腰椎间盘突出症急性发作的中药治疗现状＊

吴紫烨 赵明宇 张向东 寇赵淅

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）急性发作是指突然间出现神经明显的摩擦和受压，引起神经突然间的水肿，患者出现明显的腰部疼痛和臀部、腿部持续性的放射性疼痛。其发病机理是在腰椎间盘本身发生退行性变的基础上，因急性或慢性损伤，造成腰椎间盘纤维环破裂、髓核从破裂口突出，刺激或压迫神经根，而出现以腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的神经根受压迫症状。人体下腰部负重及活动度大，是本病好发部位，其中以L4～5发病率最高，L5～S1次之，二者占 90% 以上[1]。随着社会生活方式的变迁及我国人口进入老龄化的速度加快，LDH的发病率呈现逐年上升的趋势，且有趋于年轻化的现象，给患者的生产、生活带来诸多不便。在临床实际中，患者往往更倾向于优先选择保守治疗的方式，与此同时，只有10%～15%的患者需要进行手术治疗，而80%～85%的患者可通过保守治疗缓解症状[2]。LDH急性发作时，患者应避免腰部剧烈活动以避免病情加重，亦不宜盲目地进行推拿按摩等治疗，而应卧床休息及采用口服药物等保守治疗手段来先进行症状的缓解，后续再配合其他治疗。

在祖国医学中无“椎间盘突出症”这一病名，根据本病的临床症状特点可将其归于“腰痛”“腰腿痛”“骨痹”“痹症”等范畴。《素问·宣明五气篇》提出了五脏各随其不同功能而各有所主。“肝在体合筋，宗筋为肝所主”说明筋病的治疗可从治肝入手，“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，认为腰痛的病位在肾。总之，“肝主筋”“肾主骨”的理论广泛地运用于骨伤科的辨证治疗，而辨证论治正是中医的特色优势和精髓之所在。根据本病的临床症状特点，其急性发作时的疾病特征表现在中医辨证里可归纳为气滞血瘀型，治宜行气活血，利水消肿止痛[3-4]。临床上的治疗思路应以“泻”为主线，根据具体情况运用祛瘀、降浊、祛痰湿等方法。依据中药的用法，中药运用于LDH急性发作的治疗主要可分为外用、内服、注射三种形式。

1 中药外用治疗

目前外用中药以其避免肝脏首关效应、无胃肠道刺激、提高药物生物利用度、简便易行、不良反应少等优势在临床上得到了广泛应用[5]。中药外用治疗根据用法和形式大致可分为热熨法、敷贴法、熏蒸法等。

1.1 中药热熨治疗

热熨法是一种热疗方法。热疗法可通过改善机体局部血液循环、缓解肌肉痉挛来改善腰痛的症状。French等[6]于2006年发表的Cochrane系统评价认为，热敷疗法可在短期内减少急性和亚急性腰痛混合人群的疼痛，但这种获益较小且不持续（1a级证据）。既往研究显示，中药热敷可帮助消除炎症、减轻患者疼痛[7-9]。而钱博等[10]使用结合拔罐和中药的双重优势的药罐疗法，治疗LDH气滞血瘀证患者102例，发现药罐疗法能有效缓解患者的神经压迫，从而减轻患者疼痛。刘鹏群[11]对16例气滞血瘀型的LDH患者进行正骨手法复位治疗后配合中药热熨，对比另外16例手法复位后没有后续配合中药热熨的对照组，研究发现中药热熨在缓解疼痛、恢复脊柱的内外平衡及改善腰椎功能等方面有积极的治疗作用。

1.2 中药敷贴治疗

中药敷贴是将药物制剂直接敷贴在损伤局部，使药力发挥作用的一种疗法。作为经皮给药制剂其具有许多优点，药物不经口服而通过透皮吸收进入微循环，可以避免肝脏的“首过效应”，减少给药次数，降低药物毒性和副作用，提高用药的安全性[12]。同时，中药外贴时药力作用持久，可以弥补内服药力不足的缺点。中药敷贴是患者接受程度较大的一种常用疗法，很大一部分患者日常会自行购买各类膏药贴自行使用，但市场上的各类膏药贴品质参差不齐，笔者建议患者进行正规专业的医疗咨询以免耽误病情。李鞠等[13]采用自拟舒筋活血方熬制黑膏药贴敷治疗LDH气滞血瘀型100例，发现其临床疗效显著优于采用奇正消痛贴治疗的对照组。郑兆俭等[14]采用中药穴位贴敷治疗LDH患者45例，其疗效、疼痛积分与JOA评分改善情况均优于采用推拿配合西药治疗的对照组。

1.3 中药熏蒸治疗

中药熏蒸是在中医基础理论的指导下，配伍中药制成熏蒸方剂，通过药物和热力的双重作用，使药物中有效成分经皮肤渗入而直接作用于病变组织，起到改善血管通透性，促进局部血液循环、加速新陈代谢的作用，从而发挥开通腠理、舒筋活络、消肿止痛、活血通痹之效[15]。杨威等[16]通过数据挖掘分析收集了45张治疗LDH的中药熏洗方，将其中涉及的116味中药按照功效分为18类，发现其中使用最多的是祛风湿药，其次为活血化瘀类。吴光辉等[17]发现加用外用熏洗方比起对照组采用常规的卧床休息、腰椎制动合用甘露醇注射液，氯诺昔康片等，有更显著的疗效。同时，随着现代技术的发展，除了使用中药熏蒸外还可以联合其他新的治疗手段，以取得更好的疗效。赵玉石[18]用射频臭氧重叠疗法配合中药熏蒸治疗LDH的研究中发现，两种治疗手段联合的观察组疗效明显优于比单独用一种的另两组对照组。张月兰等[19]中药熏蒸联合超短波治疗，亦发现疗效均优于分别单用一种的对照组。

2 中药内服治疗

气滞血瘀型LDH治宜行气活血，利水消肿止痛。中医中药的辨证论治个体化差异大、混杂因素多，但是疾病的治疗往往有共性，一些常用的药物和组方具有普适性。

2.1 治疗LDH常用药物

陈忻等[20]将临床上治疗LDH的中药归纳为6类：（1）活血类药物，川芎、延胡索、当归、三七、鸡血藤、桃仁、红花等；（2）通络类药物，地龙、雷公藤等；（3）祛风湿类药物，独活、桑寄生、狗脊等；（4）滋补肝肾类药物，牛膝、杜仲、续断等；（5）利水渗湿类药物，茯苓、薏苡仁、防己等；（6）补气利水类药物，白术、黄芪等。和化学合成品不同的是，很多中药并不局限于某一种功效，如桑寄生既可以祛风湿，又可以补肝肾、强筋骨，此外还有安胎元的功效。现代药理学证明，中药成分复杂，一味中药本身就是一个小复方，同时存在多个有效成分部位，含有复杂的多种有效成分，从而形成中药作用的多效性[21]。现代药理学研究结果显示，当归、川芎等活血、补血类中药可有效扩张毛细血管，改善微循环，缓解神经根水肿，并减轻炎症反应；防风、独活等祛风湿类药物可发挥消炎、镇痛的积极作用，并具有抗组胺效果，有助于抑制炎症渗出；桑寄生、杜仲等补益肝肾类中药可双向调节人体免疫功能，缓解过度兴奋的免疫性炎症反应[22-24]。这和LDH急性发作的机制吻合，可谓是对症治疗。

2.2 治疗LDH常用组方

目前，临床治疗LDH急性发作常用的组方可以大致分为古方及自拟方两类。临床常用的古方主要有《医林改错》中的血府逐瘀汤和身痛逐瘀汤、《医宗金鉴》中的桃红四物汤等。自拟方多由古方化裁而来，或是依据医者个人临床经验及用药习惯配伍而成。

西乐葆和甲钴胺是国际公认的治疗坐骨神经痛、脊神经根压迫症、腰椎颈椎根性痛的一线用药，美国内科医师学会与美国疼痛学会已将其列入治疗下腰疼临床指南用药[25]。许金海等[26]以该药作为阳性对照，采用实用性随机对照试验，结果显示运用“益气化瘀补肾法”中药治疗的临床疗效与西乐葆合甲钴胺相当，能有效减轻LDH患者的疼痛程度，短期随访疗效确定。沈琪幸等[27]运用施杞教授“益气化瘀补肾法”系列方药（圣愈汤联合中医经典方加减）辨证治疗的研究表明，结合中药口服治疗LDH具有早期疗效优势。孙凯等[28]通过Meta分析发现身痛逐瘀汤加减对于LDH具有明显的临床疗效，且不良事件发生较少，有更高的安全性。

3 中药注射治疗

LDH通过硬膜外腔注射药物的治疗方法已有较多的报道，但给药方式、药物种类及辅助治疗则各有特点。郑亚利等[29]应用丹参注射液镇痛泵，采用连续硬膜外腔高点注射连续给药治疗67例，经过3～6个月的随访观察，优良58例，可4例，差5例，总有效率92.5%，结果显示硬膜外腔注药可使髓核缩小从而解除神经根压迫，对解除神经根水肿疗效明显。柳霞等[30]为观察脉络宁复合液治疗LDH急性发作的临床疗效，将460例患者随机分为观察组（骶管注射脉络宁复合液）230例和对照组（常规治疗，包括卧硬板床、腰部肌肉按摩、腰椎牵引、腰部超短波及中频电疗、静脉滴注甘露醇）230例，结果表明脉络宁复合液骶管注射能明显地改善患者的症状，且疗效优于对照组。

中医中药的运用在急症治疗领域有不俗的疗效及独特的优势，如本研究探讨的腰椎间盘突出症，大多数患者倾向于优先选择保守治疗，而LDH的治疗正是中医治疗的优势领域之一。目前国内同行在LDH急性期治疗研究上积极探索，LDH急性期经过中医中药治疗，绝大多数患者症状可得到很大的改善。骨关节病的中药治疗需要适当配合运用补益的方法，但LDH急性发作的中药治疗则不同，而应遵照“急则治其标”的治则，运用祛瘀、降浊、祛痰湿等方法，快速缓解患者的病痛。中药治疗方面在临床根据需要，可以选用外用、内服、注射等不同的治疗方式，本研究通过探讨LDH急性期的中医中药治疗的研究与临床运用的现状，虽目前还存在一定的不足之处，如长期疗效评价较少，现有的疗效评价偏向短中期、多数研究局限于观察临床病例，在建议科学、权威的定向定量指标方面稍显不足等。今后，建议在上述方面加强研究。