黄鹤教授运用“治泻九法”治疗慢性腹泻经验

占诗林，黄鹤

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北省中医院，湖北 武汉 430065)

0 引言

慢性腹泻，是消化系统的常见疾病，通常是指每日排便超过3次以上，粪质稀薄或水样便，并伴有排便急迫感或失禁、腹部不适等症状，病程常超过4周，或表现为间歇期在2～4周内的复发性腹泻[1]。现代医学研究发现其病因复杂[2]，如胃源性、肠源性、肝胆胰脾源性、内分泌源性等，不同病因引起的慢性腹泻临床表现也有所不同。临床上此病常常反复发作、缠绵难愈，严重影响患者的生活质量。在治疗上，西医以止泻、调节肠道菌群及维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗为主，其长期使用容易产生一定耐药性，疗效欠稳定。中医药治疗此病临床疗效显著[3]，远期疗效较好，可明显改善患者临床症状与生活质量，相比西医治疗更具有优势。

“治泻九法”源自明代医家李中梓《医宗必读》，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等九种治疗泄泻的方法，其以《黄帝内经》理论为指导，高度总结和概括了明代以前医家论治泄泻的方法，对泄泻的分型论治进行了全面的论述，为后世治疗泄泻提供了临床思路。

黄鹤教授为第五批全国名老中医药专家学术经验继承人，主要从事中医药防治消化系统疾病的研究，对消化系统常见病、难治疾病的中西医结合治疗有较深入的研究。本文就黄鹤教授运用“治泻九法”治疗慢性腹泻经验总结如下。

1 病因病机

根据慢性腹泻的临床症状，可以将其归于中医里“泄泻”病症范畴，中医认为其病位在脾胃、大小肠[4]，而病变主脏在脾，与肝肾关系密切，病机关键为“脾虚湿盛”，如《景岳全书·泄泻》中提到：“泄泻之本，无不由于脾胃。……脾弱者，因虚所以泻，因泻所以愈虚……”；《素问·阴阳应象大论》篇中提到“湿盛则濡泄”，其发病常与感受外邪、饮食内伤、情志失调、脏腑虚弱等原因有关。

泄泻一病，以湿邪致病为主，但风、寒、暑、热等邪都可夹杂湿邪而引起泄泻，如《杂病源流犀烛·泄泻源流》中提到：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳？不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也”。饮食不节，暴饮暴食，或嗜食生冷引起脾失健运，也可引起泄泻，如《症因脉治·内伤腹泻》中提到：“饮食自倍，膏粱纵口，损伤脾胃，不能消化，则成食积泄泻之证。”泄泻一病还与情志密切相关，当因忧思恼怒或情绪激动时，肝气横逆犯脾而引起泄泻，如《景岳全书·泄泻》篇提到：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然”。泄泻虽病在脾胃，但与肾亦关系密切，如《普济方》提到：“人皆以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉”，当肾阳不足，火不暖土，脾脏失于温煦，则发为泄泻，《冯氏锦囊》中也提到：“若肾气实，则能约束不泻，虚则失职而无杳固之权矣。”

黄鹤教授认为，慢性腹泻虽有多种病机，但无外乎邪正虚实，脏腑寒热，总以脾虚为本，兼杂它证，或夹湿、夹热、夹食等，多为本虚标实或虚实夹杂之症，临床上，应根据患者具体情况，灵活辨证。

2 临床经验

“治泻九法”即：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等九种治疗泄泻的方法。临床上，黄鹤教授综合运用此九法治疗慢性泄泻取得良好效果。

2.1 淡渗法

此法即运用甘淡性平的药物，使湿邪从小便而去，即所谓“利小便以实大便也”，《黄帝内经》中也提到：“湿盛则濡泄”“治湿不利小便，非其治也”。常用药物为：茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻等。黄鹤教授认为此法为治脾湿之要法，非独为“泄泻”而设，对于“泄泻”乃治标之法，因“泄泻”之湿多为内生，治“湿”之源方为上策，但临床上配合其他治法一起使用往往会收到事半功倍的效果，另外对于津液不足的患者，应防止过利伤阴。

2.2 升提法

黄鹤教授认为此法有两层含义：一为升提中气，即运用升提中气的药物治疗中气下陷之泄泻。《黄帝内经》中提到“清气在下，则生飧泄”，中气不升，则泄下难止，脾胃为升降之枢纽，故升脾阳即升中气，脾阳健则能运化升清，泄下可止，常用药物为：柴胡、升麻、葛根等；二为风能胜湿。脾胃病湿，湿盛侵于下则为濡泻，《黄帝内经》提到：“春伤于风，夏生飧泻，邪气留连，乃为洞泄”，湿为土病，风为木药，木能胜土，且风药多燥，故风亦能胜湿，风药味多芳香，可化湿祛浊，即所谓“芳香化湿”，湿去脾自健，则泄泻止，临床常用药物有：防风、羌活、白芷、藿香、佩兰等。

2.3 清凉法

此法即运用清凉之品治疗湿热明显之泄泻，常用药物为：黄芩、黄连、秦皮等，《黄帝内经》中也提到：“热淫于内，平以咸寒，佐以甘苦”。黄鹤教授认为此法临床使用时，一定要注意舌苔是否黄腻，是否有泻下臭秽不爽等湿热表现，因为于“湿邪”来说，寒凉药物并不利于湿邪的祛除，另外还应注意中病即止或佐少许温药，以免寒凉太过，伤及中阳。

2.4 疏利法

此法即运用疏利、泻下、通导之品，祛除体内积滞，治疗泄泻的方法。《医宗必读》中提到：“痰凝气滞，食积水停，皆令人泻”，并提出“随证祛逐，勿使稽留”的治疗原则，《黄帝内经》中提到的“实者泻之”“通因通用”等治疗原则，都可用于此法之列。黄鹤教授认为现如今人们生活水平提高，饮食种类复杂多样，且运动量普遍减少，故此法使用机会较多，对于饮食积滞者常配合消食化积之法，对于大肠湿热壅滞者可酌情使用通腑泻热之法，对于气滞津停者常用理气化痰之法，临床上应辨证准确，随证治之。常用药物为：神曲、鸡内金、枳实、熟军、木香、陈皮、厚朴等。

2.5 甘缓法

此法即运用味甘补中之品以缓暴注下泻之势，常用药物为：炒白术、茯苓、炙甘草等，《医学正传》中提到：“身重暴下，是大势来，亦宜和也”，《黄帝 内经》中也提到：“脾欲缓，急食甘以缓之”。黄鹤教授认为此法适用于久泄不止、腹痛里急的患者，以味甘之品缓中培土、缓急止痛，临证多以黄土汤、理中丸加减。

2.6 酸收法

此法即运用酸味收敛之品治疗泄泻的方法。常用药物为：炒白芍、乌梅、五味子、山茱萸等。黄鹤教授认为此法用意有三：一则为肝旺克脾之证，《素问·脏气法时论》中提到：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，酸以泻肝柔肝，避免脾运受累。二则久泄正气必虚，酸可收魄门以敛正气；三则久泄会导致津液大量丢失，酸甘可化阴，故酸味药物既可酸敛止泻，又可化生津液，尤宜于以正虚为主的久泄，否则有“闭门留寇”之弊。

2.7 燥脾法

此法即运用苦温之品治疗泄泻的方法。常用药物为：苍术、厚朴、砂仁、陈皮、半夏等。脾喜燥恶湿，脾为湿困失于运化则清浊不分发为泄泻，此时应使用苦温药物燥湿运脾，恢复脾运化功能则泄泻止，如《黄帝内经》中提到“脾苦湿，急食苦以燥之”。黄鹤教授临证喜用苍术，认为其运脾燥湿可为“泄泻”治疗之要药，另外厚朴、砂仁燥湿兼能行气，气行则津液亦得输布。

2.8 温肾法

此法即运用温肾之品治疗肾虚泄泻。常用药物为：附子、肉桂、补骨脂、吴茱萸等。《景岳全书·泄泻》中提到“久泻无火，多因脾肾之虚寒也”，肾阳为一身之真阳，脾阳赖于肾阳的温煦，肾阳一亏，则全身之阳亦亏，如临床所谓的“五更泻”。黄鹤教授认为临证运用此法不一定非要有“五更泻”之表现，只要有腰膝酸软冷痛、怕冷、四肢不温、大便清稀等肾阳不足、虚寒表现者均可使用此法，此法以温肾为主，临证还常配合健脾之品使用，因肾虚往往由脾虚发展而来，而且临床上也往往是脾肾两虚证更常见。

2.9 固涩法

此法即运用收敛之品治疗滑脱不禁、关门不固之泄泻。常用药物为：肉豆蔻、罂粟壳、赤石脂、石榴皮、诃子、禹余粮等。《黄帝内经》曰：“滑者涩之”，是指泻下日久成虚滑不禁者，宜涩之，此法是单纯的收敛固涩止泻，故临床上适用于纯虚无邪的患者，黄鹤教授认为此为治标之法，对于久泄且次数过多，无明显邪实者较为适宜，急则治标，同时要注意治本和避免留邪。

3 典型病案

病例1：彭某某，男，21岁，2020年11月04日初诊：患者自述3月前因饮食不洁引起大便排便次数增多，4次/日，色先褐后黄，质稀，有黏液，无胨子脓血，伴有左上腹胀痛不适，便前明显，便后痛减，饱食后及刷牙时感恶心欲吐，口干，无口苦，小便可。今晨查粪常规提示潜血(+)，舌暗，苔黄腻，脉滑。中医诊断：泄泻病，证属大肠湿热证。治以“清热解毒，祛湿止泻”。处方：山茱萸10g，山药15g，炒白术 15g，茯苓 15g，黄柏 15g，马齿苋 15g，薏苡仁 30g，炒白芍 10g，木香 6g，砂仁 6g，秦皮 10g，椿根皮10g，五倍子15g，木槿花10g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

11月12日二诊：大便2次/日，不成形，色稍深，无黏液胨子脓血，偶有腹痛，肠鸣音明显，矢气少，纳食可，无口干口苦。舌暗，苔黄微腻，脉滑。处方：前方加蒲公英15g。十四剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

11月26日三诊：大便1次/日，便溏，无黏液，偶有血便，时感腹痛，右侧明显，无腹胀，无明显肠鸣音，无口干，脉弦滑，舌暗苔白。处方：前方加芡实15g，肉豆蔻10g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

12月4日四诊：大便1次/日，先干后溏，无黏液胨子脓血，无腹痛腹胀，夜尿可，脉弦滑，舌暗苔白。处方:前方加苍术10g，木香加至10g，柴胡10g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。嘱其注意饮食、适当运动，调畅情志，随后未见复诊。

按：本例患者用到的治疗泄泻的思路，如：淡渗、酸收、燥脾、清凉、疏利、温肾、固涩等，此患者初期辨证以实证为主，故治疗主要以清大肠湿热，但脾虚湿盛为泄泻发病之本，故同时辅以健脾祛湿，二诊从舌脉看，湿热仍在，故加强清热利湿之力，三诊症状好转，苔由黄腻变白，恐寒凉太过，佐少许温药起温肾健脾之功，四诊从症状看考虑肝木克土，故治以抑木扶土。此患者病情之中，有舌苔变化，有病机变化，临床应辨证准确，随患者病机变化灵活施治。

病例 2：张某某，男，76岁，2021年 4月 3日初诊：大便次数多一年余，大便6-7次/日，质稀，无黏液胨子，无腹痛，口干口苦，脉弦滑，舌紫暗苔黄。中医诊断：泄泻病，证属湿热蕴结证。治以“清热祛湿止泻”。处方：木香10g，砂仁10g，黄连6g，防风 10g，炒白芍 10g，茯苓 15g，薏苡仁 30g，葛根10g，柴胡6g。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

4月22日二诊：症状稍减轻，大便次数仍多，质稀，肛门瘙痒，失气频，口干口苦，脉弦微数，舌暗苔白滑。处方：前方加黄芩10g，厚朴10g，苍术10g，十四剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

5月4日三诊：大便5-6次/天，口干口苦，夜尿多，肛门瘙痒减轻，纳食可，脉弦细，舌暗边有齿痕，苔白滑腻。处方：前方加补骨脂10g，肉豆蔻10g，金樱子10g，芡实20g。十四剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

5月20 日四诊：大便4-5次/天，前2-3次成形，口干喜饮，口苦减轻，夜尿2-3次，肛门瘙痒减轻，脉弦缓，舌暗边有齿痕，苔白。处方：前方去补骨脂，加泽泻10g，陈皮10g，苍术加重15g。十四剂，水煎服，日一剂，分两次温服。

6月10日五诊：大便2-3次/天，基本成形，口干减轻，晨起口苦，眼干涩，夜尿好转，肛门无瘙痒，纳食可，脉弦缓，舌暗苔白。处方：前方去苍术、厚朴，加山茱萸10g，枸杞10g，神曲10g，党参10g。十四剂，水煎服，日一剂，分两次温服。嘱其清淡饮食、舒畅情志，随后未见复诊。

按：本例泄泻患者也用到了多种治疗泄泻的方法，如：淡渗、升提、甘缓、酸收、清凉、疏利、温肾、固涩，此患者腹泻一年多，虽属久泄症状，但初期辨证以实证为主，重在祛邪，治以清热利湿为主，后期证属虚实夹杂，应祛邪与扶正同施，此患者病情之中既有虚实变化，亦有寒热变化，体现了辨证的灵活性，临床应随证加减，以平为期。

4 总结

综上所述，慢性腹泻现代研究发现其病因复杂，临床症状多样化，且易反复发作、迁延难愈，中医通过对其病因病机分析，系统总结出“治泻九法”，基本涵盖了泄泻的常用治疗方法，这些方法在临床使用中也被证明是非常有效的。但黄鹤教授认为：临床上运用“治泻九法”时，首先要辨证准确，选择相应的治法，要注意根据病因病机不同往往会多种治法同时施用，起到相互协同的作用；而在治疗过程中，可能也会出现病机、虚实、寒热转变等情况，故治疗时应细心辨证，不可墨守某种方法，应根据患者症状灵活辨证，随证而变，灵活施治，才能应手而效。