服。5月13日二诊：患者大便次数明显减少，每日3～5次，多者6～8次，粪质仍稀，肛门坠胀感减轻，自诉腹中咕噜咕噜水样声，纳食仍欠佳，腹胀不适，上方去赤石脂、禹余粮，加干姜15g，炒稻芽、炒麦芽各30g。7剂。煎服法同上。5月20日三诊：患者粪质成形，大便次数接近正常，肛门坠胀感消失，腹中肠鸣音好转，纳食较前略增加，上方去葛根、干姜，加黄芪30g。7剂。煎服法同上。继续服用，患者大便逐渐恢复正常。

按：该患者以腹泻来求诊，其诊断明确，究其原因，乃因结肠癌根治性手术引起，而化疗进一步损伤中气，加重病情，因脾虚不能运化水湿，水湿下注大肠，泄泻乃下，其乏力、纳食不佳进一步证实了脾气虚弱；大便稀水样不能控制，矢气时伴肛门稀溏便，加之肛门有下坠感，均显示有气虚滑脱之象，因此在使用参苓白术散健脾渗湿的基础上，予以赤石脂禹余粮涩肠止泻。值得一提的是，该病案中重用葛根，葛根具有升发脾胃清阳之气而止泻之效，清代医家陈古愚谓：“方主葛根，从里以达于表，从下以腾于上，坚毛窍而止汗，坚肠胃以止泻。”[3]而在二诊时采用了抓主症的方法，根据腹中水样声，提示脾阳亏虚不能温阳化水，痰饮停留于中焦，故加用干姜，其与党参、白术、炙甘草共组理中汤，补脾阳而温化寒湿。至三诊时患者腹泻明显好转，腹中肠鸣音消失，诸症基本痊愈。

4 结语

辨病是将某一疾病的病理特点作为研究对象，是对某一疾病从发生起点到死亡终点所表现出的临床规律进行认知[4]，而辨证是将疾病某一阶段的病机特点作为研究对象，是以病机性质对该疾病在某一阶段所表现出来的临床症状进行高度概括。张师临证采用中医以基础、病证相结合的临床思维，他认为辨病是从疾病发展全过程中对其发展规律进行整体认知，而辨证则是在疾病的阶段中对病机进行辨识并予以个体化精准治疗，两者思维模式完全不同，但各自临床优势却可相互补充，是阶段性与全过程的辨证统一。张师以病机为切入点，将脾虚湿盛病机演变发展过程中各证型及其辨证要点与肠癌术后腹泻由轻及重所表现出来的临床特点相统一，采用肠癌术后腹泻中医病机演变过程中的证型去概括该疾病不同的发展阶段，也是病情由轻及重的三个关键点，这种临证思路是辨证论治与辨病论治的相统一。张师在临证肠癌术后腹泻过程中所总结出来的中西融汇的临证思维也是中西医两种不同诊疗体系相结合的重要契入点，值得学习并深入研究。