彩色多普勒超声检查技术在乳腺良恶性病变的诊断研究进展

李妍

（天津市第一医院超声科，天津 300230）

乳腺癌是临床常见女性恶性肿瘤，好发于绝经期前后的女性群体，在全球范围内有较高的发病率，是仅次于子宫癌的第二大女性恶性肿瘤[1]。

对乳腺癌患者进行早期诊断可以早发现早治疗，改善其预后，提升生存几率，但是多数乳腺癌患者在早期临床症状并不容易被察觉，加之目前人们并无定期体检的习惯，使得多数乳腺癌并不能很好的被诊断，因此寻找一种简单、方便的诊断方式显得很有必要。超声具有无创性、简便、易行等诸多优点，是乳腺癌诊断的首选方法之一[2]。常规二维超声虽可以确定其位置、病变范围、形态以及有无浸润以及有无淋巴结肿大等，为鉴别乳腺肿块的良恶性提供基本条件，但因乳腺癌种类繁多，且癌性病灶可能出现变性、坏死，对细微钙化显示低，且部分良性乳腺癌也存在一定的钙化，导致易发生误诊及漏诊现象，因此其应用存在一定的局限性[3]。彩色多普勒超声检查技术是以常规二维超声图像为前提，其可以将血管的血流流向和速率以彩色图像的方式进行实时呈现，采用该方式进行诊断，不仅可以探测病变部位血管的血供情况和走向，同时还可以清晰呈现病灶的细微构造，包括血管具体形态、钙化程度、浸润程度等[4]。

本文对乳腺癌病理基础、乳腺癌的彩色多普勒超声检查技术诊断机制、乳腺癌彩色多普勒超声检查技术特征等进行综述。

1 乳腺癌病理基础

乳腺是血液供应较丰富的器官，乳腺癌是由乳腺导管及末梢导管等部位的上皮细胞发生癌变而发病，乳腺细胞从正常形态发展至肿瘤的形成、转移都需新生血管生成作为病理基础。乳腺癌新生血管与良性肿瘤均存在较大的形态以及功能差异，正常情况下，良性肿瘤的血管分布相对规则、平均，且大部分以点状、非连续性细线状存在。恶性肿瘤血管较良性肿瘤血管血供丰富，同时血管宽大、壁薄、缺乏肌层，走向迂曲、无序，常形成紊乱的血管交叉和动静脉交通，血供丰富病灶进一步还可进展为网络状血管结构，但走向不规则、管径粗大，呈匍匐行或直接穿入肿瘤内。形成该特点的原因分析为当血管发生恶性病变时，血管细胞将释放大量的肿瘤血管生长因子，这些血管生长因子融入血液中并作用于血管后，会促使新的毛细血管快速生长，且这些毛细血管生长方式是自病灶边缘向内部无限制的生长，从而破坏了内部正常形态下的毛细血管生存环境，打乱了原有状态下的血管分布，同时为了维持肿瘤细胞的生长，血管数量不断增加。良性肿瘤血流信号会受到血压水平的影响，但由于其血管少，呈点状或者非连续性细线分布，导致血流相对较慢，这将引发血流信号呈现的不及时，因此当血压水平下降时，血流信号反而仍然持续增加，表现为缓慢上升，快速下降[5]。而恶性肿瘤血管明显增多、增大，且呈网状分布，血流速度明显加快，血流信号受到机体血压水平升高的影响而迅速增多，随血压水平的降低而缓慢减少，因此其血管血流速度表现为快速上升，缓慢下降。联合检测血管形态、分布、血流动力学等在乳腺癌的诊断中具有重要价值，也是区分良恶性肿瘤的基础。

2 乳腺癌彩色多普勒显像检查技术的诊断机制

彩色多普勒超声（CDFI）检查技术同时包括三种技术，分别为彩色多普勒血流显像、PW及能量显像技术，三种技术各具优劣势，相辅相成，共同起到对肿瘤良恶性的诊断作用。

2.1 彩色多普勒血流显像

彩色多普勒血流显像亦称二维多普勒，是将扫描所得的血流信息经相位测量、彩色编码处理、自相关处理等，不同特征信号以彩色多普勒的形式整合后与二维超声图像同时呈现的一项技术，其不仅可以将扫描肿块血管的血流流向、速率动态呈现，而且还可以全面的反映出肿块内部血管走向、形态及血供情况。钟汉明[6]联合常规二维超声与彩色多普勒血流显像诊断乳腺癌良恶性肿瘤发现，与单独诊断比较，联合诊断后准确率明显提升，说明彩色多普勒血流显像获得的肿瘤血流信息可以辅助乳腺癌良恶性肿瘤的诊断。有研究[7]显示，乳腺癌患者微血管密度与其彩色多普勒血流显象所显示的血流分级呈现明显的正相关性，证明彩色多普勒血流显象可以用于诊断乳腺癌良恶性。然而，由于彩色多普勒血流显象受血管血流与声束夹角的大小、肿瘤位置深浅、血流流速快慢等多因素影响，易导致某些微细、血流较慢以及迂曲区域的血管血流信息被隐藏而无法显示；同时，生物学行为相异的肿瘤血管亦有相似的血流信号，图像易被重叠显示而导致忽略，易造成假性结果，从而出现误诊、漏诊现象，故需综合其他声像图作判断。

2.2 彩色多普勒能量显像

彩色多普勒能量显像又称功率多普勒，是以彩色多普勒血流显像作为操作模板，提取和显示该模板上的返回多普勒信号的能量即彩色信号亮度，应用红细胞遇到声束就发生后散射产生信号，利用该散射信号进行成像获得全方位的血流信息。它的成像依据为在散射体总量确定的情况下，来自各个方向的能量具有一致性[8-9]。当扫描范围内红细胞平均频移为零时，红细胞能量却保持着，因此，功率多普勒可呈现较大角度甚至90度角的血管血流信息。与彩色多普勒血流显像比较，彩色多普勒能量显像可以显示静态血流的血管灌注区域，如静脉淤血、映血、栓塞及血窦区域，因而可以更加清晰、全面的显示肿块区域内的血流情况。在噪音的处理方式方面，两者也存在差异[10-11]。彩色多普勒血流显象是以平均频移为基础而测定血流的平均速率，噪音和血流不能同时区分，极低的血流信号很容易被随机噪音破坏而导致其在彩图上呈现不了，致使某些低血流信号淹没在与之相类似的噪音中；但彩色多普勒能量显像是依据噪音在能量显示中表达为低能量，血流信号显示为高能量，血流信号可以在噪音背景中清晰的显示出，这可以扩大检测的动态范围，提升检测的信噪比，从而提高仪器的灵敏度，进而可以提升对低速、低流量的血流进行检测。另外，彩色多普勒能量显像血管染色均匀一致，其显示的是能量参数，不管信号怎么重叠，其能量积分是不变的，而不像彩色多普勒血流显像显示的是平均频移频率，超过显示极限时，会发生色彩翻转，从而呈现出红蓝相间的图像，即彩色多普勒能量显像的图像不会发生重叠现象。

总之，与彩色多普勒血流显像比较，功率多普勒显像无角度依赖性，且不会出现混叠现象，可清晰地显示微细甚至是低速血流的血管，噪音显示方式更优，扩大了信号动态范围，从而能清晰显示肿瘤内血流信息，提高良恶性肿块的鉴别诊断能力[12-13]。Park AY等人[14]的研究说明，彩色多普勒能量显象能够提升对血管形态、数量、分布的评估价值，从而提升了鉴别良恶性肿块的诊断价值。彩色多普勒能量显像的缺陷在于其不能显示血流的速度、方向，易产生运动伪差，同时不能对血流做定量分析，使得其并不能直观的反应血管血流情况。

2.3 多普勒频谱超声技术

多普勒频谱超声技术主要优势在于能够定量分析肿瘤内部及周边血管的一些血流动力学参数，其弥补了彩色多普勒能量显象中不能显示血流方向、速度及易产生运动伪差等缺点，其常用的血流参数有收缩期峰值流速、阻力指数等，有时可以测量血流平均速度、舒张末期流速等以辅助诊断[15-17]。既往研究表明[18-19]，乳腺良性肿块血流速度慢，与恶性肿块比较，其收缩期峰值流速及阻力指数明显降低，由此，为多普勒频谱超声技术对乳腺癌良恶性肿块的定量诊断提供了前提。值得注意的是，多普勒频谱超声技术对血管血流信息作定量分析容易受人为、仪器以及患者本身体质等因素的影响，导致结果诊断仍然有可能发生部分重叠，从而使得诊断发生误差，因此临床中应制定一个统一的诊断标准以提升诊断价值。有学者提出以阻力指数超过0.7、收缩期峰值流速超过20cm/s作为诊断乳腺肿块良性或恶性的标准[20-22]。

乳腺良恶性肿瘤血管性质存在较大的差异，良性肿瘤血管数量较少、分布规则、平均，呈点状或者非连续性细线分布，血流速度慢；恶性肿瘤新生滋养血管直径大、数量较多，形态迂曲，走向混乱无序，常聚集于肿块周围或经由肿块内部生长，且血管之间常形成动静脉瘘以网状形式聚集，血流速度明显加快[23-25]。彩色多普勒血流显像能定性分析良恶性肿瘤血管的血流方向、速度、形态、分布以及血供情况，彩色多普勒能量能够显示微细血管、低速血流、迂曲的血管血流状况，弥补了彩色多普勒血流显像的局限[26-27]。同时强化了对血管血流信息的显示，多普勒频谱超声技术则对血管进行了定量分析，联合以上三种技术并以二维超声检查结果为基础，可对乳腺肿块良、恶性生物学行为进行准确的评估[28-29]。

3 乳腺良恶性肿瘤彩色多普勒超声检查技术的特征

乳腺良性肿瘤的彩色多普勒超声检查技术特征显示为：肿块膨胀性扩大，形态规则，边界清晰，有完整的包膜，囊壁薄而光滑，肿块内部回声分布均匀，后方回声增强，肿块周围无组织浸润、无淋巴结肿大发生，肿块内血管分布均匀，壁厚薄较统一，血管间无腹水存在，肿块体、壁以及肿块间隔彩色血流速度慢，阻力高，肿块内及周围无或有规则的细小血流信号[30-31]。

乳腺恶性肿瘤的彩色多普勒超声检查技术特征显示为：肿块呈浸润性生长，形态无固定性，边界呈旱毛刺状、蟹足状或分叶状，包膜不具完整性，周边回声增强，内部回声无规律，有微钙化灶，后方回声减弱，肿块周围存在明显的组织浸润、淋巴结肿大，肿块内血管走向迂曲紊乱、有集中趋势、存在动-静脉瘘等，壁薄且无规则性，血管间有腹水存在，肿块体、壁以及肿块间隔彩色血流速度快，阻力低，肿块内部可测及丰富的彩色血流信号[32-34]。

4 彩色多普勒超声在乳腺良恶性病变的诊断的总结与展望

早期乳腺癌常规治疗后5年内生存率可达90%以上，而晚期患者5年内生存率＜20%。长期反复乳腺炎症亦可出现恶变，因此乳腺癌的早期诊断对及早治疗、延长患者生存期、改善生存质量具有重要意义[35-36]。乳腺是血管比较密集的器官，与良性乳腺肿瘤比较，恶性乳腺肿瘤血管快速生长，导致其血管数量大幅度上升，同时血管形态、分布、血流动力学呈现出不同于良性乳腺肿瘤的特征，通过诊断肿瘤联合检测血管形态、分布、血流动力学等特征可以区分良恶性肿瘤。

常规超声检查多以二维图像的形式对乳腺病变患者肿块形状、边界、性质以及内部回声等进行观察[37-38]。然而，常规超声受到选取感兴趣区病灶范围等人为因素或客观因素高度干扰,成像技术也有不足之处，不可避免的导致诊断结果误诊率很高。相较而言,彩色多普勒超声能够显示乳腺病变血流，图像更清晰，分辨率高，检查操作更为简单，为乳腺良恶性病变定性诊断提供有价值的参考信息。彩色多普勒超声检查技术由彩色多普勒血流显像、彩色多普勒能量显像及多普勒频谱超声技术组成，其中前面两者可以对乳腺肿瘤血管的血流信号进行定性分析，评估血管的形态、数量、分布等信息，而多普勒频谱超声技术则可以对血流信号进行定量分析，三种技术相辅相成，可在二维超声检查结果的基础准确的评估乳腺肿块良、恶性生物学行为[39-40]。

目前，彩色多普勒超声已在临床领域广泛应用，但扔有很多进步成长空间，相信随着弹性成像技术进步、创新，彩色多普勒超声在乳腺良恶性病变的临床诊断上有更广泛的应用前景。