基于三焦部位划分总结中医药治疗糖尿病性便秘的研究进展

袁琪，孙文杰，李博，杨叔禹*

(1.福建中医药大学第二临床医学院，福建 福州 350122；2.厦门大学附属第一医院,福建 厦门 361000)

0 引言

有资料显示，约有60%左右的糖尿病患者伴有便秘症状[5]，它主要以排便次数减少、排便艰难、粪质干结，或欲解大便但伴排不尽感为主要临床表现。现代医学普遍认为其发生与高血糖引发神经病变、胃肠道菌群失调、不良的饮食生活习惯以及肠道形态异常和动力障碍、药物、饮食、心理因素等有关，但其发病机制至今尚未完全阐述清楚[6]。临床治疗上多采用缓泻药、促动力药、灌肠等对症处理，然而有研究表明长期使用缓泻药、促动力药反而会加重便秘，不正确的灌肠方式亦可能会引起肠穿孔[7]，难以作为理想治疗方式，临床上应予以一定重视。

祖国医学并未明确记载糖尿病性便秘的相关病名，结合相关疾病及其临床表现，历代医家对糖尿病性便秘的治疗多参考中医学中“消渴”“便秘”及“脾约”等病证。《秘传证治要诀》云：“三消，小便既多，大便必秘”，说明古人在认识消渴时，就已经发现了消渴的患者会表现出小便量增多的同时，常常会出现便秘的症状。在长期的临床实践中，中医药在糖尿病性便秘的治疗中突显出诸多优势，但在临床上中医诊疗体系及标准有待进一步归纳总结，现将不同医家诊疗糖尿病性便秘的经验综述如下。

1 糖尿病性便秘的病因病机

糖尿病性便秘根据其临床表现及病因病机，可将其归属于中医学“消渴”“便秘”“脾约”等病证的范畴。《诸病源候论·大便难候》有：“渴利之家，大便亦难”，即说明消渴与便秘关系密切；在《证治准绳·消渴卷》中有论述：“三消小便既多，大便必秘”，其中三消之系统辨证是后世医家在以金代刘完素为代表提出消渴乃三焦受病的基础上发展而的来，结合消渴与便秘关系可见，糖尿病性便秘的病位虽然主要在大肠，但与上焦的肺、中焦的脾胃以及下焦的肝肾密切相关。糖尿病性便秘与肺相关，肺的宣发肃降功能失调影响大肠传导之功，通调水道功能失常可见肠道津液枯燥，均可引发便秘。糖尿病性便秘与脾胃相关，脾胃化生气血津液，气虚则肠道运化无力，津血亏虚则肠道干涸无养，亦可见大便干结；同时，脾升胃降，脾胃为气机升降的枢纽，若气机当升不升、当降不降，壅塞于内则糟粕留置肠道，亦可引发便秘。糖尿病性便秘与肝肾相关，肝属木，喜条达恶抑郁，若肝失疏泄反侮肺金，则见大肠失于通利。肾为“水脏”，主五液，司二便，若肾阴亏虚则见肠道不润，肾阳亏虚则见肠道传导无力，均见大便秘结难行。

经过众多医家的探索，现在人们对糖尿病性便秘的中医病因病机有了更加深入的认识，如姚沛雨教授[8]认为本病应该辨别阴阳、虚实、气血，分型治之。衡先培教授[9]认为、，本病除与脏腑功能失调、气血津液亏虚以外，还与气滞痰瘀密切相关。不过至今糖尿病性便秘的发病机理仍在探寻，各医家对其病的中医病因病机认识也未统一，但总体不外乎肺气不足、脾胃虚弱、肝气郁结、肾阴亏虚，甚至达到气阴两虚、痰瘀互结等。

2 糖尿病性便秘的辨证分型

从古至今，众多医家对糖尿病性便秘的分析进行了深入的研究，但由于各个医家对糖尿病性便秘病因病机认识的侧重点不同，辨证分型略有不同。吕晓庆[10]通过对173例糖尿病性便秘患者进行四诊合参及辨证分型，将其分为气虚证、阴虚证、肝郁脾虚证及湿热中阻证。路杰云[11]结合临床诊疗情况，将糖尿病性便秘分为中气不足、阴虚肠燥、脾肾阳虚、肠胃积热、气机阻滞五2种证型。马居里教授[12]认为糖尿病性便秘与肺脾肾三脏功能失调有关，日久则气血两虚，寒凝痰瘀互结，结合自身临床经验，将其分为肺热津伤证、肺脾气虚证、脾肾阳虚证、气血亏虚证、甚则津液枯竭五种证型。杨叔禹教授[13]结合临床实际编写了《糖尿病胃肠病中医诊疗标准》，将糖尿病性便秘分为虚实四种证型：阳虚证、胃肠积热证、阴虚肠燥证及气虚证，使糖尿病性便秘有统一的参考辨证分型。但临床病人多虚实夹杂，临证仍需灵活运用。

3 糖尿病性便秘的辨证论治

糖尿病性便秘的发生与位在上焦的肺，位在中焦的脾、胃，以及位在下焦的肝、肾、大肠脏腑功能失调密切相关。《备急千金要方》言：上焦主乎“少阳心肺之病内而不出”，中焦“主脾胃之病”，下焦“主肝肾之病候也”，在此基础上，后世之人以“膈、脐”为分界线，将心肺两脏及头面部划分为上焦，脾、胃属中焦，肝、肾、大肠、小肠、膀胱属下焦[14-15]。自金元时期，消渴病即明确通过脏腑定位及三焦划分区进行辨病位分型，即上、中、下三消，并沿用至今，为消渴病的治疗提供了较为系统的临床思路。结合糖尿病性便秘的病因、病机、病位，分析诸多医家的学术思想，笔者大致从三个方面论治糖尿病性便秘，即上焦诊治肺，中焦诊治脾胃，下焦诊治肝肾大肠。以此三个方面为基础分别进行如下总结。

3.1 上焦治肺

陈修园在《医学从众录》中记载：“肺不能通调水道，而为消渴”；陈士铎《石室秘录·大便闭结》云：“大便闭结者……肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”肺主宣发肃降、通调水道，且与大肠相表里，热移大肠，肠燥津亏，水道不调津枯无源，宣肃失常腑气不通。

宋宗良教授[16]认为糖尿病患者在疾病前期多属于肺热伤津、传导失润，以至大便干结不行，治疗宜通腑泄热、润肠通便，使用麻子仁丸加槟榔加减，可获良效。李少锋[17]等人运用甘桔二冬汤对60例肺热津伤型糖尿病性便秘患者进行随机对照试验，发现实验组的每日排便时间、每次排便间隔时间以及每周排便次数均优于对照组，治疗组总有效率90.0%。张海生[18]等人结合自身临床经验认为对于阴虚肠燥、肺失宣降、升降失常型糖尿病患者，予清气化痰丸加阿胶、白术、黄芪、莱菔子、桔梗、麦冬、生地，疗效显著。肺与大肠关系相表里，对于辨证为肺热肠燥的糖尿病性便秘，通过清肺热、润肠燥、调肃气等治法灵活配伍，疗效显著。

3.2 中焦治脾胃

《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满……转为消渴”，可见喜食肥甘厚味之人常致脾胃积热、脘腹胀满；脾胃积热，热久则耗气伤津，发为消渴，肠道失于濡润，故见大便干结难行，脘腹胀满。《证治汇补》曰: “脾胃衰，不能交融水火，变化津液而渴”，《医学正传·秘结》又曰：“饮食之火，起于脾胃……以至火盛水亏，传运失常，渐成燥结之证。”可见糖尿病性便秘与脾胃虚衰关系紧密。脾胃虚衰则气血津液化生无力，津亏易发消渴，气机失司则见排便无力、腑气不通。

单世钰[19]等人通过对40例住院患者的研究发现脾失健运是糖尿病患者发生便秘的重要原因。高钰莹[20]等人认为脾虚会导致肠道菌群失调而影响细菌代谢产物5-羟色胺的产生，最终导致便秘，并通过益气健脾之法，纠正胃肠道菌群的紊乱来治疗脾虚型糖尿病性便秘，疗效显著。王清仪[21]临床上对于肺胃热盛、肠腑燥热证型的糖尿病患者治以小承气汤合二冬汤加减，泻腑清热，润肠通便，效果较佳。“大肠者传导之官，变化出焉”，若脾胃气机失调则糟粕传导无力；大肠主津，消渴之人喜食肥甘之物，积热伤津，肠枯便结。临床上肃本清源，从中焦脾胃论治，药到病瘥。

3.3 下焦治肝肾大肠

《临证指南医案·三消》曰：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”，肝喜条达而恶抑郁，长时间忧愁抑郁，易肝气郁结化火，燔灼肠胃津液，则大便干燥坚硬。《素灵微蕴·噎膈解》又言：“……粪溺疏泄，其职在肝……而渣滓盈满，碍其布舒之气……故传送无阻”，表明大肠传送糟粕有赖于肝气的舒畅条达。胡爱民教授[22]认为糖尿病性便秘发生的重要因素与肝的疏泄功能失于调节密切相关，临床上善用疏肝理气的四逆汤结合患者的个体情况，随症加减，变化灵活。陈军教授[23]结合临床经验，治疗糖尿病性便秘时多从肝论治，认为其病多是由于肝火妄行燔灼肠道津液所致，故在临床上采用疏肝泻火、生津通便之法，多能取得佳效。

《外台秘要·消中》曰：“……下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”可见纵欲过度、房事频繁可致肾精亏虚、虚火内生，火热肾燥而致消渴，虚火耗伤津液而发便秘。《医学正传·秘结论》又言：“肾主五液……肾虚则津液竭而大便燥结”。肾为水脏，主司二便，若肾气不虚，则二便变化有序，排泄通畅；肾阴虚火旺，消灼阴津，大肠失养，则大便干结；肾阳虚衰，肠道温煦及推动功能失司，糟粕留置肠腑。刘艺芬[24]等人将60例2型糖尿病性便秘患者随机分为两组，治疗组予中医外用穴位贴敷治疗及内用六味地黄丸加减口服治疗，对照组使用西医促胃肠动力药伊托必利片口服治疗，结果显示疗效前者优于后者。秦刚新[25]等人把64列糖尿病合并便秘的患者作为研究对象随机分为两组，对照组在基础治疗上给予西沙比利促进患者胃肠动力，治疗组在基础治疗上四诊合参加用益肾化瘀中药，结果表明，治疗组便秘改善总有效率93.75%，显著优于对照组便秘改善率81.25%。

《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”《素问·五脏别论》又云：“魄门亦为五脏使”。说明便秘的病位主要在大肠，但与五脏关系密切，五脏功能失调亦可致大肠传导失司发为便秘。现代研究中，国外一些学者[26-27]通过对糖尿病模型大鼠研究发现，丹参及其茎水提物、黄精等可以改善并丰富糖尿病大鼠肠道的菌群多样性，亦可改善糖尿病性便秘。

4 其他疗法

中医药治疗糖尿病性便秘疗效显著，方法众多，除了中药内服以外，穴位贴敷、按摩、针灸、刮痧、耳穴埋豆等方法也常用于治疗此病，亦获良效。一些学者[28-30]通过用普通针刺、电针等刺激糖尿病模型大鼠的相关穴位进行RCT试验，结果显示普通针刺、电针可促进大鼠的胃肠蠕动。还有一些学者对糖尿病性便秘患者进行临床RCT研究，结果显示穴位贴敷、按摩、针灸、刮痧、耳穴埋豆可以使治疗组的临床总有效率显著优于对照组[31-33]，部分研究结果还说明治疗组使用上述疗法后每周排便次数和排便通畅度评分均优于对照组[34]。中医药治疗糖尿病方法众多，疗效显著，安全可靠。临床上在使用中药内服的基础上，配合使用穴位贴敷、按摩、针灸、刮痧、耳穴埋豆等外治法可有效提高临床疗效。

5 结语

中医药在糖尿病性便秘的治疗上疗效突出，优势显著。其发生发展与上焦之肺、中焦脾胃、下焦之肝、肾、大肠等脏腑密切相关。因此笔者从三焦之脏腑分析总结近多位医家治疗的方法及研究成果。然而中医药对糖尿病性便秘的上治疗仍存在以下不足：(1)有关综合疗法的报道偏少，多表现在穴位贴敷、耳穴埋豆、按摩方面，缺乏对综合疗法的辨证研究及效果分析；(2)研究中的试验方法高度雷同，设计不严谨，对照组多采用西医治法，试验组在此基础上加用中医治法，此法难以确定中西结合药物疗法是否比单纯中医疗法更具备优势等且甚少提及盲法；(3)缺乏大样本、多中心的RCT试验；(4)没有统一评价标准，难以比较同类研究结果。日后研究若能继续完善糖尿病性便秘的中医理论体系，采用更加准确的疗效评价方法，注重多种中医药疗法的结合运用，则更能推动中医药在糖尿病性便秘治疗中的应用。