白虎加桂枝汤联合外用双柏散治疗湿热痹阻型痛风急性发作临床观察*

刘金明 邓六香

(赣南医学院第一附属医院中医科，江西 赣州 341000)

痛风急性发作主要是由于体内尿酸排泄量降低，嘌呤出现代谢紊乱，血尿酸不断升高，尿酸盐在关节及其周围组织等部位出现沉积，导致关节炎发作，出现关节剧痛、红肿等症状，并造成严重的功能性障碍。本病好发于40岁以上的男性，发病部位多为第一跖趾关节。痛风急性发作西药治疗常采用秋水仙碱片、糖皮质激素、非甾体抗炎药等药物，但这些药物服用后胃肠道不良反应较多，患者容易因不良反应停药，且孕妇、肾功能不全等患者使用受限。而中药汤剂不良反应少，效果显著，中药外用直接作用于病变部位。例如王晨[1]临床观察发现，四妙汤联合中药外敷可有效改善机体嘌呤代谢紊乱的情况,消除关节肿痛症状,促进患者关节功能的恢复。

痛风急性发作属于中医“痹证”“历节风”“白虎病”等范畴。丁宇康等[2]分析发现，痛风急性期多表现为湿热浊瘀结或者湿浊蕴结，其证候包括湿热痹阻、痰瘀互结、寒湿闭阻、虚实夹杂证。其中湿热痹阻证在临床最为常见，可选用白虎加桂枝汤。双柏散是广东老中医黄耀燊的中药传统验方，主要用于跌打损伤早期以及疼痛疮疡初起红肿热痛等，双柏散有良好的清热解毒、活血止痛的作用。本研究观察了白虎加桂枝汤联合双柏散外用治疗湿热痹阻型痛风急性发作的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将赣南医学院第一附属医院门诊及住院部2019年12月—2020年12月收治的符合痛风急性发作诊断标准且中医辨证为湿热痹阻型的60例患者随机分成2组,每组30例。中药组男29例，女1例；年龄22～68岁，平均年龄(50.2±12.5)岁；病程1～7 d，平均病程(4.1±2.6)d。西药组男29例，女1例；年龄22～67岁，平均年龄(50.3±14.1)岁；病程1～7 d，平均病程(4.2±2.5)d。2组患者年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准 西医诊断标准符合《现代风湿性疾病诊疗手册》[3]中关于痛风急性发作的临床诊断标准。中医证候诊断标准参照1994 年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中有关“痛风”辨证分型的论述。符合湿热痹阻型的诊断标准：局部关节猝然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。

1.3 入选标准 纳入标准：符合诊断标准且自愿参加本试验的患者。排除标准：(1)虽然患有痛风但无急性发作情况者；(2)合并消化道出血、严重肝肾功能不全的患者；(3)中医辨证不属于湿热痹阻型的患者；(4)孕妇、哺乳期妇女及精神病患者；(5)对本研究中的药物过敏者；(6)不同意临床治疗方案者。

1.4 治疗方法 治疗前查血尿酸及C反应蛋白，行关节疼痛及关节肿胀、局部组织颜色温度、关节活动度评分。中药组采用中药口服加双柏散外敷。口服汤剂为白虎加桂枝汤加味，药方：生石膏30 g(先煎)、知母10 g，生薏苡仁30 g，桂枝10 g，甘草6 g，忍冬藤30 g，蒲公英15 g，土茯苓30 g，白芷10 g，金钱草30 g，萆薢15 g，陈皮10 g，每日1剂，水煎2次，取汁400 mL，分早晚2 次服用。将大黄、侧柏叶、黄柏、泽兰、薄荷按2∶2∶1∶1∶1的比例混匀打粉备用，用时将适量双柏散倒入碗内，加入适量开水调成糊状，根据关节肿痛部位及范围估算双柏散的用量，再将调好的双柏散均匀平摊于备好的敷料上，厚度0.5～1 cm，敷于患处并用医用胶布固定，每次贴约6 h，每日2次，7 d为1个疗程。嘱患者有任何不适即告知医护人员，医护人员密切观察治疗效果并做相应记录。西药组予秋水仙碱片(昆明制药集团股份有限公司，国药准字H53021389)1 mg，日1次口服，口服1周。2组在治疗期间均禁止食用海鲜、动物内脏、啤酒等食物，且避风寒。治疗1周后复查血尿酸及C反应蛋白，再次行关节疼痛及关节肿胀、局部组织颜色温度、关节活动度评分。

1.5 观察指标 比较2组治疗前后的血尿酸及血清C反应蛋白水平、第一跖趾关节疼痛评分、不良反应发生情况。关节疼痛评分采用世界卫生组织(WHO)的数字分级法(NRS)[5]，0～10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛，10分为剧痛。如出现不良反应，予奥美拉唑肠溶胶囊或者蒙脱石散对症处理。

2 结果

2.1 血尿酸及C反应蛋白 治疗前，2组血尿酸、C反应蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明中药和西药都可以降低患者的血尿酸及C反应蛋白，且治疗后中药组的血尿酸及C反应蛋白水平低于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组湿热痹阻型痛风记性发作患者血尿酸、C反应蛋白水平比较 (mg/L)

2.2 第一跖趾关节疼痛评分 治疗前，2组患者关节疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，2组评分低于治疗前，且中药组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组湿热痹阻型痛风急性发作患者第一跖趾关节疼痛评分比较

2.3 不良反应 中药组发生不良反应2例，不良反应发生率6.7%(2/30)，西药组发生不良反应8例，不良反应发生率26.7%(8/30)，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明中药治疗更安全。见表3。

表3 2组湿热痹阻型痛风急性发作患者不良反应发生情况比较

3 讨论

随着人民生活水平的提高，饮食结构的变化，痛风性关节炎的发病率逐年增加且呈年轻化态势，痛风急性发作时疼痛难忍、功能障碍，影响患者的工作和生活，进行合理有效的治疗十分重要。

湿热痹阻型痛风急性发作的病因病机多为过食膏粱厚味、醇酒肥甘，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，日久化热，湿热壅阻经络，闭塞不通，不通则痛。热为阳邪，其性急迫，侵入人体经络关节之后，与人体气血相搏，由于筋脉拘急，经络瘀阻而发生剧烈疼痛，表现为痛处红肿灼热、发热、口渴、心烦、脉滑数、舌红苔黄，皆为火热的特征，也反映了火热熏灼最易伤津的特点。

白虎加桂枝汤出自《金匮要略》，具有清热通络、宣痹胜湿、活血止痛的功效，是治疗湿热痹证的经方。方中重用生石膏清热解肌兼清阳明腑热，知母助石膏清热泻火，兼有滋阴润燥防伤阴太过之用，桂枝止痛解肌、发表通络，与石膏相伍增强止痛之功又无留寒之弊，易粳米为生薏苡仁可祛湿除痹止痛，忍冬藤、蒲公英清热解毒，土茯苓、金钱草、萆薢清热利湿，白芷祛风湿止痛，陈皮燥湿和胃，甘草调和诸药、止痛，全方起到清热利湿、除痹通络止痛的疗效。黎思财等[6]针对湿热瘀互结型痛风性关节炎的患者，采用四妙散加虫类药治疗，发现可减轻患者疼痛，抑制局部炎症反应，促进尿酸排泄，也说明清热利湿方法对湿热痹证有效。

双柏散中大黄、黄柏具有泻下攻积、泻火解毒等功效；泽兰与侧柏叶活血化瘀、凉血消肿，佐助大黄起协同作用；薄荷清热解毒。黄柏、侧柏叶中的小檗碱是抗菌消炎的极好成分，可促进雌二醇和降钙素合成[7]；薄菏有良好的局部止痛之功，其主要成分薄菏醇可刺激神经末梢之冷觉感受器[8]；全方具有良好的抗炎、镇痛、祛瘀的作用[9]。粉碎成细粉可使中药各成分充分溶出，局部外敷可使药效直达病所。

本研究采用白虎加桂枝汤加味口服联合双柏散外用治疗湿热痹阻型痛风急性发作患者，既调节整体又治疗局部。研究结果表明，本方案既可降低血尿酸，从而减少尿酸盐的沉积，又能有效改善患者关节疼痛、红肿等局部症状，且不良反应少，值得临床推广应用。