风湿性咳嗽的辨治*

韦任玲 李存霞 梁启军

(1.江西中医药大学临床医学院，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院脾胃科，江西 南昌 330006；3.江西中医药大学附属医院呼吸与危重症医学科，江西 南昌 330006)

呼吸系统的基本功能是通过呼吸运动完成气体交换，此功能良好完成需要整个呼吸道畅通及结构完整、正常。一旦粉尘等异物、细菌等微生物冷空气等致损理化因子进入呼吸道，或体内各种代谢废物刺激呼吸道，呼吸系统就会应激性地形成咳嗽以祛邪外出，咳嗽是呼吸系统祛邪外出的宏观免疫症状；上述的任何因素只要影响了呼吸功能，机体就会不同程度的气体交换受阻或不够量的喘息症状。咳嗽、喘息是呼吸系统的常见症状，很多时候，致病因子所致的损伤轻微，不会对气体交换功能产生明显影响，只会对呼吸系统产生病理性刺激而形成咳嗽，故咳嗽又是呼吸科门诊最常见的主诉。辨治咳嗽既是呼吸科医生的基本功要求，也是反映呼吸科医生技能水平的一面镜子。

笔者前期通过临床实践发现，从引起咳嗽的病源病位出发，首先辨清咳嗽是鼻源性、咽源性、肺源性、胃源性、肝源性、心源性还是代谢性等，有利于从宏观到微观更清晰地辨治咳嗽[1]。但辨证中经常漏掉占比不是很高的风湿性咳嗽，这类咳嗽较顽固，诊断依据隐蔽，清晰阐释其辨治思路有助于提高其临床治疗效果。本文总结风湿性咳嗽的辨治，进一步完善本病的辨治思路，与同道共享。

1 风湿性咳嗽的诊断

1.1 常见症状与体征 咳嗽顽固，久咳不愈，干咳无痰或咳少量白黏痰，呛咳或者非呛咳，因咽痒而咳，恶风，受凉或闻到异味时咳嗽加重，阴雨天咳嗽常加重，苔白或白腻或黄腻，脉细[2]。部分患者伴有关节疼痛症状，或轻或重，有少数是风湿性关节炎或类风湿关节炎等风湿类疾病确诊患者，但绝大多数患者没有风湿类疾病，部分患者无关节疼痛症状，一般无明显异常体征。

1.2 常见理化检查依据 血常规一般正常；结核抗体、结核菌素试验(PPD)、结核T细胞球重点试验(T-SPOT)等肺结核相关检查结果为阴性；典型CT影像学改变为肺部背侧轻度血管炎影(影像科一般报告是正常影像，也有报告轻微炎症)，小部分患者胸部CT见炎性小结节。见图1。

1.3 排除其他疾病 排除肺炎、肺癌、肺结核、肺纤维化等肺部致咳疾病，排除鼻源性、咽源性、胃源性、肝源性、代谢源性咳嗽。

2 风湿性咳嗽的中医辨治

无邪不作咳，风湿性咳嗽是因风湿侵入肺部所致，治疗首先要祛风湿；邪之所凑必有正虚，久咳不止的风湿性咳嗽必有正虚，以气虚为主。因此，治疗基本原则是益气祛风湿，基本处方：白术20 g，党参 20 g，茯苓10 g，甘草5 g，紫菀20 g，款冬花20 g，百部20 g，矮地茶10 g，桔梗10 g，金荞麦10 g，薏苡仁 30 g，海风藤10 g，羌活10 g。白术、党参、甘草益气；紫菀、款冬花、百部、矮地茶、桔梗、金荞麦宣肺止咳；薏苡仁、茯苓、海风藤、羌活解表祛湿。加减：气虚严重，加黄芪、人参；脾虚明显，选加炒麦芽、炒鸡内金、神曲；有气逆倾向或大便秘结者，选加旋覆花、沉香、炒枳壳、炒枳实、赭石、火麻仁；恶寒明显，选加细辛、川芎、红参、生姜、大枣、补骨脂、麻黄、桂枝；贫血或各种血细胞减少者，选加熟地黄、制何首乌、大枣、白芍、女贞子、墨旱莲；伴血瘀者，选加当归、红花、川牛膝、桃仁、三七等；伴肾虚者，选加熟地黄、巴戟天、淫羊藿、沙苑子等；伴肝气不舒者，选加佛手、香附、合欢皮、合欢花、石菖蒲等；舌质红、苔黄腻明显者，选加金荞麦、鱼腥草、黄芩、地龙；舌质淡或淡暗、苔白腻明显者，选加苍术、徐长卿、僵蚕、红参、巴戟天、淫羊藿、仙茅。

3 验案举隅

案1尹某某，女，67岁。主诉：咳嗽1年。就诊时症状：咳嗽，干咳无痰，多因咽痒而咳嗽，白天咳嗽多，遇风、遇冷咳嗽加重；饮食正常，无呃逆、呕酸、胃脘痛，睡眠可，二便正常，舌质淡、苔白，脉细。平素有肩关节、膝关节疼痛史，但症状较轻，未确诊为风湿关节炎或类风湿关节炎。血沉、结核抗体均正常。胸部CT示双肺背侧轻微毛玻璃影像。诊断：风湿性咳嗽。处方：白术20 g，党参20 g，茯苓10 g，甘草5 g，紫菀20 g，款冬花20 g，百部20 g，矮地茶10 g，桔梗10 g，金荞麦10 g，薏苡仁30 g，海风藤10 g，羌活10 g，麻黄6 g，细辛3 g，徐长卿15 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分上下午温服。因为寒象较明显，所以在基础方基础上加麻黄、细辛散风寒；因为有关节痛，加徐长卿增强祛湿止痛之功。二诊时患者诉咳嗽明显减轻，关节疼痛亦减轻。续上方，去麻黄，加黄芪20 g，减少解表耗散之弊、增加益气扶正之力。7剂，煎服法同上。三诊时患者咳嗽又减，续上方，去细辛、徐长卿，减少祛邪治标之药，加巴戟天20 g，桂枝 10 g，白芍20 g，增强温阳、调营卫之力以治本，7剂，煎服法同上。咳嗽吿愈，随访一直未复发。

案2胡某，男，55岁。主诉：咳嗽4个月。就诊时症状：咳嗽，较频繁，夜间白天均有咳嗽，咽痒则咳，偶尔咳出少量黏痰，受凉加重，咽喉部无异物感，无打嗝、呕酸、烧心、胃胀、胃痛，饮食正常，二便正常，舌质红、苔薄白，无关节疼痛病史。血常规、血沉、结核抗体未见异常；胸部CT见双肺背侧轻微毛玻璃影。诊断：风湿性咳嗽。处方：白术20 g，党参20 g，茯苓 10 g，甘草5 g，紫菀20 g，款冬花20 g，百部20 g，矮地茶10 g，桔梗10 g，金荞麦20 g，薏苡仁30 g，海风藤10 g，羌活10 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分上下午温服。二诊时患者咳嗽减轻，视诊舌底脉络迂曲紫暗，续首诊方，加当归20 g，川牛膝10 g以活血化瘀，7剂，煎服法同上。三诊时患者咳嗽止，续上方，去金荞麦，另加黄芪20 g。7剂，煎服法同上。病愈，随访一直未复发。

案3彭某某，男，17岁。主诉：咳嗽1年余。症状与就诊经过：患者咳嗽1年，每天咳嗽10余次，症状不是很重，又因为患者是高中生，无时间前来就诊，所以前3次都由其母亲代就诊，手机拍舌象、代诉病史。前3次根据患者受凉咳嗽加重、有咽痒、年龄轻、学生饮食不规律，辨证为外感风寒兼胃气上逆，予相应治疗，咳嗽一度缓解，但未消除。第4次要求患者面诊，查血常规、血沉、结核抗体、胸部CT、甲状腺功能及甲状腺彩超，彩超显示甲状腺结节，其他检查均正常。考虑咳嗽与甲状腺结节有关，又治疗3个疗程，21 d，患者母亲代诉，咳嗽无明显缓解。再次要求患者面诊，详细询问病史发现患者症状有5个特点：(1)咳嗽无痰，咳嗽起因是左侧胸内痒，部位在左侧第5胸肋关节处；(2)受凉时咳嗽加重；(3)白天咳嗽，夜间不咳；(4)身高180 cm左右，很消瘦，咽喉部有轻微异物感；(5)偏食，舌体瘦小，舌质红、苔薄白，脉细。前3点表明患者是外感寒湿；第4点表明患者可能有轻微胃食管反流，因为患者是高中生，需要长期坐位学习，但身材偏高，难免有“委屈”之弊，使肝胆经气不得畅达而逆行犯胃；第5点表明患者有较明显的正虚。因此，辨证为脾胃亏虚，寒湿侵肺见肝胃气逆。处方：白术30 g，党参20 g，黄芪20 g，茯苓 10 g，甘草5 g，炒薏苡仁30 g，荆芥10 g，防风10 g，徐长卿15 g，海风藤10 g，羌活10 g,僵蚕15 g， 百部 20 g，矮地茶20 g，桔梗10 g，金荞麦20 g，郁金8 g，赭石10 g。7剂，每日1剂，水煎400 mL，分上午、下午温服。白术、党参、黄芪、茯苓、甘草、炒薏苡仁益气健脾；荆芥、防风、徐长卿、海风藤、羌活、僵蚕祛风湿； 百部、矮地茶、桔梗、金荞麦宣肺止咳；郁金、赭石疏肝降逆。7剂后患者诉咳嗽减轻大半，守上方加当归 20 g，服后咳嗽又减，再续二诊方，加熟地黄、白芍各10 g，7剂，煎服法同上，服后咳嗽痊愈。

4 讨论

咳嗽是最常见的肺系疾病症状，是呼吸科最常见的就诊主诉，呼吸科医生必须熟练掌握咳嗽的辨治基本功。在现代的诊疗环境下，清楚地辨清咳嗽的病因及病位是可能和必须的。“可能”是因为中西医诊断技术可以支撑咳嗽的病位或病种诊断；“必须”一是因为需要给患者一个明确的疾病诊断以降低沟通难度和医疗风险，二是明确的疾病部位或病种诊断是进一步诊治的基础，也可以保证辨证不会失之于空谈。首先要辨清咳嗽的病位，这是保证咳嗽辨治宏观方向正确的第一步[1]，在此基础之上辨清致咳的具体疾病。然后再辨证咳嗽的病因病机，以寒热为辨证之纲，辨别咳嗽的寒热之性，同时辨证咳嗽的其他病性。最后在辨病、辨证相结合的基础之上予以适当的组方治疗。

邓秀娟等[3]认为慢性咳嗽的病因重在“风”“湿”“瘀”。“风、湿”一般是初始病因，各种咳嗽中都有可能兼夹，以风湿之邪侵入为主引起的咳嗽就是风湿性咳嗽。临床上只要能客观辨识咳嗽病因中的风、湿占比，并予以恰当施治，可显著提高咳嗽治疗的临床疗效。上文辨治思路是一种可参考的方法，笔者前期以此方法治疗风湿咳嗽均获满意疗效。当然，临证时也可以选用经典方加减治疗，如麻黄杏仁薏苡甘草汤[4]。这个风湿是中医概念，确诊风湿性咳嗽之前一定要与支气管黏膜结核、支气管肺癌相鉴别[5]。支气管黏膜结核、支气管肺癌若辨证有风湿因素，也可以参考上述方法治疗。