食管空肠改良π形吻合术对全胃切除术患者的影响＊

严培虎

胃癌是严重威胁人类健康的消化系统恶性肿瘤，其在我国恶性肿瘤中的发病率占首位，由于胃癌本身具有隐匿性，加上我国医疗条件不充分，患者确诊时已到中晚期，成为进展期胃癌，此时需行根治性全胃切除术[1]。随着腹腔镜技术的不断发展，胃癌手术逐渐从开腹手术、腹腔镜辅助转变为完全腹腔镜手术[2]。如何减轻患者的手术痛苦，提高患者术后生存率，成为目前临床研究的重点内容。腹腔镜全胃切除术的操作可细分为全胃切除、淋巴结清扫和消化道重建，其中消化道重建是全胃切除术的技术要点，食管空肠吻合是全胃切除术消化道重建的难点[3]。目前临床上对于全胃切除术消化道重建方式尚未达到共识。本研究通过对全胃切除术患者采用食管空肠改良π形吻合术，分析该手术方式的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取武威市凉州医院2020年6月-2021年6月收治的60例行腹腔镜全胃切除术患者。诊断标准：参照文献[4]《胃癌规范化诊疗指南（试行）》中关于胃癌的诊断标准。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）均进行腹腔镜全胃切除术；（3）肿瘤无远处转移；（4）无手术禁忌证。排除标准：（1）术前应用过免疫抑制剂、进行过放化疗；（2）病变位于食管胃结合部；（3）术中合并其他器官切除；（4）既往接受过新辅助治疗；（5）临床病理资料缺失；（6）有腹腔镜手术受限情况等。按随机数字表法将其分为对照组和观察组，各30例。对照组男18例，女12例；年龄45～75岁，平均（58.22±7.12）岁；病变部位：胃底10例，中上部胃体及全胃20例。观察组男16例，女14例；年龄48～77岁，平均（59.08±7.35）岁；病变部位：胃底13例，中上部胃体及全胃17例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属同意且自愿参与。

1.2 方法

对照组给予食管空肠端侧吻合术，患者取平卧分腿位，脐下建立观察孔，左右腋前线和左右锁骨中线设4个操作孔，腹腔镜下完成全胃游离、十二指肠离断、淋巴结清扫后进行消化道重建。游离胃幽门部至幽门下3 cm，切断十二指肠，于上腹部做切口入腹，置入保护套，分离空肠系膜，横断空肠，近侧空肠断端与远侧断端处使用圆形吻合器吻合，于肿瘤近端3 cm处食管壁行荷包缝合，在远侧食管前壁放置抵钉座后移除标本，术后留置胃管，常规禁食，维持水电解质和酸碱平衡。

观察组给予食管空肠改良π形吻合术，胃游离、淋巴结清扫同对照组，残端使用3-0可吸收缝线包埋，分离空肠系膜，裸化肠管，离断空肠，若系膜长度不足，则适当裁剪空肠系膜，距贲门上方食管右侧壁打开小孔备用。腹腔镜下将近侧空肠断端与远侧断端处完成侧吻合，使用可吸收线缝合关闭，牵拉食管，完成食管空肠侧侧吻合，随后离断食管和空肠，吻合口形状呈“π”形，并将食管空肠吻合口固定于膈肌脚，在食管空肠吻合处加固2针，完成食管空肠侧吻合，之后在距离食管空肠吻合口采用60 mm线形吻合器进行近远端空肠侧侧吻合，最后将标本袋取出。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：比较两组围手术期指标，包括手术时间、吻合时间、术中出血量、进食时间、排气时间、排便时间、住院时间。（2）并发症：比较两组术后并发症发生情况，包括十二指肠残端瘘、吻合口瘘、术后吻合口出血、肠梗阻、肺部感染、切口并发症。（3）生活质量：参照生活质量核心量表评估两组术前及术后生活质量，量表包括躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能、社会功能5个条目，每个条目分数为100分，分数越高表明患者生活质量越好[5]。（4）胃肠道症状：比较两组术前及术后胃肠道症状，参照胃肠道症状评分量表（GSRS），包括腹痛、腹泻、消化不良等症状，总分为40分，分数越高临床症状越严重。（5）满意度：术后采用自制的满意度量表评估两组患者满意度，量表总分为100分，90分以上为非常满意，60～90分为基本满意，60分以下为不满意，总满意度=非常满意率+基本满意率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，围手术期指标、生活质量等计量资料以（±s）表示，采用t检验，并发症、满意度等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组手术时间、吻合时间、住院时间均短于对照组，进食时间、通气时间、排便时间均早于对照组（P＜0.05），术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min）吻合时间（min）术中出血量（ml） 进食时间（h） 排气时间（h） 排便时间（h） 住院时间（d）对照组（n=30） 325.45±12.24 34.72±4.77 132.86±4.65 36.20±6.81 34.40±3.64 58.50±15.78 11.54±0.76观察组（n=30） 310.25±12.30 30.68±4.63 77.58±4.54 30.25±4.13 24.60±6.25 48.64±9.63 9.12±0.61 t值 4.798 3.329 46.590 4.129 6.874 2.921 13.601 P值 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.005 0.000

2.2 两组并发症比较

观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），给予处理后均痊愈出院，见表2。

表2 两组并发症比较[例（%）]

2.3 两组生活质量比较

与术前相比，术后两组躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能、社会功能评分均升高，观察组躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能、社会功能评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

表3 两组生活质量比较[分，（±s）]

组别 躯体功能 认知功能 情绪功能术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组（n=30） 60.86±3.47 77.20±5.26* 64.75±3.82 80.13±5.17* 60.16±3.80 83.28±5.97*观察组（n=30） 60.65±3.53 81.08±5.64* 64.56±3.53 84.08±5.79* 60.37±3.53 87.92±5.58*t值 0.232 2.756 0.200 2.787 0.222 3.110 P值 0.817 0.008 0.842 0.007 0.825 0.003

表3（续）

2.4 两组胃肠道症状比较

两组术后GSRS评分均较术前降低（P＜0.05），组间术前、术后GSRS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组GSRS评分比较[分，（±s）]

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 术前 术后对照组（n=30） 34.58±4.40 32.28±4.25*观察组（n=30） 34.55±4.37 31.05±4.60*t值 0.026 1.076 P值 0.979 0.287

2.5 两组满意度比较

观察组总满意度高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组满意度比较[例（%）]

3 讨论

随着近年来腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜器械不断的更新换代，腹腔镜手术治疗胃癌在其微创和术后恢复等近期疗效已得到学术界的肯定。腹腔镜手术对组织解剖较常规手术精细，其可减少肿瘤细胞从淋巴管和血管的脱落。对于胃癌患者来说，手术后饮食顺畅，提高手术后生活质量是很重要的，其中消化道重建是保证手术后生活质量的重要组成部分[6]。该手术的难点在于需要在狭小的空间内完成食管空肠吻合，容易出现出血、吻合口瘘等并发症，此时需要延长手术切口。有研究显示腹腔镜全胃切除食管空肠吻合的优势较明显，近年来多种重建方式出现消失，哪种重建方式能够为患者争取最大获益，改善预后，临床仍未达成共识[7]。

腹腔镜辅助全胃切除术行食管空肠吻合，容易受切口长度的限制和肿瘤部位的影响，需延长切口，不符合微创手术理念，而全腹腔镜全胃切除术可放大手术视野，减少手术创伤，提高手术安全性，更符合微创手术理念。食管空肠改良π形吻合术在吻合后可同时完成离断食管、离断空肠、关闭共同开口，避免了其他吻合技术中共同开口关闭的难点，节省了手术时间，进而降低患者的手术费用[8]。早期下床活动有利于恢复肠蠕动，利于肛门早期排气，从而可以更早的进食，保护胃肠功能。本研究结果显示，观察组手术时间、吻合时间、住院时间均短于对照组，进食时间、通气时间、排便时间均早于对照组（P＜0.05），术中出血量少于对照组（P＜0.05），观察组并发症发生率低于对照组，总满意度高于对照组（P＜0.05）。术后，观察组躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能、社会功能评分均高于对照组（P＜0.05）。两组术前、术后GSRS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），表明食管空肠改良π形吻合术可有效改善全胃切除术患者围手术期指标，降低并发症发生率，提高生活质量水平和满意度，与袁凯涛等[9]研究结果相符。小肠动脉一般为12～16条，位于小肠系膜内，相邻的分支相互吻合成一级动脉弓，最多达五级吻合弓，各条直动脉之间的吻合不够充分，一旦损伤了直动脉，则它所营养的那段肠管，可发生缺血性坏死，因此，当需要进行肠切除时，应尽量保留完整的动脉弓和直动脉，以保证肠管断端的血液供应[10]。食管空肠改良π形吻合术的优势在于，吻合时间短、术中出血少，能早期开始进食流质，利于患者术后恢复；吻合口血供丰富；获得的吻合口径较大[11]。从安全角度来说，π形吻合更适用于肿瘤上缘位于齿状线以下的患者，其能够帮操作者判断肿瘤累及或浸润，确保切缘无肿瘤细胞残留[12-13]。

综上所述，食管空肠改良π形吻合术可有效改善全胃切除术患者围手术期指标，加快术后康复进程，降低并发症发生率，提高生活质量水平和满意度。但本研究未进行大样本研究；且本研究所选择样本均来自本院的单一科室，未进行多中心点的试验研究；本研究所纳入的研究时间间隔较短，未进行多时间段的试验研究，故需要后续学者进行多中心、大样本及较长的时间跨度或者多时间段的进一步深入研究。